有限成本下公立医院巩固健康扶贫成果的现实挑战与破解思路

■ 颜维华 刘婉滢 彭 琳 刘世利 郑万会

健康扶贫作为脱贫攻坚的重要内容，不论从国家政策、各部门协同上，还是各地实践中，都心往一处想、劲往一处使，在有限时间内取得了令人瞩目的成效。但“因病致贫”“因病返贫”在现阶段难以彻底消除，相反还可能随着人口老龄化加剧、慢性病增加、重大公共卫生事件突发等而再度出现甚至严峻，故需重视巩固健康扶贫成果。公立医院作为巩固脱贫攻坚成果的中坚力量发挥着不可替代的作用，在医改背景下和后疫情时期，亟需从成本支撑视角探讨健康扶贫的长效机制。

1 巩固健康扶贫成果的成本因素

有效防止“因病致贫”“因病返贫”的发生，需财政部门、医院、学校、保险、慈善以及家庭等综合发力。目前在健康扶贫上，重点是“看得起病、看得好病、看得上病”3项举措，尤其在增加基本医疗保障方面，实行“先诊疗、后付费”[1-2]。可见，目前巩固健康扶贫成果的成本重点在经济成本上。但巩固健康扶贫成果除经济成本外，还有人力成本、心理成本、时间成本、信息成本等。

2 公立医院面临的成本管理挑战

2.1 人力成本

2.1.1 贫困地区公立医院能力提升中的人力成本。据某市有关“中央脱贫攻坚专项巡视‘回头看’反馈意见整改任务进度通报”可知，提升该市区县医院薄弱专科能力建设，需要持续加大肿瘤、心血管、精神、麻醉等相关专业人才招录引进；持续解决基层医院的执业（助理）医师比例低问题；持续开展贫困区县基层卫生人员业务培训；继续支持贫困区县选派卫生专业技术人才到上级医疗卫生机构进修学习……这要求从院校教育、继续教育、规范化培训，以及实习培养等方面加大投入。除院校教育外，公立医院面临诸多成本挑战。例如，在人才招录上，由于医院间竞争加剧，对人才的争夺愈发激烈，致人才招录成本“水涨船高”；人才培训上，虽然对于日常的继续教育、规范化培训、实习教学等有一定专项经费，但长期不足，仍要占用公立医院运行经费。

2.1.2 人才下沉需要的人力成本。由某市卫生健康委牵头对国家级或省市级贫困县（区）采取“组团式”方式，对医院管理制度、医疗技术、远程会诊、人员培训等予以帮扶，组织市级公立医院管理骨干、业务骨干到县级医院开展蹲点帮扶。这种人才下沉、技术帮扶，使下沉人员原来承担的工作任务大多由科室自行消化，极大增加了科室人力成本。2.1.3 健康扶贫信息报送的人力成本。医院每月上报慢病救治统计表、医院救治资金表、大病专项救治进度表、重特大疾病和慢病门诊救治资金表等信息，需花费人力、精力；由于精准识别的信息化体系还不完善，需从入院开始进行人工精准识别……这些工作增加了人力成本消耗，给公立医院的正常医疗活动带来一定压力。

2.2 经济成本

2.2.1 垫支费用影响医院运营。健康扶贫政策对贫困人员是巨大福音。“先诊疗后付费”政策虽有政府兜底保障，但这部分经费将先期由公立医院垫付，且数额巨大，影响医院资金周转，进而影响医院运行。

2.2.2 “双薪制”增加了经济成本。为鼓励医务人员参与扶贫工作，许多公立医院实行了“双薪制”方式[3]，即在公立医院工资和绩效不变，在扶贫地另有相应补贴。这使得公立医院在健康扶贫期间以及之后的成果巩固期间不得不持续加大人力投入，一定程度上带来经济成本持续增长的压力。

2.2.3 医保基金对公立医院的影响。据国家卫生健康委对河南省某两县的医保资金调研可知，截至2019年7月底，由于健康扶贫的花费，两县全年医保基金额度几乎用尽[4]。这意味着资金链一旦出现问题，扶贫政策的可持续性将直接受到影响。本研究以某市为例，通过医疗总费用、自付比例，推演医保和民政等已支付的经济成本，结果显示对医保基金造成不可忽视的压力，将影响正常的医保基金支付公立医院时间和额度，增加非正常管控和罚没风险，对公立医院的正常医疗行为和运行秩序带来影响。

