中文版双相抑郁评估量表信效度及最佳界值☆

魏艳艳 尹璐 徐海婷 张索远 黄文倩 陈景旭

双相障碍（bipolar disorder,BD）抑郁发作和单相抑郁发作有相似的症状[1-4]。针对单相抑郁的临床症状评估量表，如17项汉密尔顿抑郁量表（17-item Hamilton depression scale，HAMD-17）与蒙哥马利和阿斯伯格抑郁量表（Montgomery and Asberg depression scale，MADRS）等，目前已广泛应用于BD抑郁发作患者。但是，这些工具并不能对BD抑郁发作的许多特定症状进行评估，如混合特征等。由BERK等[5]编制的双相抑郁评估量表（bipolar depression rating scale，BDRS），是第一个专门针对BD抑郁发作症状的半结构化临床评定量表[5]，不仅可用于评估抑郁症状，也可评估嗜睡或食欲增加等非典型特征，以及易激惹、不稳定性、动力增加和言语增多、兴奋等混合特征。迄今已在西班牙[6]、意大利[7]、韩国[8-9]、伊朗[10-11]、土耳其[12]等多个国家翻译使用，各语言版本都被证明有效且可靠。本研究将英文版BDRS翻译成中文版本（BDRS-C），探讨其评估中国BD患者的信度和效度，以及评估BD缓解的最佳界值。

1 对象与方法

1.1 研究对象引入英文版BDRS[5]，在取得原作者同意后，本课题组进行BDRS中文版本的翻译：由2位精通中英文语言的精神科医生分别独立将BDRS原量表[5]翻译成中文，形成2个翻译版本；由3位中级及以上职称的精神科医师构成的研究组通过讨论将2个译本整合；由2位高级职称精神科医师构成的专家组对不一致、不准确的项目进行修订，获得中文版BDRS-C，使所有条目的表达均简单易懂；最后，由没有阅读过BDRS英文版且精通中英文语言的研究者将中文版BDRS翻译成英文，交由BDRS量表原作者进行一致性检查。BDRS-C量表共包含20个条目，每个条目采用4分制评分（0=无，1=轻度，2=中度，3=重度）。总分0～60分，得分越高，抑郁程度越严重。该量表条目1～15构成抑郁分量表（BDRS-C-D），条目16～20（混合症状条目）构成混合分量表（BDRS-C-M）[6]。

1.2 研究方法纳入2019年2-12月北京回龙观医院门诊或住院BD患者进行量表评估，以评价BDRS-C的信效度。入组标准：①经2位具有高级职称的精神科医师诊断，符合《精神障碍诊断与统计手册第5版》（DSM-5）双相障碍诊断标准；②年龄18～65岁；③国籍及祖籍为中国。排除标准：①合并严重躯体疾病；②存在严重认知功能障碍，经临床医生评估存在记忆力、计算力、定向力障碍者；③2个月内曾使用长效抗精神病药；④孕妇或哺乳期妇女。共入组BD患者176例。本研究经北京回龙观医院伦理委员会审核批准，所有被试签署知情同意书。

由4位研究者使用BDRS-C对176例BD患者进行评估。并从研究对象中随机选择41例进行BDRS-C评估者间信度分析，4位研究者均分别对其进行评分。另外，间隔5 d后由精神科医师评估临床症状没有明显变化的患者，从中随机抽取47例进行BDRS-C重测。

采用HAMD-17、MADRS和杨氏躁狂评定量表（Young mania rating scale，YMRS）对患者的症状进行评定。以HAMD-17总分≤7分且YMRS评分＜6分判定患者为缓解期，否则为发作期。

研究者均为中级职称及以上职称精神科医师，评估前均接受 BDRS-C、HAMD-17、MADRS及YMRS的规范化培训，评定者内部一致性信度大于0.80，一致性良好。

1.3 统计学方法采用SPSS 21.0进行数据分析。使用Cronbach’sα系数评定量表的内部一致性。分半信度采用可靠性分析及半分模型进行分析。评估者间信度和重测信度分析使用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）及 95% 置信区间（95%CI）。使用探索性因子分析以确定BDRS-C的潜在维度和结构，采用无加权最小二乘法、斜交旋转（promax）和碎石图确定因子结构。采用Pearson相关分析BDRS-C与HAMD、MADRS、YMRS量表评分间的相关性。采用独立样本t检验比较发作期患者与缓解期患者各量表评分的差异。采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分析BDRS-C量表分数判定BD缓解期的价值，并分析最佳界值。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 BD患者人口学资料与临床特征共入组BD患者176例，其中门诊患者105例，住院患者71例。男57例，女119例；平均年龄（34.8±12.9）岁；未婚78例，已婚79例，离异19例；受教育年限≤6年者36例，7～12年者55例，13～16年者75例，＞16年者10例；有职业者114例，无业者62例。

