临床研究相关伦理学教育的思考与探讨*

黄樱硕，苏京平，郭水龙，张健雄，孔艳红，崔 焱，董瑞华**

(1 首都医科大学附属北京友谊医院研究型病房，北京 100050，yingshuo_huang@163.com；2 首都医科大学附属北京友谊医院科技处，北京 100050；3 首都医科大学附属北京友谊医院生命伦理委员会，北京 100050)

医学伦理学教育是医学教育中必不可少的一个部分，但是目前医学伦理学教育的重点更关注医学实践相关的伦理学教育。国内外对伦理学教育的重视程度不断增加，授课课时、内容、方法都在不断改进和探索。随着药物临床试验和临床研究的迅速发展，国家和各级政府，各级各类医学院校、医院对临床试验和研究型病房不断加强投入和发展建设，药物临床试验和研究者发起的临床研究(investigator-initiated trial,IIT)无论是数量、规模，还是质量都有了明显的提高。临床研究相关的伦理学原则贯穿于整研究和试验的全过程，是保护受试者权益最重要的原则。《药物临床试验质量管理规范》(good clinical practice，GCP)与《赫尔辛基宣言》的原则相一致，都是使受试者的权益、安全及健康得到保护。《赫尔辛基宣言》提出涉及人体的临床研究必须得到独立伦理委员会的批准。本文研究分析国内外医学伦理学教学现状，并结合首都医科大学附属北京友谊医院(以下称“我院”)研究型病房建设发展过程，以及与药物临床试验机构和生物伦理委员会的合作经验，对临床研究/临床试验相关伦理学教育的改进提出建议。

1 临床研究相关伦理学知识的教育现状

伦理学教育涵盖的范围很广，包括临床诊疗实践中涉及的伦理、器官移植伦理、科研伦理等。以我院伦理委员会审查分类为例，包含新药及医疗器械伦理、科研项目伦理、肝/肾移植伦理、公民逝世后器官捐献伦理以及实验动物福利伦理；而仅新药及医疗器械涉及的伦理应用，不仅包括伦理学的基本知识，如伦理委员会的组成、伦理审批的流程，还有关于受试者知情同意、临床研究中的受试者权益保护、招募过程中的隐私保护等具体问题，而这部分知识在常规的伦理学课程中所占的比例较少。

临床研究相关伦理学的侧重点有别于临床医疗实践相关伦理学，以系统的临床研究伦理评估为例，涉及以下方面[1]：①价值——健康或知识的提高必须来自研究；②科学有效性——研究在方法论上必须严谨；③公平的受试者选择——科学目标，而不是弱势群体或特权；④风险获益比——在标准的临床实践和研究方案的背景下，必须将风险降到最低，提高潜在获益，对个人的潜在获益和为社会获得的知识必须大于风险；⑤独立审查——独立人员对研究项目进行审查，批准、修改或者终止；⑥知情同意——个体应被告知该研究并自愿同意；⑦尊重登记受试者——受试者的隐私应得到保护，退出的机会应得到保护，他们的健康状况应得到监测。

临床研究相关伦理学知识目前更多包含在GCP的范围内，但是医学生(本科生和研究生)，以及较少接触注册临床试验的临床从业人员(医生、护士等)接受规范临床研究培训的比例较低，接受专业GCP培训的比例更低，对临床研究相关伦理学知识的认知和掌握程度较为有限。

我院对医学研究生就临床研究和GCP相关的伦理知识进行一项小规模的调查分析显示，尽管85.2%(121人)的调查对象接受过伦理学相关知识的学习，但只有不足四分之一(34人，23.9%)的调查对象从事过临床研究，以临床研究相关伦理学知识为考核目的设计的调查问卷总体及格率仅为70.4%。这些数据提示临床研究相关伦理学知识的教育程度不足，尽管中国的医学伦理学教育在不断发展，但是仍需不断改善，尤其是临床研究相关领域的伦理学教育更有待进一步加强和提高。

2 医学伦理学教育现状

2.1 国外医学伦理学教育情况

美国要求医学院在医学生参与患者诊疗前后都需要学习伦理学课程[2]。美国德州农工大学采取“多学科医学伦理学课程”教学模式，教学总体目标是向所有医学专业学生介绍日常医疗实践中可能遇到的伦理问题，并且规定包括临床医学系、护理系、药理系等参与临床活动的各专业学生必须参加课程[3]。教学内容覆盖面广，除了常规内容，还包括医疗工作中的实际应用，并且开设了实践活动。

