浆膜腔内注射贝伐珠单抗治疗非小细胞肺癌合并恶性浆膜腔积液的疗效评价及预测因素分析

汤亚忻，冯秀敏，张景熙，黄怡，韩一平，赵立军，董宇超，白冲

非小细胞肺癌直接侵犯、种植或转移至胸膜、心包、腹腔组织器官可引起恶性浆膜腔积液。恶性浆膜腔积液是晚期非小细胞肺癌的常见并发症，患者可出现呼吸困难、胸闷、腹胀、纳差等症状。恶性浆膜腔积液的迅速增多，可使患者在短时内出现呼吸衰竭、心脏骤停、感染性休克等急危重症，直接威胁患者生命。有效控制非小细胞肺癌所致恶性浆膜腔积液，可减少急危重症的发生，提高患者生活质量，改善患者生存质量评分，为下一步全身抗肿瘤治疗提供支持。

肿瘤细胞产生的血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)作用于临近的内皮细胞，促进新生血管生成，从而促进肿瘤持续生长[1]。VEGF又叫血管渗透因子，能增加内皮细胞渗透性，进而产生恶性浆膜腔积液。贝伐珠单抗(Bevacizumab, 安维汀，罗氏公司)是一种人源化抗-VEGF单克隆抗体，是首个批准用于癌症治疗的抗新生血管生成疗法。现回顾性分析近3年来海军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科收治的非小细胞肺癌并恶性浆膜腔积液的病例，比较浆膜腔内注射贝伐珠单抗与香菇多糖控制恶性积液的疗效，并寻找浆膜腔内注射贝伐珠单抗疗效的预测因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取海军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科2016年3月至2019年7月收治的非小细胞肺癌并恶性浆膜腔积液的34例患者的病例为研究资料。本研究中所有患者均行化疗或靶向治疗，治疗期间病情进展出现恶性浆膜腔积液，行浆膜腔浆内注射治疗前肺癌分期均为Ⅳ期，体力状况(PS)评分1～4分，均签署治疗知情同意书。使用贝伐珠单抗注射液浆膜腔内注射的病例共15例(贝伐珠单抗组)，年龄范围38～73岁，中位年龄59岁；男性11例，女性4例；胸腔注射13例，心包腔注射1例，腹腔注射1例。使用注射用香菇多糖浆膜腔内注射的病例共19例(香菇多糖组)，年龄范围38～81岁，中位年龄59岁；男性15例，女性4例；均为胸腔注射。入选标准：经病理组织学证实为非小细胞肺癌合并恶性浆膜腔积液。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤；(2)浆膜腔内注射前和(或)注射4周后，无浆膜腔积液超声检查或影像学检查资料。

2组患者的基本特征，如性别、病理类型、体力状况评分等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 贝伐珠单抗组与香菇多糖组患者基线情况(例)

1.2 方法

1.2.1 用法和剂量 患者经超声定位后行浆膜腔穿刺并留置导管排尽积液，经导管1次或分2次(间隔不超过24 h)注入贝伐珠单抗注射液400 mg+氯化钠注射液40 ml，或注射用香菇多糖8～16 mg+氯化钠注射液40 ml。注射完毕后拔管。

1.2.2 观察指标 患者经浆膜腔内注射前及注射4周后超声和(或)影像学检查所见积液量。观察贝伐珠单抗组患者血纤维蛋白降解产物(FDP)值、血D-二聚体值、免疫组化p53是否表达、EGFR基因是否突变；经浆膜腔内注射后，患者是否出现呼吸困难、胸痛、消化道症状(恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便等)、心脑血管意外等不良反应。

1.2.3 疗效评价标准 疗效评价参照世界卫生组织(WHO)癌性浆膜腔积液疗效判断标准：完全缓解(CR)：积液消失，持续4周以上；部分缓解(PR)：积液减少量>50%，持续4周以上；稳定(SD)：积液量减少<50%或增加<25%；进展(PD)：4周内积液增加>25%。缓解例数=CR例数+PR例数，缓解率=[(CR+PR)例数/总例数]×100%。

1.2.4 统计学处理 用SPSS 17.0软件统计分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 浆膜腔内注射贝伐珠单抗与香菇多糖的疗效比较

