护理敏感指标在护理质量管理中的应用及研究进展

白光荣

山东国欣颐养集团淄博医院护理部，山东淄博 255120

护理敏感指标符合科学性与可操作性原则，可促进护理工作的顺利进行，有助于提高护理质量，是护理管理者质量监测数据的收集、汇总的重要手段，在管理质量数据结构化、可视化等方面实现了突破[1]。国家卫生计生委医院管理研究所制定，护理敏感质量指标实用手册（2016版），其中通用护理敏感指标13个，并且构建了收集、分析、反馈、管理的数据护理质量国家数据平台，但专科特异性不强，欠缺专科疾病变化的敏感指标的应用等方面的研究，临床护士护士对指标的理解还不够深入，护理质量指标的设计与应用仍不够[2]。现就我国护理敏感指标的研究及应用现状进行综述。

1 护理敏感指标的概况

科学测量护理质量最早出现于19世纪50年代，南丁格尔通过统计学的方式将护士工作与患者结局的关系给阐释出来，也就是和患者健康结局关系较为紧密[3]。“护理敏感性质量指标（nursingsensitivequalityindicator）”最早的提出者是Podgomey，其用于监测某一重要护理项目的陈述或问题。国际医疗卫生机构认证联合委员会（joint commission on accreditation of healthcare organizations，JCAHO）充分解释了其重要性，其中，护理敏感指标可以评估医疗保健服务质量，从各个维度进行分析[3]。

2 护理敏感指标的内涵

护理敏感指标分为按管理原则进行架构的“结构－过程－结果”的指标及按患病人群和病种进行架构的专科指标[4]。基于“结构－过程－结果”的指标，该体系涵盖结构、过程和结果三大指标，按照敏感指标概念及内容，指标要对护理质量、护理结局予以体现，这种体系更注重实施护理质量管理的评价，同时许多学者支持这一种划分；基于病种专科的指标，则是有助于护理人员结合不同人群及疾病相应实施质量管控[5-7]。

3 护理敏感指标的编制

3.1 护理敏感指标的获取

护理敏感指标的编制可以使用循证研究方法、量性研究方法及质性研究方法。循证研究充分收集指标，质性研究对指标做出筛选，量性研究可对指标的信效度进行验证[8-10]。因此，全面地得到证据，为获得全面、准确的指标常需以循证研究为基础，量化研究方法与质性研究方法在护理研究领域结合的方式进行编制[11-14]。

①基于循证研究获取。护理敏感指标构建，首先需进行文献检索及分析，根据文献分析，构建手术室护理质量敏感指标，文献回顾质量不同会引起目标敏感指标内容不一样，对指标编制的敏感性会造成严重影响[15-17]。在循证医学上建立起来的系统评价（systematic review）是一种全新的文献综合方法，其基本过程以特定的临床问题作为前提，充分收集国内外所有发表或未正式发表的研究结果，通过流行病学和统计学的设计原则去评价，筛选出高质量的文献行科学地定性或定量合并，最终获得结论[18]。系统评价需要进行全面而系统的文献检索：根据预先制订的纳入与排除标准筛选文献，采用GRADE系统对结局指标进行证据质量分级、根据数据分析技术进行详细分析[19]。在循证的基础上，建立符合我国国情护理质量敏感性指标，对一个特定的问题系统全面地收集相关证据，获取科学的结果[20]。

②通过质性研究获取。质性研究中应用最多的是用德尔菲法、访谈法进行获取。专家会议法（expert meeting law）也被称为专家座谈法，指多个人员组成一个专家工作小组，对问题进行讨论。应用专家会议法邀请了部分校外专家进行会议指导、检查，并就专家提出的问题合理调整指标，最终初步制订了对恶性肿瘤的指标。该方法产生一种思想共鸣，可迅速获得结果，而易顺从于权威或大多数人的意见，而忽视少数派的意见[21]。深度访谈法带有明显的个人化特征的访问，访谈程度较深，可直接让被调查者自由表达其态度或意见，但其具有耗时长或技术复杂的等缺点[22]。德尔菲法（Delphi）或称专家咨询法，通过匿名函询的办法请专家们提出看法或进行论证，最终预测工作的专家们意见基本趋于一致，得出结论。通过Delphi法明确手术室专科护理质量敏感指标，如手术室医生的职业暴露、手术医生满意度等，并证明其科学性、适用性[23]。应用Delphi法筛选一种较为常用的编制方法，而若单独采用此方法，编制的指标具有相当大的主观性，导致结果缺少充分的准确性。

