信息技术在病案管理中的应用分析

袁波英，沈 英

（中国科学院大学附属肿瘤医院<浙江省肿瘤医院> 浙江 杭州 310000）

】1009-5624（2021）08-0046-03

1 引言

随着医疗管理质量的提升、现代信息技术的进步，我国病案管理进入信息化时代，住院病案首页涵盖的数据信息直接关系到公立医院绩效考核、等级医院评审、DRGs医保付费等，然而传统的以人工劳动为主的病案管理模式已无法满足社会发展需求。现代信息技术在病案管理中的应用不仅为病案管理工作提质增效，而且利用信息化软件对医疗数据进行深层次的统计分析，也为服务质量、医疗管理水平以及医保支付改革提供了有力支持，病案管理的重要性从而愈加凸显。

2 信息技术及病案管理概述

信息技术包括计算机技术、通信技术、自动化技术、人工智能技术等先进技术手段。随着科学地进步，医学领域得到飞速发展，医学是理论结合技术的综合应用学科，科学的进步有利于疾病预防、诊治及预后发展，而病案管理作为现代医学管理的分支，更要重视将先进的科学技术与病案管理涉及的方方面面融会贯通，充分发挥并利用现代科技的优势，提高病案管理质量，提升医院管理水平。

3 信息技术在病案管理中的应用现状

3.1 病案示踪系统在病案信息采集中的应用

由于居民对个人健康关注度的提高、社会保障体系的不断健全及循证医学的快速发展，病案的使用价值与调阅率日益提高。同时医院发展对科研、教学提出了更大的病案管理及统计需求。传统的纸质病历签收模式是病区护士将出院病案送至病案室，病历接收人员根据病历日志进行手工核对签收，在病案借阅过程中，也是通过人工登记借阅信息，诸如此类的人工操作不仅增加了病案人员的工作量，同时也增加环节出错率，增加病案签收、借阅管理的难度，所以传统的纸质病案管理模式已经无法满足目前病案信息化管理的需求，需要进行模式创新与改革。通过引入病案示踪系统，将病案基础信息全部整合在病案首页的示踪码里面，当前，条形码、二维码和射频识别、电子标签技术等是病案示踪技术中最广泛使用的示踪码[1]。条形码技术经过多年的发展，技术已非常成熟，形成了统一、规范的技术标准，在病案管理系统中使用较广。在实际操作过程中，工作人员只需利用扫描枪扫描病案首页上的条形码，便可以精准快速地实现病历的签收、上架、借阅等操作，且示踪系统可实现与病案系统对接并对未及时归档的病历进行实时信息化提醒、催收，这与原本的逐个电话催收相比，不仅降低了认为出错率，提高了工作效率，同时系统还能自动对各科室、各医疗组的及时归档率数据进行统计分析与反馈公示[2]。

3.2 电子病历在病案信息储存中的应用

为全面实施健康中国战略，促进互联网+医疗健康发展，要进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作[3]。电子病历系统的建立是实现病案管理信息化的前提和基础，传统的纸质病历管理不仅需要面积足够大的库房来储存纸质病历，而且需要专人管理病案库房，以防纸质病历受潮、变质甚至毁损，并且在病案的获取利用方面也存在诸多不便。

在此背景下，我国大多数医院已经实施电子病历管理制度。电子病历系统的应用，极大地提升了数据的储存能力，帮助医院更加有效地进行数据挖掘及数据利用，并且通过主动的数据分析构建了数据系统，为医院和政府决策层提供了强有力的数据支持。同时，信息化的运用以及云技术、电子签名、数字时间戳等技术的引进也可保证病案数据的真实性，更好地保护患者隐私。异地备份、分布式贮字等技术可以提升病案信息的安全性和灾难抵抗能力[4]。

因为电子系统不受特定时间、地点的限制，加上可复制、可导入的功能特性，所以临床工作中医师只需通过授权登录系统，便可在一个电子设备实现病案系统的登录及完成病历书写，最大化利用了人力资源[5]。通过电子病历系统还可通过一个病案号即实现病历资料的快速打印，使患者或对外公检法服务需求得到满足[6]。电子病历系统不仅提高了临床的工作效率，也为患者提供了更快捷优质的服务，符合浙江“最多跑一次”的改革理念。

