温针疗法对颞下颌关节紊乱综合征患者fricton指数的影响

汪洋 韩澍鹏 张丽仙

摘要：目的 探討温针疗法对颞下颌关节紊乱综合征患者颞下关节功能指数的影响。方法 选取符合纳入标准的60例作为研究对象，根据随机数字表分为治疗组和对照组。对照组给予双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林）外用，治疗组用温针灸治疗，观察治疗前后颞下颌关节功能指数（Fricton指数），连续治疗2个疗程。结果 2组治疗前下颌运动分（MN）、关节杂音分（JN）、关节压诊分（JP）、功能障碍指数（DI）、肌肉压诊分（MP）、肌肉压痛指数（PI）、颞下颌关节指数（CMI）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组MN、JN、JP、DI、MP、PI、CMI评分均低于治疗前，且治疗组所有评分前后差异有统计意义（P<0.05），对照组JN评分治疗前后差异无统计意义（P>0.05）;2组治疗后差值比较，JP评分差异无统计学意义（P>0.05），其余项治疗组优于对照组（P<0.05）;治疗组总有效率92.86%，高于对照组82.76%，两者疗效差异有统计学意义（P<0.05）。结论 温针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征，能显著改善患者的功能障碍和疼痛症状，提高疗效，且优于西药组。

关键词：颞下颌关节功能紊乱综合征;温针灸;frition指数;扶他林

中图分类号：R684 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2021）03-0050-04

【Abstract】Objective： To explore the effect of warm acupuncture therapy on the functional index of the infra temporomandibular joint in patients with temporomandibular joint disorder syndrome. Methods： 60 patients that met the inclusion criteria were selected as the research objects and randomly divided into a treatment group and a control group. The control group was given diclofenac diethylamine latex （voltaren） for external use and the treatment group was treated with warm acupuncture. The temporomandibular joint function index （Fricton index） was observed before and after treatment， and the treatment continued for 2 courses. Results： Before treatment， the mandibular movement score （MN）， joint noise score （JN）， joint pressure score （JP）， dysfunction index （DI）， muscle pressure score （MP）， muscle pain index （PI） and temporomandibular joint index（CMI）had no statistically significant difference （P>0.05）. After treatment， the scores of MN， JN， JP， DI， MP， PI， and CMI in the two groups were lower than those before treatment. The differences of all the scores in the treatment group before and after treatment were statistically significant （P<0.05）， and the differences of the JN scores in the control group before and after treatment were not statistically significant （P>0.05）. In comparison of the difference between the two groups after treatment， the difference of the JP score was not statistically significant （P>0.05）， and the rest of the treatment group was better than that of the control group （P<0.05）. The total effective rate of the treatment group was 92.86%， higher than 82.76% of the control group. The difference in the curative effect between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Warm acupuncture can treat temporomandibular joint disorder syndrome and significantly improve the dysfunction and pain symptoms of the patients， and has a better effect than the western medicine.

【Key words】Temporomandibular joint dysfunction syndrome;Warm acupuncture;Frition index;Voltaren

颞下颌关节紊乱综合征（Temporo-mandibular Joint Dysfunction Syndrome，TMD）被WHO列为影响人类健康的第4位口腔流行病[1]，临床表现以颞下颌关节区疼痛、关节杂音、下颌运动障碍三大症状为主。该病好发于青中年，患病率随年龄增长而升高，女性高于男性，其中慢性疼痛是患者就诊的主要原因。本研究采用温针疗法，以颞下颌关节功能指数全面评价该方法对TMD患者的临床疗效，取得满意疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例为2018年3月1日—2019年12月31日期间口腔科和中医科确诊的颞下颌关节紊乱综合征患者60例。通过SPSS19.0软件产生随机数字，严格按照随机分配卡号将患者分为观察组和对照组，每组30例，观察组脱落2例，最终完成试验纳入病例28，对照组脱落1例，最终纳入病例29。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 诊断标准 采用张志远主编第七版《口腔颌面外科学》的诊断标准[2]，并设立了严格的纳入排出标准。下颌运动异常，包括开口度异常;颌面部疼痛，表现在开口和咀嚼运动时关节区或关节周围肌群疼痛;下颌关节部弹响和杂音，开口运动中有“咔、咔”的破碎音和摩擦音。

1.3 纳入标准 （1）符合上述诊断标准。（2）年龄大于18岁。（3）首次单侧发病且未接受任何治疗。（4）自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准 （1）肿瘤、急性化脓性关节炎、类风湿性关节炎、创伤等其他疾病累及颞下颌关节导致的关节疼痛和功能受限。（2）精神疾病及其他基础疾病的患者。（3）妊娠哺乳患者。