2.3 时间成本

2.3.1 目前医保信息系统有待完善增加公立医院的负担。例如，某市医保信息系统尚属于社会保险或经济保险信息系统的模块，未独立成单独系统，缺乏基础性构架，缺少数据模块和分析功能，无法提取相关数据。公立医院在信息系统不完善的情况下开展健康扶贫工作，需要投入大量人力和时间成本。

2.3.2 全国数量较大的统筹区划分制约医保异地结算，增加了一线和管理人员的时间成本。目前，国内大部分省份未实现省级医保统筹，加大了健康扶贫医保结算的时间成本。例如，西部某省有22个医保统筹区，各统筹区之间系统基础架构、项目名称、项目编码等存在很多不一致，不利于跨地结算。巩固健康扶贫成果和管理责任最终需要依靠医务人员人工作业，增加了大量时间成本。

2.3.3 健康扶贫信息繁杂，增加管理人员时间成本。“因病致贫”“因病返贫”的精准识别与动态管控涉及相关基本信息，包括家庭基本信息、家庭经济信息、家庭医疗信息等，内容繁多、信息量巨大。在现有信息系统不完善的情况下，需要管理人员花费大量时间来处理这些基础性工作，带来的时间成本不可忽视。

3 破解策略

3.1 从政策制定上关注成本

一是建立省级医保的政策统筹、基金统筹，确保因病情需要且通过下级医疗机构转诊的健康扶贫患者享有“先诊疗后付费”及其他健康扶贫优惠政策的持续性。二是建立省级统一健康扶贫医疗基金管理部门。整合医疗保险、医疗救助等机构的职能，可明确由国家医疗保障局统一管理健康扶贫医疗基金。三是控制存量减少增量。通过多渠道巩固脱贫成果，增加已“摘帽”贫困户的“造血”机制和“造血”能力。四是继续作好“三个一”工程，即由政府、行业和社会组织形成“三个一体化”，进行精准识别、精准施策、疾病防控的“三个一建设”。五是注意经济与非经济的健康扶贫政策制定，例如加强全人口的健康教育与健康管理，使之减少患病风险等。各项政策制定时一定要明确经费的合理渠道、数额、经费拨付的时间表和使用制约条件等。

3.2 从措施实施上重视成本

一是建立健全医保扶贫管理信息系统。使贫困人员的家庭基本信息、经济信息、医疗信息能够及时更新，做到常态化管控。二是助推医疗机构信息化建设。医疗机构通过读医保卡精准识别健康扶贫对象，保障医疗费用管理、兜底资金垫付、“先诊疗后付费”的可持续性。三是及时进行系统维护和更新。通过现有省级健康扶贫系统，对各区、县的健康扶贫人员统一进行维护并更新。四是建立和完善健康扶贫大数据平台，实现健康扶贫落实到人、精准到病。大数据不仅用于对贫困人员身份的精准识别，还可通过大数据分析，评估“因病致贫”人员的健康状况及原因，实现其卫生服务需求精准定位。五是推进医联体建设，促进优质医疗资源下沉，建立县聘乡用、乡聘村用的长效机制。实施各项措施需要的成本应具体明确到相关单位和责任到个人，并建立审计追溯机制。

3.3 从监督制约上节约成本

一是杜绝权力寻租现象。加大基层组织的监督管理，避免政策落实过程中给基层干部留下寻租机会。二是加大对贫困人员的监督制约，杜绝出现“以贫为荣”的扭曲现象和依赖心理。三是逐步缩小非贫困人员与贫困人员大病支出的“悬崖效应”，以减少非贫困人员的不平心理。四是督促各种运动式、工程式、项目式的健康扶贫工程持续增效。五是相关部门和研究机构要从成本支撑视角对健康扶贫进行考核，建立相应的指标，将看得起病、看得好病、看得上病、少得病具体落实到相应的指标，切实提升医疗保障水平，提高医疗服务能力，完善卫生服务体系。监督制约措施可结合相关部门、相关单位的财务、审计等工作一同开展，以节约相应成本。