数字病案室使用者需求特点及信息服务分析

梅轶玲，顾寿兵

1.江苏省阜宁县人民医院病案管理科，江苏阜宁 224400；2.江苏省阜宁县施庄眼科医院病案科，江苏阜宁 224400

数字病案室在信息时代逐步成为了病案管理工作的主体与基本载体，可弥补传统病案室缺失的基本功能，处理好数量不断增长的病案数据与相关医疗信息，提高病案信息的开发效率与利用程度，促进病案管理机制的完善与进一步发展，节约病案管理工作所耗费的人力、物力，集中处理具备重要意义的临床医疗实践资源与相关管理信息，克服潜在的开发困难，发挥高质量、高效率的基本优势，为不同类型的用户提供不同侧重点与风格的病案信息查询服务，建立配套的知识库、信息库，快速采集可利用的专业性数据，为医疗行业的一线工作者与科研人员提供可信赖的最新专业数据，强化了医疗信息管理系统的存储、核查、管理、传输功能。

1 数字病案室的思想内涵与基本特征分析

1.1 思想内涵

数字化病案室主要被概括为医院工作人员借助先进的信息处理技术，整合电子病历资料，利用数据库保存、使用、传输病案信息，并面向各种类型的需求者提供信息查询与录入服务的综合性病案信息搜集系统，这一信息管理系统包含纸质病历所记录的各项基本信息，还可分类存储表明患者身份与病史的基本资料，是一种具备较高运行效率与信息处理能力的数据管理系统，医院内部工作人员可利用这一系统整合、归纳不同领域、不同类型的分散信息，并统一病案信息的数据载体，将其以数字化形式存储到在线云端数据库中，形成可实时查询与校对的知识库，面向有需求的患者与医生；提供各式各样的高质量信息服务，实现病案信息的在线共享，拓展信息支持网络的覆盖范围，让医生能够从其他渠道获取患者最新的病情信息[1]。数字病案室具备数据存储量大、分类繁多、资讯分布时间段广泛、数据来源多样等基本特征，信息传输速度较快，病案室内部的数据有着高度集成、可调节、可分享的特性，能够被医务人员合理地利用于医疗实践活动中，数字病案室的管理人员必须使用多种信息设备搜集、整理、比对、分析病案数据，建立以数字化病案信息为主要存储内容的病案室与配套的信息传播网络，推出病案信息查询、相关数据检索、历史信息回顾等多种服务[2]。

数字化病案室处理病案信息的基本流程包括数据检索分析、信息管理、病案信息查询、质量控制等不同环节，在进行病案信息管理时相比传统的纸质病案室具备高效性、便捷性优势，可保证信息服务的实际质量与病案信息的使用效果，为医院内部不同科室、不同部门提供高质量的信息服务，将纸质病案上的各项信息整理为影像化的病历或电子病历，将可利用的相关信息快速录入数据库中，并对其进行科学、合理的系统性管理，将病案信息以PDF格式文件的基本形式保存到云端服务器中，并设计保障安全的管理密码，将其存储到容量较大、能够长期保存的服务器与存储介质中，并选择较为有效的影像化数据处理系统，满足不同类型的信息需求，更好地为医疗工作服务[3]。

1.2 主要特征

数字病案室能够有效防止电子病历中的重要信息被不法人员通过非法渠道复制、查询、记录，实现了有效的安全防护管理，工作人员可在记录影像化病历信息的文件中添加数字化防伪标识，并隐藏这一标识，避免对文件的使用造成影响，管理者可借助文件中存在的数字化标识验证病历信息的真伪与可信度，实现高水平的安全监管[4]。数字病案室具备多种实用性的基本功能，如用户权限管控、病案信息自动化分类、病案信息在线编辑、快速打印、在线传输等特殊功能，可支持工作人员自发地记录工作日志，制作内容完整、分类详细的资讯报表，工作人员可在输入患者的病案号后，在数据库中检索到自身所需的各类信息，快速定位具体的可利用的病案与相关资讯，提高了病案资料的复制速度与输送效率，病案室管理者可逐步完善档案中的具体信息内容，使之为医疗工作、科研服务活动创造相应的价值[5]。