1.5 脱落标准 （1）误诊。（2）未曾按时接受治疗者。（3）符合排除标准者。（4）由于采用某种禁用的疗法，以致无法评估疗效。

1.6 剔除标准 （1）因以下原因未完成临床方案的入组病例应视为脱落：病人自行退出（疗效太差，不良反应）。（2）研究者令其退出（依从性差，不良反应等）。（3）采用该治疗方法有效，但患者为加速疗效，合并使用其他疗法或药物而无法判定疗效。

1.7 治疗方法

1.7.1 对照组 给予双氯芬酸二乙胺乳胶剂（扶他林）（北京诺华制药有限公司生产）外用，涂于患处，轻轻揉搓使药物渗透皮肤。

1.7.2 治疗组 取下关、颊车、听宫、阿是穴、合谷，穴位定位参照《经络腧穴学》，阿是穴选择为局部疼痛处或者张口弹响处。仰卧位，常规消毒后，使用苏州针灸用品有限公司生产的环球牌一次性无菌针灸针（0.30 mm×40 mm），直刺12～25 mm，平补平泻手法至患者觉酸胀感，于针柄上放置河南南阳仙草药业有限公司生产的（20 mm×27 mm）艾柱1枚，点燃艾柱底部，行温针治疗，针刺部位垫厚纸片防止艾条脱落烧伤皮肤，留针20 min。

1.7.3 心理疏导和健康宣教 （1）向患者科普疾病相关知识，了解疾病进展和过程，消除患者紧张及恐惧心理，建立信心，帮助战胜疾病。（2）纠正不良咬合习惯，限制过度开口，避免偏侧咀嚼，注意患侧下颌适当限动，避免坚硬食物。

1.7.4 治疗周期 治疗组接受温针灸治疗，每日1次，5次1疗程，休息2日，共计2个疗程。对照组扶他林外用，每日3次，5次1疗程，休息2日，共计2个疗程。

1.8 观察指标

1.8.1 一般记录 患者病史、药物过敏史，治疗期间针刺和药物的不良反应。

1.8.2 观察量表疗效 采用颞下颌关节功能指数（Fricton指数）评价治疗效果[3]，记录治疗前后的功能指数。Fricton指数包括：下颌运动分（MN），以阳性项目数计分，计分范围0～16分;关节杂音分（JN），以阳性项目数计分，计分范围0～4分，关节杂音检查项目共8项，每侧关节阳性项目最多只选2项，即最多共为4分;关节压诊分（JP），以压痛点数，计分范围0～6;肌肉压诊分（MP），以压痛点数计分，计分范围0～28;功能障碍指数（dysfunction index DI）=（MN+JN+JP）/26，计分范围0～1;肌肉压痛指数（palpation index PI）=MP/28，计分范围0～1;颞下颌关节指数（craniomandibular index CMI）=（DI+PI）/2，计分范围0～1。

1.9 疗效标准[3] 痊愈：临床症状完全消失，关节区无疼痛，弹响消失，开口度（>3.5cm，<4.0cm）恢复正常，局部无压痛，咀嚼功能恢复正常;显效：临床症状基本消失，开口度（>3.0cm，<3.5cm）接近正常，轻压痛，存有弹响，咀嚼功能恢复正常;好转：临床症状有好转，压痛减轻，开口度较前增加（但<3.0cm），局部仍有疼痛;无效：临床症状及体征治疗前后无明显变化。

1.10 统计学方法 计数资料采用卡方检验;计量资料组间比较采用两独立样本非参数t检验，组内比较采用配对样本均数的t检验;等级资料采用秩和检验;所有数据均采用统计学软件SPSS19.0进行统计分析。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后颞下颌关节指数改善情况 治疗前2组患者颞下颌关节功能指数各项对比差异无统计学意义（P>0.05），2组经治疗后Fricton指数各项指标较治疗前均有下降，差异有统计学意义（P<0.05），且2组治疗后差值对比除了JP项差异无统计学意义外，其他项差异均有统计学意义，对照组除了JN项治疗前后差异无统计学意义（P>0.05），其他各项指标差异均有统计学意义（P<0.05）;提示2组治疗后患者颞下頜关节功能均得到不同程度的改善，对照组在JN关节杂音项改善不如治疗组，2组在JP项关节压诊分项疗效相当，其他各项方面治疗组优于对照组。见表2。

2.2 2组临床疗效比较 2组治疗后，治疗组总有效率92.86%，愈显率64.29%，对照组总有效率82.76%，愈显率34.48%，治疗组显著高于对照组，2组疗效经秩和检验差异有统计学意义（P<0.05），提示两种方案对比治疗组对改善患者颞下颌关节功能指数优于对照组。见表3。

