基层外科护理记录常见问题及改进措施研究

赵美波

山东省栖霞市桃村镇卫生院,山东 栖霞 265301

护理记录是医院医护人员在对患者实施护理干预过程中形成的书面记录，其是责任护士依据医嘱和患者病情实施干预的过程记录，记载了病人接受治疗和护理的全过程，其本质上是以文本的形式将临床工作内容、工作方法、工作结果记录下来。随着医疗卫生环境的改善和国民法律意识的提高，通过法律手段解决医患纠纷已成为主流选择，在院方和患者的纠纷中，护理记录是重要的证据材料，其是明确院方和患者责任分配的重要依据，既是医院规避法律风险的凭依，也是患者维权的证据。因此医院应当做好护理记录相关管理，确保护理记录的真实性、可靠性，这对患者权益保护和医院法益保护均具有重要意义。本研究采用回顾性分析法对近两年我院护理记录展开研究，对护理记录中存在的问题进行分析和总结，探讨问题发生原因并提出相应改进措施。

1 资料与方法

本组研究就我院外科2018年1月-2020年1月形成的护理记录为研究范围，采用方便抽样法选取一定数量的护理记录进行回顾性研究，详细阅览每份护理记录并分析其中存在的问题，就问题类型、发生原因进行分析，最后结合临床工作经验和卫生部一般工作要求提出相应的改进措施。

2 结 果

本组研究共选取1360份护理记录入组研究，对所有护理记录进行详细分析后发现，其中61份存在问题。具体问题包括记录不完整、记录存在错误或涂抹、记录形成不规范、缺乏动态观察内容等，致此类问题的主要因素与医护人员业务水平、工作经验、外部监督、法律意识、服务意识等。

3 讨 论

3.1护理记录中存在的问题

3.1.1护理记录不完整 护理记录应当详细、真实地记录患者病情变化、各阶段采取的治疗措施以及治疗效果评价。但在实际的临床中，有些患者病情进展较快、症状迅速变化时，护士的工作量较大，多采用事后记录。而事后记录完全凭借护士的记忆形成，难免在记录形成的过程中遗漏某些重要事项。

3.1.2记录错误或涂抹 依据《病历书写基本规范》相关规定，护理记录中存在问题或错别字时，采用双横线划去并在后面填补修改内容，但在实际的临床中，很多护士由于个人书写习惯、工作习惯以及其他原因，习惯于使用涂抹的方式进行修改。此外，很多护士缺乏相应的法律意识，未能充分认识护理记录的重要性，以较为散漫的态度去书写记录，这也是导致书写错误的重要原因。

3.1.3记录形成不规范 根据相关要求，护理记录应当连续、真实、客观，但是护理记录是由责任护士书写完成，在书写的过程中难免受到护士个人因素影响。首先，护士在记录中难免加入自己的价值判断，如错误评估患者的治疗情况和病情进展等。其次，护士存在交接班制度，护理记录也会随之交接，不同护士的护理记录书写习惯不同，这种情况客观上会导致护理记录前后不连贯的问题。此外，有些护士因为工作强度较高，在书写护理记录时敷衍了事，并未严格按照真实情况进行记录，这是护理记录真实性受损的重要原因。

3.1.4缺乏动态观察 护理记录需要连续、真实、可靠，因此在内容上应当体现患者病情的动态变化过程，但是在本组研究中就1360份护理记录进行分析后发现，存在部分记录缺乏动态观察的问题。如，有些外科患者在术后休养期间发生并发症，记录中只记录了患者并发症的发生情况和最终处理结果，并未对患者并发症发生直至消失这段时间的变化进行记录。

3.2护理记录存在问题的原因分析 对上述的几种问题进行分析和总结后发现，主要有三方面因素导致上述问题的发生，分别是护理人员的业务水平、工作经验和法律意识。此外，外部监督、临床工作人员服务意识也是影响护理记录质量的重要因素。

3.3基层医院护理记录改进措施

3.3.1培养法律意识 从现代临床角度出发，护理记录已不仅仅是医院内部的工作记录，其更是院方和患者发生纠纷后的重要证据材料，因此护理记录在法律活动中有着重要作用。培养医护人员法律意识，目的在于让医护人员从法律层面上认识护理记录的重要性，促使患者从理念上重视护理记录，进而有助于护士在工作中认真对待护理记录，尤其是对于护理记录中可能影响责任分配的事项进行详细而真实的记录，一定程度上有助于减少护理记录内容不完整、记录形成不规范的问题发生。

3.3.2加强业务培训 医院护士工作量较大，内容繁琐、工作强度高会影响到护理记录的质量，为避免这一问题，院方应当加强护士业务培训，通过提高其业务熟练度、积累临床工作经验，使其能够更加熟悉临床工作的方方面面，使护士能够将护理记录规范转化为行为习惯，从而提高护理记录质量。

3.3.3做好外部监督和管理 外部监督是医院工作质量改进的重要内容，通过外部监督能够及时发现护理记录中存在的问题并予以改正，从而降低护理记录差错发生率。院方领导应当充分重视护理记录的形成，组织专门的工作人员定期对科室内护理记录进行审查，及时筛查问题记录并给出改正意见，不断提高外科临床整体工作质量。

3.3.4规范护理记录形成 根据《病历书写基本规范》相关规定以及科室工作特点，制定符合基层医院外科临床特点的护理记录形成规范，将护理记录书写的多方面内容确定下来并以条文的形式张贴在护士工作站，时刻提醒护士重视护理记录并为护士书写护理记录提供指导，以提高护理记录书写的规范性和合理性。