2 数字病案室主要使用者的基本信息需求分析

2.1 系统性信息需求

随着现代医学的发展与信息科技的快速普及，医学研究逐步涉及较为复杂的跨学科技术，综合性逐步凸显，为顺应现代医学综合化发展趋势，满足使用者对病历信息的多种需求，工作人员应当从系统性角度分析患者的基本需求，并在工作实践中不断积累不同课题基本医疗信息的构成，主动为使用者提供可靠性较强、有着突出保留价值与学术研究价值的原始文献以及第一手的档案资料，及时在数据库中添加涉及最新医学发展成果与技术研究进步的前沿性信息，在维护、管理病案室的过程中争取为信息使用者提供经过整理、修改的系统性经验与治疗疾病的综合性信息[6]。

2.2 多元性信息需求

数字病案室的多数使用者有着较高的信息需求层次，对信息服务的质量水平有着独特的要求，呈现出地域分布较广、涉及领域较多的基本特点，需求者较为重视基本信息所蕴含的交互性、立体性、多样性，随着我国现代公共卫生与医疗事业的不断发展，多数患者获取信息服务、检查病历信息的需求日益增强，大量社会成员成为病案信息的使用者与编辑者，病案使用者的需求、认知层次、受教育水平、认知方式各不相同，有着不同需求的病案信息使用者习惯于使用数据库中以文字、数字、图片、表格等形式存在的信息[7]。

2.3 专业性信息需求

病案信息使用者所拥有的信息服务需求带有较为突出的专业性与科学性，多数使用者希望病案室能够为其提供持续、有效的指导，使自身逐步掌握解读病历中具体信息或评估自身病情的技巧，在获取与医疗活动、治疗活动有关信息的同时，学习更多可利用的信息检索技巧，认识不同的信息传播渠道。为满足多数使用者的客观需求，工作人员应当为其提供与医疗科研活动有着密切关联的所有资讯，填补用户在认知领域的信息空白，将病历中所记录的各项信息融入医疗科研活动中，实现对病案室中所存储的病历信息的随时取用[8]。部分有着较高服务需求的信息使用者要求病案室管理人员为其提供信息处理服务，重新归纳、录入、整理病案信息，帮助其解决难以把握的数据处理问题，并为其科研计划提供支持，管理人员必须发挥自身工作能力，为其提供专业性的知识检索服务[9]。

3 构建数字病案室、提高信息服务质量的必要性研究

3.1 提高数据处理效率

通过建立数字病案室，医院内部管理人员可减轻自身的工作压力，利用自动化的病历记录设备与信息传输设备，快速录入来自不同患者的病历信息，减少医护人员进行手工书写病案信息的时间，使之在制作病历的过程中使用多种有着广泛用途的模板与辅助性信息处理工具，进一步统一信息处理标准与录入格式，避免人工书写的随意性、混乱性、不稳定性，提高病历信息的辨识度，医生可借助病案室内部所配备的专业设备在短时间内快速录入多位患者的个人病历[10]。并制定标准化的信息处理规则，对病历中所记载的患者基本情况、病史，设计一致的处理标准与录入流程，在提升医疗数据处理效率的同时，帮助医院管理者全面开发相关病历信息，获取更大的经济效益，提升医院的医疗水平，使一线的医生能够集中精力为患者提供医疗服务，缩短其耗费在书写病历上的时间[11]。工作人员可利用标准一致的模板记录病历信息，并将其快速录入在线数据库与实体存储介质中。

3.2 促进病案信息的快速传递

在建立数字病案室后，医护人员可随时使用通信设备面向病案室管理人员提出信息查询需求，工作人员可快速检索病案中的信息，获取数据库中的集中性信息，数据库所具备的集中存储数据以及标准化的统一数据格式，均有利于工作人员快速检索相关数据，并整合各方面的医疗信息，为一线的医护人员、医疗科研工作者、临床实验教学提供海量的丰富资料与数据，有利于建设高效的数据资源共享机制，促进病案中所记录的各项信息的高速传输，提高病历的使用效率[12]。工作人员可在快速检索、查询病案信息后，将其在几秒钟内传送到医务人员的电脑中，可支持医务人员开展远程异地诊疗与访问，医务人员可借助数字病案室组织开展在线的集体讨论，分析患者的具体病情，为面临不同情况的医疗服务人员提供全面、准确、完整的患者资讯，缩短医生确诊患者病情与治疗方案的时间，从不同方面全面提升我国现代医疗服务系统的实际工作效率与运行稳定性[13]。