3.3 人工智能编码在病案首页信息加工中的应用

随着医改的逐步深化，ICD诊断和手术编码在新一轮等级医院评审、绩效评价及医保DRG支付改革中发挥越来越重要的作用[7]。病案首页编码具有专业技术性强的特点，而且目前国内的编码员存在工作负荷大、重复性操作多的问题，这极大地提高了编码出错率[8]。病案首页的ICD编码，需要探索智能编码模式，编码员要转变视角和位置，从机械的编码录入转向编码的审核，将人工脑力用在更需要的地方，而不是重复的人工操作，工作量大而且错误率高。目前在各个领域中，人工智能技术都得到广泛应用，医院引入人工智能技术势在必行，不仅能提高管理效率，又能提高病案管理质量。人工智能技术最关键的是深入学习技术，它可通过深度学习病案文书内容进行逻辑审查和自我思维判断，从而达到对诊断及手术操作进行专业审查的目的，在病案编码中利用深度学习技术较为常见，经过深度学习完成病案自动编目[9]。与此同时，基于AI技术的病案智能编码系统是通过计算机辅助编码员编码工作，将其从繁杂的基础编码工作中解放出来，使其将工作重心放在自动编目后的审核工作上。智能编码系统工作原理是通过机器学习ICD标准编码规范及对知识库中已有的规则通过自学习的方式更新规则和权重，对于知识库中没有的新规则通过人工审核建立人工干预的学习模式，最终达成智能编码和后台手术疾病编码知识库的更新[10]。

3.4 医院数据挖掘系统在病案数据统计中的应用

目前，随着我国医疗卫生行业信息化建设进程的不断加快，医疗机构每天产生的数据呈爆炸式增长，医疗行业进入了前所未有的大数据时代。各卫生行政部门要求医疗统计上报的数据也更加复杂，医院管理者需要从纷杂的数据中获取决策支持，所以选择有效的工具对数据进行收集、分析和再利用就显得非常重要。而医院数据挖掘系统（Business Intelligence，简称BI系统）可以通过各种信息系统手段将各业务系统分散的数据进行有效整合，利用统计学的方法对数据进行二次加工，用于快速准确地提供报表，从而为医院提供丰富的决策信息，极大地提高数据利用效率。而且，BI系统可按照医院、部门的不同需求在HIS系统支持下集合不同系统如EMR、病案、手术麻醉、LIS、PACS、财务等多个系统的业务数据进行清洗、转换、加载到系统数据挖掘仓库，生成客户需要的数据挖掘表单[11]，从而实现对医院各业务系统数据集成的功能，解决数据孤岛问题。通过医院数据挖掘系统，还可实现面向不同主题多维数据模型，这些维度模型将被定义在医院管理决策指标体系中[12]，为新一轮等级医院评审、国家公立医院绩效考核、DRG支付等提供精准的数据支持。

4 信息技术的局限性及发展趋势

4.1 信息技术的局限性

目前，现代信息技术在病案管理中得到了广泛应用，但仍需扩大应用范围，更专业化的功能亟待开发应用[13]。此外，深度学习技术在病案管理中的应用面临着诸多困难，如人工智能系统存在因学习了错误ICD编码导致错误规则形成的问题，影响了编码质量，导致病案首页数据有误，从而影响各类统计数据上报的真实性。就法律价值而言，电子病历存在着可重复修改、信息安全及软件漏洞的隐患，影响了其真实性、合法性和关联性，当发生医疗纠纷时，电子病历会带来一定的争议，大大降低了其在法律层面的可信度。

4.2 未来发展趋势

信息技术的应用存在不确定性，未来还需对人工智能技术的使用进行深入探索，比如大力开发病案管理智能机器人从而减少病案管理中大量的人工劳动，提高病案管理工作效率；在电子病历的管理方面，重点关注网络信息安全的防护，将内部网络的所有用户进行分部门、分层次管理，设置不同的登录权限，采取电子签名认证方法等。只有解决制约病案管理发展的瓶颈问题，才能让病案管理灵活使用前沿信息技术，提高病案管理效率。

5 结语

信息技术在病案信息化管理中的应用，使得病案管理人员从繁杂的人力劳动中解放出来，将更多的精力花在精细化、科学化管理中；通过各种数据分析软件的应用，病案统计中的医疗数据覆盖范围越来越广泛，发挥的作用也愈加深远，使得病案管理迈向科学化、精准化、信息化发展。