影像检查手段在下肢静脉疾病中的应用进展

张晓彤，李艳娇，孙建男

1. 牡丹江医学院 医学影像学院，黑龙江 牡丹江 157000；2. 大庆油田总医院 CT室，黑龙江 大庆 163000

引言

周围静脉疾病是临床的常见病及多发病，国内外文献报道，静脉疾病的发病率约为动脉疾病的10倍，发病机制也更加复杂，而且周围静脉疾病常发于下肢静脉，根据血流动力学的不同，可分为倒流性病变及回流障碍性病变两大类，前者主要包括单纯性下肢浅静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，后者主要指下肢深静脉血栓[1]。单纯性下肢静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢深静脉血栓临床上均可表现为下肢浅静脉曲张，由于不同类型的疾病之间可以相互影响，也造成了下肢静脉疾病的发病率居高不下。另外，下肢静脉疾病的临床表现多样且复杂，症状由单纯的微小静脉扩张到经久不愈的严重溃疡均可发生，然而早期轻微病变容易被忽视，发展成为影响生活和工作的严重病变[2]。下肢静脉疾病的临床治疗也因人而异，因此早诊断、早治疗对于下肢静脉疾病的预后尤为重要。手术是病情严重患者临床常用治疗手段，而术前对病变血管及其相关属支进行清晰的判断尤为关键，其中，各种影像技术为下肢静脉疾病的诊断提供保障，常见的包括彩色多普勒超声、下肢数字减影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）、计算机断层扫描下肢静脉成像（Computed Tomography of Vein，CTV）及磁共振下肢静脉成像（Magnetic Resonance Venography，MRV）。

近年来，随着影像技术的飞速发展，对于下肢静脉疾病的诊断方法不断地更新扩展，从经典DSA、超声到最近越来越多应用到下肢静脉疾病中的计算机体层扫描和磁共振静脉成像，还有许多新技术在下肢静脉疾病的诊断中应用，不断地提高对下肢静脉疾病的诊断率。影像检查技术可以全面评估病变静脉血管及其属支，包括微小穿支静脉的走行及位置亦可以清楚显示，可以帮助临床确诊下肢静脉疾病及定制具体的治疗方案[3]。

1 高频超声成像技术

从20世纪90年代开始，超声技术不断完善发展，传统二维超声[4]、彩色多普勒血流成像、彩色多普勒能量成像、脉冲多普勒，多种超声技术的融合可以清晰显示血管的形态学改变及血管腔内的血流动力学改变，使得超声越来越多的应用于血管疾病的辅助诊断中，并逐渐推广到全身血管，甚至已经逐渐取代成为DSA成为下肢静脉疾病的首选检查方式[5]。对比其它影像检查手段，超声简单易行，经济实惠，安全无创，具有可重复性，可以实现对病情的实时追踪。超声在血管壁及血流动力学方面拥有独特优势,并且可以给出具体的量化数据，包括血流速度、血管直径、反流时间及反流速度等，供临床参考，可以对穿支静脉功能不全的解剖及血流动力学进行清楚显示[6]，并且能与临床分级建立相关性[7]，为临床治疗提供诊断及治疗意见。近年来为了弥补普通超声在局部深静脉血栓中的可能存在的漏诊，超声造影也作为一种新技术应用于临床中，它可以显示血管内的局部充盈缺损，造影剂勾勒出低回声血栓形态，提高深静脉附壁血栓的检出率[8]。临床依据病程将下肢血栓分为急性、亚急性、恢复期，不同时期的血栓在超声声像图上的表现有区别，二维超声联合多普勒超声还可以对血栓病程进行初步分析[9]。

但是超声检查也有不可避免的局限性，超声对于患者体位、配合及操作者手法要求比较高，检查时间较长，血管走行可能随着患者体位变化而变化，从而影响检查结果。患肢的水肿及肥胖也可能会影响图像质量，但是针对此种情况，根据国内外外周静脉超声检查指南，使用2.5 MHz以上频率的探头可以消除一些肥胖及水肿的影响[10]，不过具体成形性还有待验证。穿支静脉走行迂曲，变异概率较高等因素可能会导致一部分穿支静脉的漏诊和误诊。超声图像对血管的显示是局部观，缺少全面对比。

2 DSA

下肢DSA是在患者下肢静脉远端注射造影剂，造影剂随血流充盈下肢静脉，可以观察下肢血管全貌，适用于所有下肢静脉疾病的诊断[11]。既往研究显示下肢顺行性静脉造影在诊断深静脉瓣膜功能不全、浅静脉曲张及深静脉血栓中明显优于超声，但也有研究表明两种研究方法的诊断率并无统计学差异，笔者认为，两种结果差异与统计样本数较少及仪器差别均有关系，具体的比较结果还需要再进一步的讨论。但是不可否认的是，下肢顺行性静脉造影可以作为超声的补充，发现超声未曾发现的栓塞，特别是一些很小的附壁血栓。传统的DSA需要分段采集图像进行拼接，可能存在图像拼接不良或者图像采集失误，多次注射造影剂，使用的造影剂量较大，患者所受辐射量较大，现在开发出一种新型技术——步进技术又称BLous Chase技术。BLous Chase技术（遥控对比剂跟踪血管摄影技术）是一种动态DSA技术，主要用于观察大范围血管形态结构及病变情况，适用于四肢的血管检查[12]。步进式DSA技术的推广为血管造影技术的改进提供了新的可能性，且步进式DSA可以用于介入治疗中，近年来也逐渐应用于下肢血管疾病临床治疗中。随着数字化后处理的发展，数字化DSA拥有了更多的后处理技术手段，使得图像更加清晰，病人所受辐射量少[13]。