3 讨论

颞下颌关节紊乱综合征的主要症状为关节区的疼痛、弹响、张口受限，对于患者来说疼痛是最迫切需要解决的问题，然而该病目前病因未明确，主要涉及咀嚼肌和颞下颌关节问题，例如咀嚼肌功能紊乱、颞下颌关节结构紊乱和颞下颌关节器质性破坏，现代医学针对性以去除致病因素，来消除疼痛、精神压力、改善肌肉关节的功能障碍，如咬合板治疗、封闭治疗、理疗、药物治疗和手术治疗[5]，尚无针对该疾病的特效治疗方法。针刺治疗因其疗效肯定、副作用少而备受青睐，通过回顾文献，聚类分析发现，本课题所选下关、合谷、颊车、听宫及阿是穴，恰恰是临床针灸治疗颞下颌关节紊乱综合征前五穴位[6]。TMD以面部局部症状为主，以面部腧穴的邻近作用为主，以痛为腧。下关位于颧弓下缘中央与下颌切迹之间凹陷中，正当颞下颌关节;颊车位于下颌角前上方一横指，即咬肌附着处;听宫位于耳屏正中与下颌骨髁突之间的凹陷中。这些穴位与TMD的解剖结构相对应，属局部取穴，可进行直接治疗。下关和听宫位于三叉神经下颌分支而颞神经的分布区，刘瑾等[7]用HRP法证实下关穴与三叉神经中脑桥、三叉神经节、三叉神经运动核、面神经核有直接通路投射，下关穴可能通过减弱痛觉的传入信号来缓解TMD疼痛。针刺可使脑内阿片肽释放增加，提高痛阈或耐痛阈，从而产生对疼痛的暂时缓冲[8]，因其良好的镇痛作用而广泛用于临床，针刺上述穴位可协同咀嚼肌、翼内肌、翼外肌有节奏收缩、舒张，使下颌骨规律活动，血管扩张，增加血液循环，松弛肌肉，帮助缓解TMD患临床症状[9]。

本病属于中医学“痹症”、“颊痛”、“口噤不开”、“颌痛”等范畴。其病因病机为机体气血虚弱、营卫不固，风寒湿邪侵入，閉阻于面部，导致面部气血运行不畅、经脉阻滞，肌肉、关节失养，经络气血不通则痛，肌肉关节不荣则痛，出现关节张开不利、弹响、疼痛等症状。《诸病源候论》记载“诸阳经筋膜，皆在于头三阳之筋，并络于颌颊夹于口，诸阳经为风寒所客则筋急，故口噤不开”，《针灸甲乙经》：“失欠，下齿龋，下牙痛，肿，下关主之”。温针疗法，先以针刺，再通过针柄处加热的艾灸，利用艾火温和的热力，加强经络传导作用，起到疏经通络、祛风散寒的作用。临床研究显示温针疗法能够扩张局部的毛细血管，加速穴位组织内血液和淋巴液循环，加快静脉回流，促进炎性渗出物，特别是致痛物质的吸收转移和排泄，降低感觉神经兴奋性，消肿抗炎降低肌张力，缓解局部肌痉挛，达到减轻颞下颌关节区疼痛，改善关节活动度，减轻弹响的目的[10-11]。

经过两个疗程治疗，2组患者颞下颌关节功能指数各项评分均低于治疗前，且治疗组所有评分前后差异有统计意义（P<0.05），对照组JN评分治疗前后差异无统计意义（P>0.05）;2组治疗后差值比较，JP压痛指数评分差异无统计学意义（P>0.05），其余项评分差值差异有统计学意义。说明扶他林更多的作用体现在其在改善患者疼痛方面，但在关节杂音的缓解程度方面没有临床意义，无患者出现药物不良反应说明其安全性可靠，究其原因。非甾体类药物通过抑制环氧化酶减少前列腺素合成，减轻炎症反应，解除局部粘连，消除水肿从而缓解疼痛。非甾体药物改善患者疼痛效果显著，是临床治疗颞下颌关节紊乱综合征的常见选择，然而口服药物的胃肠反应是选择的禁忌，扶他林软膏可以很好避免其内服不良反应，并且外用型扶他林软膏局部的血液浓度达到高峰时间要早于口服型[12]。本课题研究表明，温针在改善患者颞下颌关节功能指数（Fricton指数）方面效果肯定，并且优于西药组，为其在进一步临床应用提供了科学依据，值得推广。不足之处是疗程较短，没有进一步随访追踪远期疗效，有待更深入的研究。

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（收稿日期：2020-09-29）