某县域医务人员双向转诊意愿影响因素研究

■ 吴光芸 刘 潞

医务人员作为双向转诊制度的主要参与者，对于双向转诊制度的理解以及在双向转诊中的行为，直接影响着双向转诊制度的实施效果。由于我国医疗体制改革还在进一步深化，县域医院是双向转诊制度的重要一环[1-3]。对县级医院医务工作者双向转诊的意愿进行调查，能够为我国进行医疗体制改革的顶层设计提供一线医务人员的民意基础，为推动我国医疗体制改革提供实践基础。

1 对象与方法

1.1 资料来源

采用整群抽样方法，于2020年7月在于都县抽取了3所二甲医院（于都县人民医院、于都县中医院、于都县妇幼保健院）的医务人员为调查对象，发放问卷1 232份，回收问卷984份，有效回收率为79.8%。医务人员包括：医生、护士、医技人员、行政及职能部门工作人员。

1.2 调查与分析方法

通过大量的文献阅读及梳理，结合双向转诊制度实际运行情况以及专家咨询的建议，课题组设计了结构式调查问卷。问卷内容主要分为：医务人员的个人基本信息、双向转诊制度的施行情况、医务人员双向转诊的主观感受。问卷经统一培训的医院行政人员发布公告，指引医务人员在交接班的时候完成填写。运用Excel软件对调研数据进行录入分析，使用SPSS 25.0统计软件进行描述性分析、χ2检验、Logtistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1.3 基本情况

调查对象中，女性665人、男性319人。年龄20～30岁占52.03%，31～40岁占31.61%，41～50岁占11.69%；51岁以上占4.67%。从职称情况来看，初、中、高级职称的人数占比为56.4%、28.76%和5.59%，无职称占9.25%。从学历上看，本科学历占53.35%，大专学历占35.16%，大专以下占10.67%，硕士研究生及以上占0.81%。从岗位上看，临床医生占28.96%，护士占51.22%，医技人员占12.7%，行政及职能部门工作人员占7.11%。支持双向转诊的医务工作人员为940名，反对双向转诊的医务工作人员为44名，双向转诊的不支持率为4.47%。

2 双向转诊实施差异分析

课题组通过调研发现，不仅医务人员的人口特征状况对双向转诊制度存在影响，医务人员对于双向转诊制度本身的偏好同样影响着制度的落实。

2.1 双向转诊实施现状及医务工作者主观意愿

从单因素分析结果来看，医务人员对双向转诊的了解程度、医务人员了解双向转诊的途径、是否有转诊患者的经历以及双向转诊过程中与上下级医院的联系方式的差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

根据调查结果显示，医务人员对双向转诊的了解程度较高：95.42%的医务工作者认为自己对双向转诊的了解程度达到一般以上，84.65%的医务人员通过医院培训了解到了双向转诊，8.03%的医务工作者则通过政府文件知晓，4.78%的医务工作者通过新媒体平台了解该项政策，通过公共场所宣传的医务工作者占2.03%，通过电视广播报纸了解占0.51%。此外，在调查结果中发现约有55.28%的医务工作者没有直接参与转诊患者的经历，也与当地医务人员总体平均年龄较小、工作年限较短有关。目前，医院与上下级医院转诊的主要联系方式以纸质转诊书为主占比为49.09%，电话占比为30.18%，使用转诊信息平台占比为12.91%，互联网占比为3.96%，其他转诊方式占比为3.86%。

2.2 影响医务人员双向转诊意愿的因素

在单因素分析中，是否有转诊指南、本院是否加入医联体、本院转诊的便利化程度、单位领导是否支持双向转诊、是否认为现行的医保制度能促进双向转诊制度、是否支持构建医联体和对本院双向转诊制度实施的满意程度以及是否认为能解决老百姓看病难、看病贵的问题，将这8个因素纳入logtistic回归方程作为自变量，均以第一项作为参照，以是否支持双向转诊（不支持为0，支持为1）为因变量。