BD患者中缓解期63例（35.8%），发作期113例，包括抑郁发作84例（47.7%）、躁狂或者轻躁狂发作13例（7.4%）、混合发作16例（9.1%）。患者中双相障碍Ⅰ型98例（55.7%），Ⅱ型78例（44.3%）。平均首发年龄（25.3±0.8）岁，总病程（113.4±8.0）个月。BDRS-C评分（16.01±0.97）分，HAMD-17评分（16.43±8.02）分，MADRS评分（22.09±10.52）分，YMRS评分（3.76±0.37）分。

2.2 BDRS-C信度检验

2.2.1 内部一致性信度 BDRS-C整体Cronbach’sα系数为0.940，内部一致性良好。抑郁分量表Cronbach’sα系数0.946，混合分量表Cronbach’sα系数为0.805，亦具有良好的内部一致性。见表1。

表1 BDRS-C内部一致性特征（n=176）

2.2.2 分半信度 将量表条目按奇偶数分为2个半量表进行分半信度分析，结果显示BDRS-C分半信度系数为0.851。抑郁分量表的分半信度系数为0.923，混合分量表的分半信度系数为0.682。

2.2.3 评估者间信度及重测信度 4名研究者对41例患者进行评估，评估者间信度较高，BDRS-C总量表ICC=0.952（95%CI：0.924～0.972），抑郁分量表ICC=0.966（95%CI：0.946～0.980），混合分量表ICC=0.782（95%CI：0.680～0.864）。

47例患者进行BDRS-C量表重测，前后总分分别为（17.96±1.78）分和（16.51±1.61）分，重测信度ICC=0.939（95%CI：0.894～0.966）。抑郁分量表重测前后分别为（16.13±1.68）分和（14.45±1.51）分，重测信度ICC=0.939（95%CI：0.892～0.965），混合分量表重测前后分别为（1.83±0.29）分和（2.06±0.26）分，重测信度ICC=0.728（95%CI：0.562～0.838）。

2.3 BDRS-C结构效度Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）值为0.926，Bartlett球形检验有统计学意义（近似χ2=2336.762,P＜0.001），提示该量表适合探索性因子分析。在旋转之前，特征值大于1的因子有3个，特征值分别为9.483、2.397、1.049，对应的方差百分比为47.42%、12.0%、5.2%。基于碎石图和其他语言版本的BDRS，因子分析提取3个因子，对整体方差的累计贡献率为64.6%。因子1包含抑郁、睡眠紊乱、食欲紊乱、精力及活动下降、动机减少、快感缺失、情感冷淡、无助感和无望感等条目，命名为原发性抑郁症状群；因子2包含社交减少、注意力及记忆力受损、焦虑、无价值感、内疚、自杀意念和精神病性症状等条目，称为继发性抑郁症状群；因子3涉及躁狂/轻躁狂方面，包含易激惹、不稳定性、动力增加、言语增加、兴奋条目，称为混合症状群。原发性（因子1）和继发性（因子2）抑郁症状群也形成复合抑郁症状群。表2为旋转后的因子载荷矩阵，提示量表具有较高的有效性。

表2 BPRS-C因子分析各条目旋转后因子载荷（n=176）

2.4 效标效度BDRS-C评分与HAMD-17评分（r=0.883,P＜0.001）、MADRS评分（r=0.906,P＜0.001）、YMRS评分（r=0.355,P＜0.001）正相关，抑郁分量表得分与HAMD-17（r=0.889,P＜0.001）和MADRS（r=0.928,P＜0.001）评分正相关，混合分量表评分与YMRS评分正相关（r=0.803,P＜0.001）。

