暂时性骨支抗装置推下颌磨牙远移的研究进展

韩婕，陈学鹏，周益

(1.浙江大学医学院附属口腔医院 a.正畸科，b.种植科，杭州 310006； 2.浙江省口腔生物医学研究重点实验室，杭州 310006)

在临床正畸工作中，推下颌磨牙远移是增加下牙弓长度以获得间隙的主要手段之一。但由于下颌骨骨质致密，舌体的存在使得复杂的辅助装置难以放置或容易造成不适，过大的口外矫形力可能会对颞下颌关节造成影响，在传统固定矫治技术中推下颌磨牙远移较为困难。传统推下颌磨牙远移的装置或方法包括唇挡[1]、下颌口外弓配合颈带[2]、多曲方丝弓矫治技术[3]等。这些矫治装置或方法实现的多是磨牙的远中直立或牙冠倾斜移动，磨牙远移量有限，且难以实现牙根的远中移动。暂时性骨支抗装置(temporary skeletal anchorage devices，TSADs)的出现，拓展了固定矫治技术中推下颌磨牙远移适应证的边界。对于轻中度骨性畸形患者，可选择非拔牙矫治方案或配合拔牙矫治方案，进一步拓宽正畸掩饰治疗的范围[4-10]。对于部分重度骨性畸形患者，可选择配合“手术优先模式”的矫治方案，简化正畸-正颌联合治疗的程序[11]。而不同的TSADs在推下颌磨牙远移时牙齿移动效果略有不同[12-13]。现就TSADs推下颌磨牙远移的研究进展予以综述。

1 下颌磨牙远移的界限

2 下颌磨牙远移的模式

按照下颌牙齿移动顺序，下颌磨牙远移的模式大致可分成下牙列分步远移和下牙列整体远移。下牙列分步远移是先推下颌磨牙远移，再远移下颌前磨牙，最后内收下前牙。在传统固定矫治系统中，TSADs可作为直接支抗，利用滑动杆、拉簧、弹性皮链等装置，逐个远移下颌磨牙[4,6]；也可作为间接支抗，与前牙结扎增强支抗，利用推簧、弹性皮链等装置远移下颌磨牙[10]。在下牙列分步远移的过程中，可以适当增加滑动杆和下颌磨牙颊管相对的垂直距离[4]，使推力通过下颌磨牙的阻抗中心来获得更好的磨牙整体移动，或在下颌磨牙的舌侧粘接颊管，配合舌侧片段弓和镍钛推簧，从而获得更好的磨牙整体移动[6]。

下牙列整体远移是在下颌排齐整平后整体远移下牙列。在传统固定矫治系统中，TSADs可作为直接支抗，通过镍钛拉簧或弹性皮链和位于侧切牙与尖牙间或尖牙远中的牵引钩相连，整体远移下牙列[5,7,8,20-22]。范星星等[23]通过三维有限元分析证明，下牙列整体远移过程能获得更好的磨牙整体移动，且能缩短治疗时间。

综合各类病例报道，建议在下牙列中存在前中段拥挤或中线偏斜的情况下，可选择下牙列分步远移的设计，首先为矫治拥挤、中线偏斜提供间隙，再内收前牙，避免前牙往返运动。而在下牙列无明显拥挤的情况下，建议选择下牙列整体远移的设计，保持牙弓完整性，缩短治疗时间。

3 常见的用于推下颌磨牙远移的TSADs

目前有研究表明，不同的TSADs在推下颌磨牙远移过程中在三维方向上产生的移动效果不尽相同[8,24-25]。在设计推下颌磨牙远移方案时，需有选择性地使用合适的TSADs，以获得最佳治疗效果。

