磁锚定技术辅助胸腔镜肺切除术的手术护理配合

南钉定，张苗苗，汪凡迪，庞宁，张勇，吕毅，严小鹏

西安交通大学第一附属医院 a.麻醉手术部；b.肝胆外科；c.精准外科与再生医学国家地方联合工程研究中心；d.胸外科，陕西 西安 710061

引言

肺癌发病率和病死率居我国恶性肿瘤首位，随着人们健康意识的不断提高和临床诊疗技术的进步，越来越多的肺癌患者在疾病早期即被发现和诊断[1]。胸腔镜肺切除术具有创伤小、术野清晰、术后恢复快，对患者呼吸及运动功能影响小等诸多优势，在早期肺癌治疗中的应用越来越普遍[2]。在微创外科理念的不断深入和胸腔镜技术的不断发展下，手术入路已由多操作孔逐步向单操作孔发展[3-4]。然而，尽管单操作孔可减少创伤，但不可避免地降低了操作的灵活性，与单孔腹腔镜一样，器械间的“筷子效应”影响术者操作精度、延长手术时间[5]。磁锚定技术（Magnetic Anchor Technique，MAT）是利用磁体与磁体，或磁体与顺磁性物质之间的磁场吸引力，使锚定磁体对靶磁体进行非接触性空间锚定的技术[6]。MAT可用于腹腔镜减戳孔腔镜手术[7-10]、辅助内镜下黏膜剥离术等[11-12]。团队在前期开展了MAT辅助胸腔镜肺楔形切除的动物实验研究[13]，获得较好牵拉及暴露效果，随后开展了国内首例磁锚定辅助胸腔镜肺楔形切除术并获得成功[14]。西安交通大学第一附属医院麻醉手术部的护理人员是国内最早参与并配合实施该手术的人员，在术中配合方面积累了一定的经验。本文总结2019年3月至5月在西安交通大学第一附属医院接受MAT辅助胸腔镜肺楔形切除手术的11例患者的临床资料，旨在探讨总结术中护理人员配合要点和注意事项，以期在临床上更好地推进该技术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年3月至5月在我院开展MAT辅助胸腔镜肺切除术的患者11名。纳入标准：① 年龄15～80岁；② 性别不限；③ 自发性气胸及良恶性肺结节，包括肺错构瘤、硬化性血管瘤、肺癌等；④ 需行胸腔镜下肺切除术，签署知情同意书。排除标准：① 有严重合并症，不能耐受胸腔镜手术；② BMI>28 kg/m2；③ 有其他手术禁忌症；④ 患者或其家属不同意使用该新技术。本研究经西安交通大学第一附属医院医学伦理委员会审查通过。所有患者术前均签署知情同意书。

11例患者中男性7例，女性4例，年龄22～69岁，平均（51.55±13.21）岁。其中肺腺癌6例、肺良性病变5例（肺纤维坏死结节1例、肺结核性结节伴干酪样坏死1例、肺炎性假瘤1例、肺错构瘤1例、自发性气胸1例）。

1.2 手术方法

采用静吸复合麻醉，双腔气管插管后取侧卧位。常规消毒铺巾，当采用单操作孔手术时，主操作孔位于腋前线偏后第4/5肋间长约3 cm，进镜孔位于腋中线第7肋间，长约1 cm。当采用三孔法手术时，则在同侧腋后线第8/9肋间取1 cm小切口。进镜探查后确定待切除的病变组织，以钛合金组织钳将磁锚定内置抓钳从主操作孔送入胸腔，将其钳夹于待切除的肺组织边缘，然后将锚定磁体置于患者胸壁外并缓慢移动靠近使磁锚定内置抓钳的靶磁体被吸起，调整锚定磁体位置可改变体内靶磁体的牵拉方向，从而充分显露术野，并提供足够的组织张力，辅助游离及切除病灶。病变切除后，移除体外锚定磁体，经内置抓钳的和病变组织一并取出。

1.3 术中统计指标

统计患者手术方式、有无手术方式的变更、手术时间、术中出血量。SPSS 19.0统计软件进行分析。计量资料以均值±标准差来表示。

2 护理

2.1 术前准备

术前1日手术室护士持术前访视单在病房完成患者有效访视，详细查阅病历和化验结果，了解患者病情及心理状况，主动向患者介绍访视的内容及意义，加强与患者的沟通。用通俗易懂的语言讲解本次MAT辅助胸腔镜肺切除术的主要过程，介绍手术室环境、麻醉方式等，增强手术安全感，缓解患者情绪，从而使患者建立充足的治疗信心。告知患者术前禁饮6 h，禁食12 h，手术注意事项，解答患者的疑问，给予患者鼓励，确保术前充分准备。

常规术前30 min开启手术间空调净化系统，控制手术人员进出，温度保持在22～24℃，湿度保持在40%～60%，使患者体感舒适。常规胸腔镜手术器械和辅料、一次性用物；电视胸腔镜手术系统；5 cm切口保护圈、镜下组织切割缝合器及钉仓、冲洗吸引装置以及多功能高频电刀，开胸器械以待备用等物品。准备磁锚定装置（包括磁锚定体和内置抓钳）、钛合金组织钳；术前确保手术物品的无菌与完好性及手术器械的齐全，所有设备仪器处于备用状态。