③通过量性研究获取量性研究。通过诸如层次分析法等数字资料来进行指标的编制，其研究完成后或资料分析时进行文献回顾，并不是主观的判断与理解。层次分析法将研究对象视作一个系统，从最初的判断到最终的综合的思维来进行决策，其各层的权重制定最终都会直接或间接影响到最终结果，且每个因素对结果的影响程度己明确是量化。而量性研究并不能单独实施指标编制，如利用层次分析法和Delphi法相结合方式，以量化的形式展现人的主观判断，最终明确各指标权重和组合权重[24-25]。

3.2 护理敏感指标的编制方法

国外指标构建已经非常成熟，其根据美国护士协会（ANA）和美国护理质量指标数据库（NDNQI）构建指标的方法，先要明确指标的使用范围和制订目的，指标的确定与考核标准的确定，采集所需数据，再关于指标的科学性和完备性，通常需要邀请行业专家对该指标进行评价，对指标评价进行敏感性分析，在通过梳理筛选后，可以确认护理敏感指标[26]。国内护理质量敏感指标的构建流程可借鉴国外在这方面的做法，回顾大量研究者、学者和实际工作者所产生的大量著述，找到所需指标，对相关文献进行量等级调查与评定，参照国内外护理敏感指标确定短板拟订改进护理敏感质量指标，采用Delphi法对所要预测的问题征得专家的函询，检验并确定指标[27-29]。

3.3 护理敏感指标的评价

护理敏感指标用于反映真正的护理质量，是护理质量评价指标重要部分，所以，评价护理敏感指标十分关键。关键指标需要满足重要性、代表性等[30]。评价为实践性原则、科学性原则、可操作性原则[31]。信度用于检验测量工具是否具有稳定性、可靠性和可预测性，测验经过多次测量所得结果的一致性程度和稳定性，许多护理研究中如果量表的信度系数在0.7以上，表示量表的相关性较好，具有非常高的指标信度[32]。效度即有效性，实际能测出其所要测的心理特质的程度，衡量测验有效性、正确性。获取与处理方面运用的研究方法—Delphi法因其背靠背信息反馈、猜测结果的统计特性得到广泛应用，反映了专家参加该研究的积极程度，因此，得到的指标更具合理性与实用性[33-34]。指标的可操作性，指标在具体运用中应方便测量和观察指标，要在实际护理过程中易于观察和测量，从而得到较直观的结果，常用于反映患者健康状况。指标的灵敏性是指标其灵敏度应能反映出指标真正效果，从而据科室专业调整情况，调整科室护理计划。指标的特异性可体现护理活动的关键方面，特别是科室名称不同的科室涵盖的指标内容应有所不同。在研究过程中还需要考虑及衡量这方面。目前护理质量评价敏感指标的研究尚未健全，尚需相关研究者制订切实可行的评价护理敏感质量指标是否完备的体系。

4 小结

护理敏感指标是护理评估量表工具，指标设定科学性和敏感度直接关系到管理的效能和效果，是完善管理措施及提升护理质量的必然途径[35]。中国卫生系统不断更新信息的完整性和实时性。但目前我国敏感指标应用范围局限，推广存在困难，敏感指标研制往往局限于一些医院或某地区。此外，了解护理管理者及护士对护理风险的认知发现，其认识参差不齐，使得临床护理效果、护理质量有所不同。另外因为研究内容及视野的局限性，护理敏感指标在护理质量管理中的应用方面的研究还需不断挖掘，以促使该项指标真正服务实践工作，提升护理质量管理水平，这就需要对整体、专科指标进行通盘研究和调整，尽早制订系统、科学、标准的护理敏感指标，以促进护理质量持续改进，改善患者健康结局，提高患者的诊疗体验和满意度，从真正意义上促使该项指标更好地应用及服务于护理管理工作，以提高护理水平及质量。