3.3 提高医院内部行政管理效能

通过快速在线查阅数字病案室内部存储的信息，医务人员可提高自身对患者病情的判断力，工作人员可对病历信息施加系统性的质量管理与调控，减轻自身的工作量，对病历的具体形成与资讯录入过程进行监管与不间断的管控，通过医院内部所搭建的信息分享网络，面向上级管理者、一线医疗工作者、行政部门反映最新的病案信息录入情况与使用效果，对医护人员所使用的诊疗方案、用药情况进行全天候的监控，弥补传统病案室在数据处理、信息共享等诸多方面的不足，形成具备集中性、标准化的病案信息，优化病案室的具体运行流程，找准病案室的运作目标，强化相关监督与管理工作，建立一套稳定、详细的管理制度，保障病案室的持续运作，统一病案室内部病历的修改、编辑、复制方式，限制不同岗位工作人员的数据访问权限与使用路径，保障病历信息的安全性，建立较强信息处理能力与分类能力的管理机构[14]。

4 构建满足使用者需求的数字病案服务体系的方法研究

4.1 逐步改进数字病案室的基本功能

病案室管理人员应当根据实际情况建立一个专用的病案信息浏览室，组织相关医疗研究人员深入发掘病案信息，总结患者病情的演变规律，对有着相关性的病案信息进行合理化加工与二次编辑[15]。并以在线信息报告的形式快速在病历信息共享网络中传播，不断扩充病案室的组成部分，定期更新其基本功能，强化对基本功能的维护、整修效率，不断发布有一定借鉴意义与科研价值的医疗信息，对目前医院的基本诊疗能力、医疗资源利用效率、患者的人均医疗费用、医疗成功率进行统计[16]。并对有着特殊性质的病案进行深入、系统的分析，做好相关的分类归档工作，将中毒病案、涉及医患纠纷的病案等特殊病案进行单独分类处理，引导一线医疗工作者深入发掘病案中的信息，找出疾病的发病规律、疾病在不同年龄段的分布情况等自然规律。病案室管理者应逐步更新信息服务的基本功能，推出多种经过编辑与实践验证的最新行业发展信息，提供可转到原始页面的在线链接，以此提高病案信息的管理工作，做好质量控制，控制病案信息的流通[17]。

4.2 重构数字化病案信息的分类标准

病案室管理者必须重新规划病案信息的分类标准，以使用者的各方面基本需求为标准的制定原则，构建自动化、智能化的服务体系，在病案室的数据界面中创设能够为数据查询工作提供支持与帮助的电子导航机制，提高病案信息的可用性与信息服务的指向性，直观、全面地面向使用者展示病案信息的基本类型与种类，让使用者根据自身特定需求与信息查询目标立足于工作人员所提供的病案数据指南，高效率地搜集可利用的病案数据，保证所搜集到的数据与自身的需求、兴趣达成匹配状态，为现有的数据处理系统增加更多有价值的功能，拓展用户在数据库内部的检索路径，完善用户界面的基本功能，引入有着较高分类效率与数据处理能力的软件，提高病历数据查询系统与信息分类系统的运作效能。数字病案室不仅应当记录基础性的患者病情信息，还应定期录入每日工作效率的报表、专题性病案等多种形式的数据，并对其进行系统性分类，提高信息的检索效率与可读性，对有着较高研究价值与社会影响的特殊病案信息进行分类加密处理，在使用、查询相关病案时必须经过有关监管部门的审核与特批，做好安全保障工作，提高信息分类检索系统的使用效果[18]。

病案室管理者应当根据信息使用者的主要专业领域与工作内容，为其提供内容差异性较大、不具备重复性的信息，发挥自身的信息集聚优势，满足重点科研领域使用者对相关信息的独特需求，集中可利用的信息资源，选择具备较高应用价值的部分领域的病案信息，做好独具特色的病案室的建设工作，集中某一领域、某一医疗学科的最新临床经验与医疗实践成果，整合具备代表性、概括性的医疗实践信息，节省使用者查询相关信息的时间，提高数据库内部分类系统的兼容性。