34例非小细胞肺癌并恶性浆膜腔积液患者，浆膜腔内注射贝伐珠单抗或香菇多糖治疗4周后经超声和(或)影响学检查评估积液量，贝伐珠单抗组共15例，其中3例CR，5例PR，7例SD，0例PD；香菇多糖组共19例，其中1例CR，3例PR，12例SD，3例PD。2组疗效比较，贝伐珠单抗组较香菇多糖组缓解率更高，差异有统计学意义(P=0.030)。见表2。

表2 浆膜腔内注射贝伐珠单抗与香菇多糖的疗效比较[例(%)]

2.2 浆膜腔内注射贝伐珠单抗组患者疗效预测因素分析

收集浆膜腔内注射贝伐珠单抗组患者治疗前血FDP值、血D-二聚体值、EGFR基因突变、免疫组化p53表达情况。 15例浆膜腔内注射贝伐珠单抗的患者中，治疗前15例患者均行血FDP检查，除去缓解组离群值1例，经t检验，缓解组血FDP水平高于未缓解组差异有统计学意义(P=0.025)；15例行血D-二聚体检查，除去缓解组离群值1例，经t检验，缓解组与无缓解组血D-二聚体值差异无统计学意义(P=0.059)；11例行EGFR基因检测，经χ2检验，突变者和未突变者缓解率差异无统计学意义(P=0.567)；14例行免疫组化p53检查，经χ2检验，表达者和不表达者缓解率差异无统计学意义(P=0.580)。见表3。

表3 纳入指标与浆膜腔内注射贝伐珠单抗疗效关系

2.3 浆膜腔内注射贝伐珠单抗的不良反应

浆膜腔内注射贝伐珠单抗的不良反应发生率为6.67%(1/15)。1例患者胸腔内注射贝伐珠单抗治疗后第2天出现黑便，诊断上消化道出血，急诊胃镜检查提示十二指肠多发溃疡，考虑与该药相关。有1例患者治疗后第2天出现心悸，考虑与心血管原发病有关。其余13例患者治疗后未出现呼吸困难、胸痛、心脑血管意外、咯血、胃肠道穿孔、蛋白尿等。

3 讨论

恶性浆膜腔积液是非小细胞肺癌晚期常见并发症，通过全身放化疗治疗恶性积液效果不佳，患者因积液引起的胸闷、气促、心慌、腹胀等症状需通过穿刺引流获得改善，且恶性积液易在短期内复发，反复穿刺引流使患者生存质量下降，影响肿瘤后续的全身治疗。

目前，恶性浆膜腔积液的局部治疗尚无统一指南，通过浆膜腔内注射药物以控制恶性积液的传统方法较多，常见的药物如香菇多糖、恩度、顺铂、榄香烯等，但疗效不确切，缺乏高级别循证医学证据。VEGF是诱导肿瘤血管形成的作用最强的血管生长因子，在新生血管的过程中血管通透性增加。贝伐珠单抗通过抑制VEGF信号转导通路以阻断新生血管生成，诱导血管“正常化”，减少血管渗漏，降低组织间压，从而减少恶性积液生成[2]。目前国内多个单中心研究肯定了贝伐珠单抗经浆膜腔内注射治疗恶性积液的有效性及安全性[3-6]。结合本中心临床用药的可及性，本研究探索了贝伐珠单抗对照研究非小细胞肺癌并恶性浆膜腔积液腔内注射的疗效，并与临床上常用的香菇多糖治疗方案进行比较，发现贝伐珠单抗组疗效明显优于香菇多糖组。该疗法的有效性与其他学者研究结论相符[3-6]。

肺癌发生心包转移是影响患者预后的严重并发症。中、大量心包积液可引起明显的胸闷、憋气和血压心率异常等心脏填塞症状，需要及时治疗处理。研究发现，恶性心包积液中VEGF水平也较良性心包积液明显上升[7]，在恶性心包积液局部治疗中尤其需要避免使用可引起心包粘连的药物，因此恶性心包积液的局部治疗药物种类较少，目前仍主要为丝裂霉素、顺铂等化疗药物。鲜有浆膜腔内注射贝伐珠单抗治疗晚期肺癌合并恶性心包积液的报道[8]，本研究纳入1例肺腺癌合并恶性心包积液患者，排尽心包积液后分2次间隔24 h注入贝伐珠单抗注射液共400 mg，治疗后患者恶性心包积液达到CR，PS评分由4分降至1分，心包积液消失维持时长达25个月，治疗后未见心包粘连、胸痛、心律失常、心脑血管意外等不良事件发生，表现出良好的治疗效果和安全性。该患者恶性心包积液的控制效果好，可能与心包腔容积小、药物局部浓度更高有关。