2.5 缓解期与发作期BDRS-C差异缓解期患者63例，发作期患者113例。与发作期患者相比，缓解期患者的 BDRS-C量表总分（t=17.569，P＜0.001）、抑郁分量表分（t=16.443，P＜0.001）、混合分量表分（t=9.923，P＜0.001），以及HAMD-17（t=14.976，P＜0.001）、MADRS（t=14.201，P＜0.001）、YMRS（t=6.702，P＜0.001）量表的评分均较低，见表3。

表3 BD缓解期与发作期患者各量表评分

2.6 缓解期界值分析ROC分析显示，BDRS-C区分缓解期和发作期患者的ROC曲线下面积（AUC）为 0.959（95%CI：0.933～0.985）。以最大 Youden指数分析，最佳界值为8分（即≤8分为缓解期），对应的敏感度为95.27%，特异度为87.61%。见图1、表4。

图1 BRRS-C量表区分BD缓解期与发作期患者ROC曲线分析

表4 BDRS-C界值区分BD缓解期和发作期患者分析

3 讨论

BD对个人、家庭及社会均造成重大疾病负担[13-14]，BD抑郁症状有许多特定特征，如混合特征[15]。寻找简单、敏感、适合我国临床的BD抑郁症状筛查手段具有重要意义。本研究首次将BDRS翻译成中文，并用于评估中国BD患者抑郁症状严重程度。本研究结果表明，BDRS-C具有良好的心理测量特性，是评估中国BD患者抑郁症状严重程度可靠且有效的工具。

本研究信度分析表明该工具具有良好的内部一致性和分半信度，并且具有较高的评估者间信度及重测信度。

探索性因子分析证实，BDRS-C与原始英文版本及其他语言版本一致，均构建为3因子结构，但3个因子的条目及标签不完全相同。在原始量表中，社交减少、焦虑、快感缺失、情感冷淡、无价值感、无助感和无望感、自杀意念、内疚、易激惹被归类于心理抑郁因子，抑郁心境、睡眠紊乱、食欲紊乱、精力和活动减退、动机减少、注意力和记忆力受损被归类于躯体抑郁因子，精神病性症状、不稳定性、动力增加、言语增加、兴奋被归类于混合因子[5]。然而，在本研究中，抑郁心境、睡眠紊乱、食欲紊乱、精力和活动减退、动机减少、快感缺失、情感冷淡、无助感和无望感被归类为原发性抑郁症状群。这些项目大部分是DSM-5和《国际疾病与相关健康问题统计分类》（ICD-10）中抑郁发作症状的诊断标准。社交减少、注意力及记忆力受损、焦虑、无价值感、内疚、自杀意念和精神病性症状被归为继发性抑郁症状群，因为它们不构成抑郁症的核心症状。本研究与原量表研究[5]抑郁因子的条目差异可能与两项研究中患者的临床特征和文化差异有关。混合症状群项目包括易激惹、不稳定性、动力增加、言语增加、兴奋条目，这与西班牙语版本相同[6]，然而与原始英文版本不完全相同，最初的量表研究中该因子包括精神病症状，但不包括易激惹[5]。

效标效度分析BDRS-C与其他量表之间的相关性。本研究结果与既往的研究一致，BDRS-C总分与HAMD-17、MADRS总分之间均存在较强的正相关。这些结果表明，该量表在准确评估BD抑郁发作患者的抑郁症状方面，与HAMD-17和MADRS具有一致性。除了评估BD的抑郁症状外，BDRS-C亦能评估混合症状，如易激惹、动力增加、言语增加等。BDRS-C混合分量表与YMRS评分具有显著正相关。因为许多BD抑郁发作的患者同时伴有躁狂症状，BDRS的设计可以捕捉这些临床特征，所以此量表可以更全面地评估BD患者的症状。

比较BD发作期患者及缓解期患者的量表评分，结果表明与HAMD-17、MADRS、YMRS量表一致，缓解期患者BDRS-C量表总分、抑郁分量表和混合分量表评分均显著低于发作期患者。ROC曲线分析结果表明BDRS-C量表可有效区分BD缓解期与发作期，最佳界值为8分，具有良好的敏感度及特异度。提示BDRS-C是评估BD患者干预有效性的有用工具。

本研究仍存在一些局限性。首先，研究对象均来自同一家医院，后续研究需在多个地区对BDRSC进一步验证；其次，本研究为横断面研究，后续需要进行纵向研究进行验证；最后，所有患者在评估时都在服用精神科药物，这可能会影响评估结果。