英国尝试以案例为中心的讨论作为授课形式，研究者认为了解伦理和专业、全球卫生和临床实践之间的关系是理解课程的基础和前提[4]。

非洲国家的伦理学教育起步较晚，尼日利亚从1999年在每所医学院校中开始开设医学伦理学课程，尼日利亚大学一项横断面的问卷调查显示，仅有35.7%的学生对他们的医学伦理学知识表示满意，医学生们对于伦理学教育有强烈的学习意愿[5]。

德国马格德堡大学医院对来自非洲、亚洲和欧洲的不同国家地区的97名医生就医学教育的伦理学问题采用了交互式教授教师(teach-the-teacher)课程模式[6]；德国的教学形式也较为丰富，包括以问题为中心的学习(problem-based learning，PBL)、口试与笔试、研讨会，以及客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)。

亚洲地区的韩国全南国立大学采取团队学习法(team-based learning，TBL)的形式进行伦理学教学，与传统教学方法相比也取得了较好的反馈[7]。

2.2 我国医学伦理学教育情况

我国从1981年开始开设医学伦理学课程，但医学伦理学教育在医学教育中的特殊性并未受到应有的重视[8]。伦理学教育在中国的医学教育中仍属于一个较为“年轻”的领域。国内大部分医学院校的课程设置重技术、轻人文[9-10]，部分院校设置的医学伦理学课程类型不够全面[10]。

有一项研究对北京大学医学部、武汉大学医学院、广州医科大学的医学伦理学教育进行评价和比较[11]，从课程内容、教学方法、评价形式、课程时间以及所需要的调整改进等方面进行调查评价。三所学校作为中国医学院校在不同地域的代表，其课程主题、教授及评价方法、教师构成等方面既有相似之处，又有所区别。以上三所医学院校的伦理学课程在科研伦理的课程内容方面大同小异，但在儿童伦理、医患关系、保密原则、公共健康等方面的课程设置有所区别。

中国台湾地区在2013年对医疗和护理学生采用了跨专业PBL教学法进行伦理学教学，包括医生、护士、药师、技师、助理医师、社工等多种角色都参与其中[12-13]。

3 改进临床研究相关伦理学教学的建议

目前已经提出研究型医院和研究型病房的概念，并且有专职的研究医生和研究护士，这一群体需要熟练掌握临床研究相关的伦理学知识，并且能够做到学以致用，及时发现伦理学问题，严格遵守《赫尔辛基宣言》，注重对受试者权益的保护。美国国立卫生研究院临床中心(the National Institutes of Health Clinical Center，NIHCC)是全球规模最大、以临床研究为主的研究型医院，早在2007年NIHCC即提出一项引领国际的战略项目——对临床研究护士的实践领域进行定义，2010年命名为“CRN2010”，该项目明确定义临床研究护士的实践领域涵盖临床试验执行和协调中的一切护理活动[14]。而国内的药物临床试验起步较晚，护理学教育没有研究护士教育专业，毕业后继续教育也没有专门针对研究护士培训的相关课程。目前研究型病房的研究护士多为其他专科护士兼职或者从其他科室调转为全职研究护士，在接受一定的GCP培训之后从事临床试验相关工作，但多数仅限于配药和护理相关操作，与国外研究护士的工作职责和工作内容相比，还有较大的距离，并且多数不能达到国外研究护士兼临床研究协调员(clinical research coordinator，CRC)的程度。随着我国临床试验的大规模开展，以临床护士为主体，以兼职的方式来完成临床试验的模式必然受到内外环境的挑战，对于专职研究护士的需求会越来越突出，尽早开展研究护士的系统性和规范性培训将成为临床试验领域的行业需要[15]。其他如临床医生或护士，尤其是在大型综合教学医院的临床工作者，对临床研究可能有一定程度的接触和参与，或者有从事临床研究的需求和意愿，那么也应掌握必需的临床研究相关伦理学知识。