2.2 手术护理配合

巡回护士认真核对患者，进行有效沟通，缓解紧张情绪；建立静脉通路，保持通畅，协助全身麻醉；摆放手术体位为侧卧位，使用体位垫，摆放合理，评估皮肤状况，是否需要采取减压措施；多功能手术床调节体位，便于手术同时保持体位舒适，适当约束固定患者。严格执行物品清点原则，清点所有器械（包括螺丝、零件、保护帽等）、纱布缝针以及磁锚定装置器械（关节及连接部位）等并及时记录。消毒铺巾后，与洗手护士合作连接冷光源、摄像系统、电凝系统、负压装置等；摆放电凝脚踏位置，调节手术显示屏幕位置，确保手术顺利开始。巡回护士注意观察患者血压、心率、氧饱和度等生命体征，为防止低体温，可采取保暖措施。

器械护士提前30 min刷手上台整理器械，合理放置，与巡回护士清点核查器械，仔细检查完整性和关节功能性，使其处于功能状态，便于术中及时传递，将胸腔镜器械和常规与磁锚定装置分开放置，磁锚定装置放置于另一个小器械车（锚定磁体、内置抓钳的靶磁体均会与普通手术器械相吸，尤其是锚定磁体吸力强大，器械护士一定要注意避免磁体与普通手术器械近距离接触）。妥善固定所有管、线路，防止掉落污染，将腔镜器械布兜置于合适位置，便于胸腔镜器械的存放，保持无菌；建立人工气胸探查，预热镜头，防止视眼起雾模糊，探查胸腔；探查无异常，无粘连后，准备好磁锚定装置，将内置抓钳放于弯盘递于术者，防止掉落；内置抓钳进入胸腔后，即将钛合金组织钳递于术者，术者夹持内置抓钳钳夹肺组织，暴露病变部位；将锚定磁体递于一助，一助牢固握持锚定磁体将其向患者胸壁缓慢移动靠近，锚定磁体与内置抓钳尾端的靶磁体隔着胸壁相吸（避免直接皮肤接触，可垫一块治疗巾或腹纱），移动锚定磁体则可改变内置抓钳的牵拉方向，选择合适的牵拉方向与牵拉力，充分显露；递组织切割缝合器，将病变部位切除，撤离磁锚定体，取出标本及内置抓钳；常规注水检查残端有无漏气，是否需要缝合；与巡回护士清点所有手术物品，避免异物遗留胸腔，数量及完整性一致，无误后关闭胸腔。

2.3 术后护理

巡回护士与麻醉医生将患者送入麻醉恢复室，将患者物品及手术情况进行交接；恢复时按全麻常规护理，关注胸腔闭式引流瓶。预处理清洗常规器械，喷洒保湿剂，防止胸腔镜器械受压，保护镜头单独放置；磁锚定装置置于专用容器，单独包装，防止与其他金属器械相吸，下送消毒供应中心。

3 结果

11例患者中有10例成功实施了MAT辅助胸腔镜肺切除术，其中3例单孔胸腔镜手术、6例单操作孔胸腔镜手术、1例为三孔法胸腔镜手术。1例因肺门处组织粘连严重，游离困难，因此中转开胸。10例患者术中未出现肺组织撕伤、内置抓钳滑脱等，手术操作时间27～182 min，平均（100.50±58.23）min；术中出血量5～100 mL，平均（38.00±28.83）mL。

4 讨论

MAT辅助腹腔镜手术的优越性在磁锚定减戳孔腹腔镜胆囊切除[15]、磁锚定单孔腹腔镜子宫切除[16]等手术中已经初步显现出来了。在临床试用探索阶段我们也总结出了磁锚定腹腔镜胆囊切除手术术中护理配合及围手术期护理经验[17-18]。MAT辅助胸腔镜肺切除术属于创新手术，目前在国内仅西安交通大学第一附属医院开展，手术过程中的护理配合直接关系到手术是否能顺利开展。目前我们已经积累了11例MAT辅助胸腔镜肺切除术的术中护理配合经验，我们认为术中配合应重点关注以下几点：① 磁锚定装置是新的辅助手术装置，尤其内置抓钳是我们自行设计加工的，术前需了解其结构、使用方法[19]；② 磁锚定装置中的锚定磁体术前不灭菌，术中利用腔镜保护套封装使用；内置抓钳通过环氧乙烷灭菌；钛合金组织抓钳可高温灭菌；③ 因锚定磁体、内置抓钳的靶磁体均会与普通手术器械相吸，磁锚定装置在摆放时需要与其他器械分开放置，可另放于一个小器械车；锚定磁体吸力强大，器械护士一定要注意避免磁体与普通手术器械近距离接触，相吸速度很快，相吸过程中可能碰撞到其他物品；④ 锚定磁体与胸壁接触时，可垫一块治疗巾或腹纱；⑤ 严格执行无瘤技术原则，注意无菌操作：锚定磁体在使用过程中，应注意移动范围，保持在无菌区域内，磁锚定内置抓钳如与肿瘤接触或钳夹过肿瘤部位，再次使用时需更换内置抓钳，防止肿瘤细胞种植，做到无瘤操作；⑥ 根据手术进展及时准确传递磁锚定装置器械和常规手术器械，当术者放置或调整内置抓钳位置时，及时递送钛合金组织钳；内置抓钳钳夹固定后及时给一助递送锚定磁体，保证工作效率，避免增加手术时间；及时收取器械和清洁器械上的血迹、结痂，术中传递过程中防止锚定磁体、内置抓钳掉落与污染，关胸前检查磁锚定装置数量完整性，准确清点，尤其是该磁锚定装置设计加工时靶磁体与组织夹之间采用螺丝联合丝线栓绑连接结构。

磁锚定装置辅助胸腔镜下肺切除具有其显著的优越性，未来将会在临床上进一步推广应用，手术配合经验需要不断积累。因此手术室护士应熟悉掌握磁锚定装置的使用及手术配合，术前做好充分的准备，备好器械与仪器设备，术中密切关注手术进程，准确传递器械，精准配合手术，才能有利于该技术的临床普及。