目前贝伐珠单抗的浆膜腔内注射使用剂量及频次没有标准及共识。许焱等治疗恶性浆膜腔积液使用剂量为5 mg/kg[3]，赵健竹等使用剂量为200 mg[9]，本研究中使用剂量为400 mg未见到毒副作用的增加。因此贝伐珠单抗局部治疗时药物最佳剂量及给药方法还需要更高级别、大样本、前瞻性临床研究加以证实[10]。

贝伐珠单抗已广泛应用于多种恶性肿瘤的治疗，但目前尚未发现合适的预测其疗效的生物学指标。纤维蛋白重构参与了肿瘤转移的许多步骤，并已被证明在新血管的形成中发挥了关键作用[11]，有研究表明敲除小鼠模型同样也揭示了纤维蛋白重构在肿瘤生长和转移中的重要性[12]。在VEGF作用下，血管内皮细胞分泌胶原酶和纤溶酶原借以降解血管基底膜，纤维蛋白重构促进新生血管生长，在此过程中产生FDP、D-二聚体。 Larsen等学者研究发现EGFR突变型小鼠模型，在缺乏VEGF时肿瘤完全被抑制，VEGF与EGFR有信号协同作用，促进肿瘤生长[13]。VEGF的激活受肿瘤癌基因激活和抑制基因下调的影响，野生型p53抑制VEGF启动子，而突变的p53无抑制作用，甚至激活它[14-15]。因此，笔者将临床易获得的生物学指标：FDP、血D-二聚体、EGFR基因、免疫组化p53，作为贝伐珠单抗浆膜腔内注射治疗恶性积液的疗效预测因子进行探索。其中血FDP值经t检验，数值高者较低者缓解率高，差别有统计学意义(P=0.025)，提示FDP对浆膜腔内注射贝伐珠单抗治疗恶性浆膜腔积液的疗效有预测价值，是否可作为贝伐珠单抗抗肿瘤血管生成疗效的合适预测因子，还有待多中心前瞻性研究证实。EGFR基因是否突变、免疫组化p53是否表达，缓解组和无缓解组差异无统计学意义(P>0.05)，可能受样本量小影响，今后可进一步累积病例再行分析。

纳入贝伐珠单抗组的15例患者中，有1例胸腔内注射贝伐珠单抗治疗后第2天出现黑便，诊断上消化道出血，急诊胃镜检查提示十二指肠多发溃疡。患者既往无消化道疾病病史，考虑患者十二指肠多发溃疡与该药相关。另有1例治疗后第2天出现心悸，查心脏彩超提示左右心房增大，二尖瓣三尖瓣反流，24 h动态心电图提示阵发性房颤。患者既往有高血压病史，且冠状动脉粥样硬化性心脏病不能排除，平日未规律口服降压药及扩冠药。治疗后出现心悸，考虑与心血管原发病有关。其余13例患者治疗后未出现呼吸困难、胸痛等与用药途径相关的不良反应，未出现心脑血管意外、咯血、胃肠道穿孔、蛋白尿等与药物本身相关的不良反应。总体显示，浆膜腔内注射贝伐珠单抗的不良反应发生率低。

本研究为回顾性分析，未开展前瞻性对照研究，其疗效及安全性仍有待验证。本研究未针对恶性积液中VEGF表达量进行检测，尚无法阐明药物具体的分子作用机制。由于本研究侧重回顾性分析腔内注射局部治疗的短期疗效及安全性，以期为此类患者探寻的一种可行的局部姑息性治疗选择。而2组不同治疗方法患者的无进展生存时间及总生存时间等长期指标等受到全身治疗等多因素影响，后续需要设计前瞻性研究进一步明确贝伐珠单抗局部治疗对全身的影响。

综上所述，浆膜腔内注射贝伐珠单抗治疗非小细胞肺癌并恶性浆膜腔积液疗效优于香菇多糖，是一种有效、安全性高、耐受性良好的局部治疗方法，值得在临床上加以应用。高血FDP值对浆膜腔内注射贝伐珠单抗治疗非小细胞肺癌并恶性浆膜腔积液的疗效具有潜在预测价值。