以下分别从教师角度和研究者角度分析探讨如何改进临床研究相关的伦理学教育。

3.1 从教师角度改进临床研究相关的伦理学教育

通过我国三所医学院的调查分析[11]，教师来源和专业、教学时间或课时数、教学方法及形式都是影响医学伦理学教学效果的因素。

目前，我国从事医学伦理学教育的教师以社会科学背景为主，少数为临床医生，授课更偏重于伦理学理论教学，临床实践的相关性不足。对于临床研究相关的伦理学教学，建议请兼具临床研究伦理学理论知识和实践经验的教师授课，如长期在伦理委员会工作、负责伦理审查的人员，具有丰富临床研究经验的研究者、研究人员，药物临床试验机构的工作人员，项目实施的资深质量控制人员等，上述人员都接受过正规的GCP培训，对GCP相关伦理学理论知识掌握扎实，并且具有临床研究的实践经验，可以同步提高伦理学理论和实践的教学水平；或者对伦理学授课教师进行GCP相关及临床研究相关伦理学知识的定期培训和考核，以保证教学质量。

国外有研究通过目标结构化教学练习(objective structured teaching exercises，OSTEs)，即按照指定的教学目标，将教学内容分成结构化板块，反复练习，从而提高教师的专业水平与医学伦理素养，反馈效果较好[16]。结合我国目前临床研究伦理学教学现状，可以参考这一方式，即预先制定临床研究伦理学的教学计划和教学内容，授课教师在结构化课程板块范围内进行练习，然后实施授课。如我院方法学平台开设的研究生课程“临床研究方法学原理与实践”设置了“Good Clinical Practice (GCP)介绍”和“临床研究伦理及学术道德”的内容，请临床研究经验丰富以及接受过正规GCP培训的研究者和伦理办公室主任授课，收效较好。

课时数也是影响教学效果的关键因素。国外有学者推荐，伦理学的授课时间应至少达到20学时以上[17]。我国三所医学院调查分析结果显示，伦理学课时至少在36学时，武汉大学医学院和北京大学医学部的课时数较既往都有显著增加，与美国芝加哥大学合作的武汉大学医学院改革班的学时更是多达54学时[11]。目前国内公认的GCP资格培训课程为国家食品药品安全专业技术人员培训网的“药物临床试验质量管理规范(GCP)培训班”，为初步掌握GCP相关知识，该培训设置了40学时的课程，但伦理学课程仅占5学时。

我国的医学伦理学课程仍以理论授课为主。近年来，随着对伦理学的认识逐渐加深，医学伦理学的授课形式也开始多样化，已经有部分医学院校开始新的教学方法，如PBL教学法、床旁教学、角色扮演和情景模拟、分组讨论(TBL)等形式。研究表明，TBL教学法优于理论授课，学生的反馈更好[18]。除了较为常见的病例讨论、角色扮演、PBL、TBL教学法等，还有采用“慕课与实体授课相结合”[19]以及“翻转课堂”[20]等授课模式。对于临床研究相关的伦理学教学，在理论授课基础上，对项目实施过程中的实例进行讨论，结合PBL、TBL、角色扮演等形式，都可能改善教学效果。

除此以外，在伦理学授课的同时，还需要注意地域、种族和文化差异，避免生搬硬套现成的理论，而应注意结合实际情况和社会习俗。以新药/器械临床试验为例，新药在上市前的药效学、安全性及有效性尚未得到充分验证，新药临床研究中的受试者主要包括参加I期临床研究的健康人以及参加II～III期临床研究的患者；西方人对参加药物临床试验的观念、关注点、依从性都可能与中国人有所不同，在临床研究实施过程中，对受试者的充分知情，对受试者的隐私权等权益保护等相关伦理问题，应注意结合不同种族的思维模式和文化习俗。

3.2 从研究者需求角度改进临床研究相关的伦理学教育

伦理学教育首先应使研究者充分认识到学习伦理学的重要性和必要性，尤其是目前临床-科研紧密结合的培养模式下，医学伦理在临床实践和临床研究中都扮演了重要角色，是临床研究的重要组成部分，更是临床研究开展的前提和保证之一。目前无论是临床试验还是基础科学研究，只要涉及以人为对象的研究，都需要获得生命伦理委员会的批准，临床医生和科研人员通过参与生命伦理委员会的系列培训课程、讲座以及科研管理部门对课题申报、审查、审批等各个环节加强管理，会进一步加深研究者对伦理学重要性、意义的深刻认识。