3.1根间微螺钉 根间微螺钉是目前临床最常用的TSADs，植入于下颌牙齿颊侧根间附着龈处(图1)。Tepedino等[26]分析得出了根间微螺钉植入的“安全地图”，即在下颌第一磨牙远中根和第二磨牙、下颌第二前磨牙和第一磨牙颊侧附着龈覆盖区对应的根间处具有3 mm以上的骨量，是根间微螺钉植入的理想位点。推荐在这些区域植入根间微螺钉，因其触碰牙根的可能性很小。一般建议微螺钉的植入角度应与牙体长轴呈10°～20°[27]。也有学者建议微螺钉的植入角度应与牙齿的长轴呈大约30°的角度，以增加微螺钉与骨皮质的接触面积[28]。

图1 根间微螺钉示意图

对于下牙列分步远移的模式，建议将根间微螺钉植入于下颌第二前磨牙与第一磨牙颊侧根方附着龈处，该处的微螺钉不仅在推下颌磨牙远移过程中可以发挥作用，在内收前牙时也可以起到增强支抗的作用。对于下牙列整体远移的模式，有研究建议将根间微螺钉植入于下颌第一磨牙与第二磨牙间颊侧根方附着龈处，以获得更多的远移量[7,21]。但该位置的微螺钉在咀嚼时容易对患者造成不适。因此对于远移量不大的患者，仍建议将根间微螺钉植入于下颌第二前磨牙和第一磨牙间，但在整体远移下牙列的过程中，该处所能提供的整体远移间隙较窄，可能需要二次调整微螺钉的位置。

由于根间微螺钉的位置距离下颌磨牙阻抗中心较近，且位于牙根之间，故在矢状向上，磨牙牙冠远移量一般<2 mm，而牙根远移量通常在1 mm内。在垂直向上，下颌磨牙轻度压低，下颌平面轻度逆时针旋转。在水平向上，对于下牙列整体远移的患者，可能存在下颌尖牙的颊向倾斜移动，下颌尖牙间宽度增加，对于维持长期稳定性不利。

总之，对于磨牙远移量<2 mm的方案，可以选择根间微螺钉作为支抗装置，一方面可以减少CBCT的拍摄，减少辐射量；另一方面，根间微螺钉的植入过程相对简单，对于正畸医师的技术要求相对较低。但在磨牙远移的过程中，存在需要二次调整微螺钉位置的可能性。

3.2下颌颊棚区微螺钉 近年来，下颌颊棚区微螺钉应用广泛，植入于下颌牙列颊侧牙槽骨附着龈处(图2)。有研究认为，下颌颊棚区最适宜植入微螺钉的区域为下颌第二磨牙远颊根对应处[29]，因为该处的骨皮质最厚。但在临床实际操作过程中，下颌第二磨牙远颊根对应处的微螺钉植入常受到张口度、前庭沟深度等因素的制约，难度较大。故建议在下颌第一磨牙远颊根和第二磨牙近颊根间对应处的颊棚区植入微螺钉，该处牙槽骨厚度充足，且受张口度、前庭沟深度影响较小，是最佳植入位点。有研究证明，在该处植入微螺钉可保证微螺钉尖端位于下颌磨牙牙根颊侧，从而避免下牙列远移过程中牙根与微螺钉接触[30]。但有关下颌颊棚区微螺钉适宜植入角度的研究较少。有研究建议将微螺钉平行于牙体长轴倾斜植入颊棚区，以降低触碰牙根的风险[29,31]。

图2 颊棚区微螺钉示意图

下颌颊棚区微螺钉的位置位于牙根的颊侧，不会妨碍牙齿的移动。在矢状向上，磨牙远移量较大。在垂直向上，下颌磨牙压低，使下颌平面轻度逆时针旋转。有研究表明，通过增加下颌侧切牙和尖牙间牵引钩的长度，使拉力靠近下牙列的阻抗中心，且更平行于咬合面，可以减少下颌平面的逆时针旋转[25]。在水平向上，下颌尖牙舌向倾斜移动，下颌尖牙区宽度缩窄，下颌磨牙颊向倾斜移动，下颌磨牙区宽度略有增加[25]。但也有研究认为，颊棚区微螺钉远移下牙列过程中下颌尖牙区宽度增加[8]。