调查结果显示卡方值为142.725，大于临界值，而且对应的sig值小于0.05。因此得出结果，在0.05的显著性水平下，通过显著性检验。Cox& Snell拟合优度和Nagelkerke的拟合优度分为0.135和0.441，在一定程度上能说明方程的拟合效果符合需要。结果表明：单位领导是否支持、是否认为能解决老百姓看病难看病贵的问题是影响医务工作者双向转诊意愿的主要因素。

3 阻碍双向转诊运行的现实因素

从回归分析中指出了制约医务人员双向转诊意愿的因素构成，则需通过进一步的访谈和统计资料剖析制约因素出现背后的现实逻辑。

3.1 双向转诊运行面临的现实问题

针对双向转诊中面临的问题，有337名医务人员选择了“转诊程序复杂”，占比为34%；选择“与患者沟通障碍”的医务人员有298名，占比30%。有221名医务人员选择“其他”占比为23%，选择“上下级医院的利益分配”医务人员仅有128人，占比13%。而通过走访和调查发现，选择“其他”选项的医务人员认为：向下转诊流于形式也是双向转诊过程中面临的主要阻碍，这些问题充斥在转诊的全过程中，同样严重制约着转诊效率的提高。结合当地医疗卫生资源配置状况，课题组发现了双向转诊制度实施过程中深层次问题：一是由于当地医务人员的构成以中青年为主，工作年限较短和职级较低，而双向转诊政策的实施年限较短，本院内也缺少较为明确的双向转诊实施细则，大部分医务人员并未实际接触过患者的转诊过程，从而对患者转诊步骤不了解,在一定程度上制约了医务人员选择双向转诊。二是由于该地区为集中连片特殊困难地区，当地人民群众的知识文化水平落后于全国平均水平，患者对于双向转诊制度的认知不充分，无法和医务人员进行有效沟通从而阻碍了双向转诊制度的实施。此外，由于目前的医保方案各院不统一，医保定额无法拆分，转诊的医保费用无法做到共同结算，会造成上下级医院的利益分配不均匀，有可能造成低级别医院“无私奉献”，降低其上转意愿。高级别的医院由于知名度高、医疗技术水平领先，往往会形成“虹吸效应”，大量患者涌入三甲医院，患者对于低级别医院信任度较差导致下转流于形式[4]。这些现实困境阻碍着双向转诊制度的进一步推广，也影响着医务人员的选择。

3.2 制约医务人员双向转诊意愿的因素分析

调查结果显示，不支持双向转诊的医务人员仅有44人，占总样本数4.47%。尽管不支持双向转诊的医务人员较少，但调研结果中，对本院双向转诊满意程度选择“比较满意”及以上的人数比例为66.97%，处于一个较低的水平，也表明双向转诊制度在实施过程中遇到较多的阻碍。通过logtistic回归分析，发现影响医务人员双向转诊意愿的因素为：单位领导是否支持双向转诊、双向转诊能否解决老百姓看病难和看病贵的问题。可见，本院内单位领导支持双向转诊制度，能够营造良好的转诊环境和氛围，有利于该制度的顺利落实。因此，获得领导支持的医务人员更容易支持双向转诊制度。赞同双向转诊的医务工作者，认为双向转诊能够解决老百姓看病难、看病贵的问题。主要原因在于：近年于都县对医保资金合理引导，医保资金年初按人头总额预算给牵头医院，年终结余奖励留用，超支合理分担。对未经基层首诊，自行跨级就诊的补偿比例下降10%～20%。此外，对于贫困群众，构筑了城乡基本医保、大病保险、疾病补充保险、医疗救助“四道保障线”和县财政出资5 000万元的健康暖心基金医疗救助，所有的参保费用均由政府代缴，补偿比例稳定在90%以上。针对非贫群众，县政府出资1 010万元为高发病率的60周岁以上人群购买商业补充保险，平均补偿比例达92.8%，健康暖心基金对经基本医保、大病保险补偿后全年累计2万元以上的住院费用和特殊门诊慢性病费兜底补偿90%。这些措施都有效地推动了双向转诊的实施，在较大程度上缓解了群众看病难、看病贵的问题。