国内的伦理学课程多安排在本科生阶段，多早于临床实践和科研实践，学生们对伦理学的认识多局限于理论，在进入临床工作和开展临床研究工作后应继续加强伦理学的再学习和再培训，对伦理学的教育培训应贯穿在临床研究过程的始终。研究生阶段以及毕业后工作阶段应继续鼓励学生/研究者主动学习伦理学课程，如参加选修课程、继续教育课程、学术会议等多种形式。尤其是在研究生阶段，如果研究课题属于临床研究，则更应通过研究课题实施充分了解伦理审查流程并进一步学习伦理学知识。

再次，临床研究相关伦理学学习不应仅局限于临床医师，药师、护士、质控和临床协调员(CRC)等参与临床研究和科研工作的人员也应学习并提高对伦理学的认识[21]。对于从事临床研究的所有岗位的人员，都应接受针对性培训和学习，如GCP相关的伦理学知识，并且及时更新临床研究及伦理学知识，实现学以致用。如北京医院多年来一直进行院内GCP培训，半年循环一次，均由资深的临床研究人员实施临床研究各维度的授课，参加者包括研究生、医生、药师、护士等，只有达到学时学分要求并通过考核者才能获得GCP资格证书，才能参加临床研究，并且课程设计并不固定，而是紧随国际进展不断更新。我院建立研究型病房以来，与机构联合，每年定期举行GCP院内培训，将伦理课程作为培训必需课程之一，将伦理与GCP放在同等地位。同时加强与临床科室的合作，注重提高GCP、伦理学培训人员的规范性，通过参与规范的临床试验项目提高合作科室研究人员的伦理学知识水平；并始终保持与医院生命伦理委员会的沟通和联系，定期举办各种级别的培训和学习会议、讲座，探讨和分享伦理学的新进展、新理论。

3.3 其他

生物医学研究的复杂性为临床研究人员、审查委员会(IRBs)和其他监督委员会带来了许多新的伦理问题。为此，许多学术医学中心建立了正式的研究伦理咨询(REC)服务，以帮助临床研究人员和IRBs在生物医学研究中解决伦理问题[22]。伦理咨询服务提供的专业知识是对审查委员会等监督机构的补充。通过与研究人员和审查委员会合作，REC提供的咨询服务有助于提高临床和转化研究的质量。除此以外，伦理委员会能力建设最为重要的方面是推进系统性和持续性的伦理培训。伦理培训不仅是确保伦理委员能力胜任、提升审查质量的关键，更是伦理委员会的重要职责。国内外伦理指南和法规对伦理学培训都有相关的要求[23-26]，国际伦理指南更侧重伦理培训对于研究者资质及其在提升伦理委员会审查能力方面的作用，国内的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》进一步将伦理培训界定为伦理委员会的职责[26-27]。但是对于临床研究者而言，医学伦理培训仍存在培训不到位、培训体系不健全、医学伦理培训研究不足等问题，可通过加强顶层设计、建立资质考评标准；加强培训相关研究，提高培训意识和培训能力；加强伦理培训体系建设，完善伦理培训制度等方面实现伦理学培训的推广和完善[28]。

4 结论

随着科研院所、医疗机构对临床研究和伦理审查的重视程度增加，研究人员对临床研究相关伦理的认识也逐渐加深；但是从医学研究生成长到临床医生和临床研究者的过程中，关于伦理学的培训和学习尚不能达到与临床技能培养相似的连续性和有效性，以至于医学研究生对伦理学的认识大多局限于课堂，而真正开展临床研究工作时，对伦理学的认识又不够充分，理论联系实际的能力不足，可能影响临床研究的质量和效率。从本次调查结果可知，我院医学研究生具有一定的伦理学学习基础，但临床研究相关伦理学知识相对薄弱，缺少GCP相关伦理学知识的系统化培训，GCP培训及伦理学在实践中的应用掌握不足，这不利于学生在研究生阶段及毕业后从事临床研究工作。如能在临床研究开展前及开展过程中持续、充分进行伦理学的学习和培训，以及将这一环节前置于医学研究生阶段，将有助于提高未来研究者开展临床研究的能力水平，提高伦理审查的效率，提高临床研究实践水平和伦理质量。可以通过提高教师专业水平和师资力量，保证课时数，采取多样化授课形式，不断进行多种形式的再培训等多种方式提高临床研究伦理学的教学水平和效果。