4.3 提供具备针对性的智能化信息服务

为提高数字病案室的使用效能，促进医疗信息的快速流动，病案室管理者必须根据多数使用者对信息服务的共同需求，制定全新的服务标准与信息服务内容，拓展相关数据查询服务的渠道，根据多数使用者的具体使用习惯与信息利用方式，为其提供具备个性化、实用性的信息传输服务，利用电子化的数字病案室为用户提供电子化资讯通知、电子邮件传输、论坛互动服务等各项基本服务，拓展相关反馈信息的传输路径，赋予信息使用者更多自行选择服务种类的机会，尽可能地满足使用者的客观需求，采用精确化定量工作方法，立足全局高度对信息服务的类型与性质做出定性，让信息的使用者能够快速了解到相关医疗研究领域的最新发展情况与有价值的学术研究成果，为医疗行业的科研工作提供一个稳定、和谐的外部环境，进一步调整服务策略与信息供给模式。数字病案室管理者可借助最新的信息技术与融媒体技术，整合医院内部可利用的信息资源，并引入外部数字图书馆中与医疗服务有关的电子化数据，建立内容丰富、能够从不同方面支持医疗研究的知识库，并在网络化系统的基础上，调整信息服务的具体形式，提高访问的便捷性与信息共享的实效性，集成该地区各个医院的最新医疗数据与患者病历，创设跨机构的信息共享机制，为医疗活动与相关学术研究提供知识层面的支持。

4.4 制定完善的管理制度与信息处理流程

为提高数字病案室的信息处理能力，使之在不断变化的医疗行业环境中稳定运作，必须建立配套的完善管理机制与病历信息处理流程，对病案室施加较为完善、有效的信息服务管理，制定具备实用性的服务规范，主动使用功能齐全、稳定性较佳的数据库管理系统，定期对病历信息进行备份与核查，进一步完善用户信息使用权限管理机制，限制外来网络访问用户的信息查询范围，保证其检索活动受到工作人员的监督。病案室管理者还应设计相应的身份验证系统，推进用户授权机制的建立与优化，要求远程访问者使用在线传输的验证码核实自身的身份与权利，避免病案信息因监管机制的内在漏洞而丢失。管理人员必须限制不同等级用户的具体权限与信息使用方式，减少用户在线复制、备份重要病历信息的频率与持续时间，根据不同类型的病历信息实施有着不同侧重点的数字化信息管理。

医院管理者必须对病案室内部管理者的基本素质与工作能力提出较高要求，要求其掌握基础性的信息技术操作能力，并能够活学活用较为重要的病案信息安全防护技能与法律知识，对有着较高保存价值、用途广泛的病案信息进行重点保护，借助既定的数据编码原则与处理标准，查询、搜集可利用的病历信息，主动参与多种形式的学术交流活动，对病案信息施加不间断的质量管理，做好事前控制与事后核查工作，对数字化病历的信息完整性、实效性、规范性进行全面、系统的检查。医院必须组织开展针对病案室管理团队的培训工作，使之学习更多有广泛应用价值的数据处理技巧与信息检索技能，提高其整体服务能力与业务水平，使之能够为不同需要的信息使用者提供分步骤、分领域的专业服务，病案室服务人员应当在提供信息服务的过程中，对使用者详细介绍信息的获取路径与规范性的利用方式，帮助使用者快速获取其所需要的病案信息，并引导使用者整理、总结病案信息所包含的主要内容，提高服务质量水平。

5 结论

数字化病案室的管理者必须立足于医疗行业的实际情况，推出具备较强便捷性、可操作性的专业服务，去除阻碍信息流动的不利因素，提高在线检索、查询病历信息的难度，提高数据库中各类信息的共享性，全面开发其真实使用价值，为不同需求的用户提供病案信息查询、信息整理、学术成果分享等多种服务，做好病案的录入、存储、传输、质量核查等基本工作，在拓展存储空间、提高服务质量的同时，制定配套的安全管理措施，限制用户的数据处理、编辑权限，避免重要病案信息的泄露与遗失，合理利用大量病案信息。