因此，在需要较大的下颌磨牙远移量时，建议选择颊棚区微螺钉作为TSADs，因其在远移磨牙过程中不会影响牙根移动，不需要二次调整位置。同时，下颌颊棚区微螺钉远移下牙列时能压低下颌磨牙，有利于下颌骨逆时针旋转，改善高角患者的侧貌。但对于骨性Ⅲ类患者，下颌骨逆时针旋转可能会恶化面型，不建议选择颊棚区微螺钉作为支抗。此外，颊棚区微螺钉可能更容易摩擦颊黏膜，对患者造成不适，在植入微螺钉的早期可以建议患者使用保护蜡覆盖微螺钉表面，减小摩擦。由于颊棚区的解剖形态个体差异较大，故在植入微螺钉前需要拍摄CBCT，且植入时需要保证植入方向与牙体长轴平行，在植入过程中对正畸医师的技术要求相对较高。

3.3磨牙后区微钛板 磨牙后区一般没有重要的解剖结构，是植入TSADs的良好位置。早期在该区植入微螺钉临床效果较好，但由于该位置的附着龈较少，植入微螺钉后容易有软组织覆盖，在对患者造成不适的同时会影响治疗过程中的加力操作。有研究报道，磨牙后区牙槽骨厚度充足，但由于该区骨皮质较厚，建议在植入微螺钉前预钻孔[32]。此外，临床有9%～25%的患者在下颌磨牙后区存在磨牙后神经管，其内可能包含支配下颌磨牙的副神经或异常的颊神经[33-34]，因此在植入前需进行CBCT仔细甄别。

Ramal板最早于2016年由Kook等[8]应用于临床，是在下颌升支前缘内侧的磨牙后区植入的L型钛板，由2个微螺钉固定，钛板牵引臂从磨牙后垫区伸出，与下颌第二磨牙颊尖平齐(图3)。他们发现，对于骨性Ⅲ类患者利用Ramal板远移下颌磨牙，可获得下颌磨牙冠方4.2～4.9 mm的远移量，根方3.1～3.2 mm的远移量，接近整体移动，对下颌平面角和垂直骨面型无明显影响。Yu等[35]通过头颅侧位片评估了22例安氏Ⅲ类成年患者使用Ramal板辅助推下颌磨牙远移的效果，发现下颌第一磨牙牙冠平均远移3.2 mm，牙根平均远移2.0 mm，远移过程中伴有下颌磨牙轻度伸长，且对垂直骨面型无明显影响。

图3 Ramal板示意图

因此，在需要大量的下颌磨牙远移量时，建议选择Ramal板作为TSADs。一方面，Ramal板由2枚黏膜下的微螺钉固定于磨牙后区，固定部分不接触口腔环境，且牵引臂与下颌第二磨牙颊尖平齐，与最早应用的Sugawara钛板[36]相比，其距离前庭沟远，不易堆积食物残渣，患者舒适度增加；另一方面，对于骨性Ⅲ类均、低角患者，利用Ramal板远移下颌磨牙使下颌骨顺时针旋转，可适当改善面型。但在磨牙后区植入与取出钛板均需要翻瓣，创伤较大，一般建议在拔除下颌第三磨牙同期进行钛板植入术。

4 结 语

利用TSADs在传统固定矫治技术中实现成年患者的下颌磨牙远移是可行的。在推下颌磨牙远移的方案制订过程中，结合下颌磨牙远移的目标量，首先需精确评估患者磨牙后间隙的大小，然后选择合适的磨牙远移模式和相应的TSADs。但目前有关TSADs远移下颌磨牙的疗效评估多通过头颅侧位片和模型分析，随着CBCT的广泛运用，后期有必要对牙冠、牙根三维方向上的移动进行精确评估，分析下颌磨牙远移疗效的影响因素，以期获得更好的矫治效果。此外，对不同TSADs远移下颌磨牙的长期稳定性多为病例报道，缺乏系统性研究，未来需深入研究。