4 优化双向转诊效能路径探讨

为进一步提高医疗资源的利用效率，加强双向转诊制度的系统性、整体性和协同性，减少医务人员在双向转诊过程中的“后顾之忧”，协调不同医疗机构的利益分配不均，推动医疗体制改革的全面深化，需要从以下方面加快改革力度。

4.1 全面提高基层医疗机构服务能力

目前全国大部分县级医院的医务人员总体处于学历偏低、职称偏低、技术水平偏低的“三低”状况，与县域内人民群众的就诊需求有较大差距[5]。因此，一要多措并举引进人才，按照“以人口定床位，以床位定岗位，以岗位定编制”的原则，重新核定县级医院编制数，实行编制备案制动态化管理，进一步提高县域内医务工作者的数量和质量。二是强化县级医院重点学科建设。加大医务人员培养力度，选派医疗技术骨干赴北上广等国内知名医院进修学习，帮助县域医务人员提高医疗技术水平。三是提升乡镇卫生院服务能力，重点支持中心卫生院有针对性发展1～2个专科，辐射带动周边乡镇，满足周边乡镇居民的就诊需求，从而有效地将医疗资源逐步下沉，遏制无序就医现象的出现。

4.2 加强医保制度对就诊需求的合理分流

医保制度也是双向转诊的核心和关键所在，双向转诊制度的进一步发展也倒逼医保付费方式的变革。现行医保付费方式规定患者医保只能在一家机构报销，当患者实施转诊后原有的医疗机构无法获得医保报销的经济收益，往往会造成低层级医疗机构向高层级医疗机构无偿输送，降低低层级的医疗机构外转意愿。因此，有必要调整医保付费方式，参保人在符合转诊规定时，一次完整的诊疗可以在不同层级的机构之间，或同层级的不同医疗机构共同完成，将保险定额进行拆分，各个医疗机构都能从双向转诊中获得合理分配的经济收益。当各个医疗机构医保方案不统一时，通过医联体内部的协调机构进行磋商，确保双向转诊途径畅通。此外，通过拉开分级报销的差距引导患者有序就医，将未经基层首诊患者的医保补偿比例下调，提高由基层转诊至大医院、再转回基层医院的患者医保报销比列，利用政策引导科学就医[6]。同时，在健康扶贫方面，合理控制医保的报销比例，弱化财政资金的兜底保障功能，遏制贫困户“住院频繁”“小病大治”等浪费医疗资源现象。

4.3 提高信息化水平，健全现代医院管理体制

加强信息化建设在深化医疗体制改革中具有重要意义[7]，要不断加深医联体间的合作，在横向、纵向医联体模式中不同机构的合作不再仅仅停留在表层，通过“互联网+医疗”建立健康服务平台，助力人口健康信息化建设，推动各医疗机构患者信息实现无缝对接、互联互通，实现双向转诊、分级诊疗的高效推进[8]。加快推进县级药械联合限价采购平台建设，遵循优质低价、剔除不必要的辅助用药，精简配送企业，以量换价，减少中间环节，降低医疗药品价格。动态调整医疗服务价格，利用取消药品加成和药品联合限价采购腾出的空间，同步理顺各级医疗服务价格体系，及时调整医疗服务价格，随降随调，调增项目纳入医保报销范畴。借鉴发达地区的管理经验，县域医院可以选派管理人员赴北上广等国内知名医院进修学习和借鉴其先进的管理经验，从顶层设计的角度，建立总会计师制度和推行院长年薪制，对医疗机构财务预算、考核情况进行监督，不断深化医疗体制改革，健全和完善县域医院管理体制。