3 MRV

磁共振血管成像具有多平面成像能力，通过计算机重建得到深静脉、浅静脉、交通静脉及血管周围结构[14]，且磁共振具有无辐射的特点，但是MRV于下肢静脉疾病的应用在以往并不多，主要是应用于盆腔静脉功能不全的检查。磁共振非增强血管成像方法中包括中时间飞越法、相位对比血管成像、反相-对比结合磁共振血管成像等，但上述成像方法过去由于血液流空效应，成像范围以及空间分辨率有限，不适合应用于大范围的下肢血管成像[14-16]。

近几年来磁共振相关新技术飞速发展，在下肢静脉疾病中的应用也越来越广泛，一般分为需注射对比剂与无需对比剂两大类，对比剂血管增强成像技术成像速度快、图像质量高，可以清晰显示血管情况及病变，但是却不适用于妊娠期妇女及肾功不全的患者，而且对不同部位不同血管的检查时间不一致、难以把控，检查难度较大。磁共振新鲜血液成像是一种全新的非增强性血管成像技术，不依赖血液流入效应、不需要增强剂、不增加肾脏负担，可以用于大范围下肢静脉成像，张宁等[17]研究表明与DSA检查结果对比，检出率无统计学差异，故临床上可以做一定程度推广应用，尤其适用于碘剂过敏、肝肾功受损的患者。动态减影MRV提高了信噪比，可以完整显示静脉解剖，包括深静脉也可以很好的显示，可以应用于下肢静脉复杂病变中。磁共振血栓直接成像可以根据信号强弱反映高铁血红蛋白的含量，预估血栓形成时间，不需要造影剂就可以显示血栓[18]，但其具体应用还需要进一步研究，磁共振调制反转角成像技术在下肢静脉血栓中有一定应用，但是该技术不能抑制流动血液，血管腔内的血流信号可能会和中等信号的血栓信号相似，造成诊断困难[19]。现在，磁共振血管成像在下肢静脉血管中的应用还未普及，但是诸多新技术的发展和仪器的进步使得磁共振成像在下肢静脉疾病中的应用前景广泛。

4 CTV

目前，随着计算机断层扫描技术的不断成熟，静脉成像也越来越多的应用于下肢静脉疾病的诊断中，计算机断层扫描下肢静脉成像（Computed Tomography of Vein，CTV）可以做到全方位，多角度，大范围显示下肢血管走行及解剖位置，在血管周围结构的显示上有着不可替代的优势，造影剂用量及辐射量较传统DSA技术低，对于患侧血管的刺激较小，不良反应发生率较低，对于超声易漏诊的细小穿支静脉检出率较高，且CTV拥有多种后处理技术可以帮助结果的诊断，包括容积再现、多平面重建、最大密度投影可以帮助明确静脉走行及病变血管[20]。

4.1 直接法与间接法CTV

根据造影剂注入途径的不同分为直接法和间接法CTV，两种方法均可以辅助临床进行下肢静脉疾病的诊断和治疗方案的制订。间接法CTV是经由肘关节注入造影剂引入血液循环中，得到下肢静脉血管图像，对于下肢静脉常见疾病的特异度及灵敏度较高，间接法CTV还可以直接做肺动脉及下肢静脉联合成像，分析肺栓塞和下肢深静脉血栓的相关性，在这一点上间接法CTV的独特优势是其它影像学手段无法取代的，且对比直接法CTV，间接法可以避免“层流”及“边流”现象。直接法CTV是经由双侧足背静脉建立静脉通道注入造影剂，避免了动脉血管的干预，直接显示静脉，成像速度快，国内多个研究表明直接法对比间接法图像质量更佳，造影剂用量更少，腔内血管造影剂浓度更高[21]，但是也有一定局限性，对于下肢出现溃疡、糖尿病足或者严重水肿的患者无法从足背建立静脉通道自然就无法进行直接法CTV；血管腔内过高浓度的造影剂可能在出现团聚，尤其是在静脉血管交汇处，可能会误诊为血栓，应注意辨别；直接法CTV常常引起“层流”及“边流”现象[22-24]，影响图像质量。综上，直接法CTV以及间接法CTV各有利弊，具体方法的选择应根据不同患者以及不同临床需求进行选择。

4.2 CTV新仪器及新技术

随着CT新仪器不断进入临床中，CTV技术也随之进步。双源CT具有双球管探测器，两个不同管电压的球管同时同层进行扫描，同时输出两种不同能量X线，所获得的低能和高能数据不存在位置和时间差，根据不同组织对X线的衰减特性获得组织特性及对比剂分布图，从而得出能体现成分差异的能量减影图像。双源CT具备单能量大螺距采集技术，国际多中心临床测试报告证实，双源CT大螺距技术仅需单源CT约30%～50%的辐射剂量。双源CT的双能量去骨软件可以一键去骨，更加准确地显示血管及其病变[25]。256排CT、320排CT及640排CT扫描时间更短，图像分辨率更高，也进一步增加了CTV在下肢静脉成像中的应用[26]。

5 讨论

本文总结了临床常用检查下肢静脉疾病的影像学方法及其优缺点，并着重介绍了新技术的应用，阐明了不同影像学技术的适用情况，帮助临床在确定治疗方案之前，选择最恰当的检查方法，为复杂而多样的下肢静脉疾病建立病变血管的解剖位置及病变程度的全面概念，为制定手术和具体治疗方案提供客观依据。最终的目的在于协助临床医生运用影像学检查手段得出确切的诊疗意见，使患者在发病早期得到有效的干预以及防止治疗后复发。