从“文明”就医的公民意识检视《文明就医患者倡议(西安宣言)》*

周琬琳，黄慧娴，陈 旻

(1 福建医科大学健康学院，福建 福州 350122，wanling71@fjmu.edu.cn；2 福建医科大学医学人文研究中心，福建 福州 350122；3 福建医科大学卫生健康研究院，福建 福州 350122)

文明行医的概念其实是要求医护人员在临床实践中提升并体现医德与伦理的概念。我国古代“医乃仁术”的追求实际上是传统儒家的仁义与医学本质的完美结合。《希波克拉底誓言》所揭示的医学宗旨“我之唯一目的，为病人谋利益”也强调医术与仁术的结合，这不仅是身为医护人员对于患者的义务感和责任感，更是一种使命感[1]。行医传统着重在自我道德修养的“医德”，随着时代的变迁及观念的改变，陆续出台了《纽伦堡法典》《赫尔辛基宣言》及《贝尔蒙报告》三大生命伦理指导文件，明确内在“医德”养成之外强调外在伦理规范与法规来保障患者及其受试者权益的要求。近年来国内出台的多份伦理规范文件都一再强调医护人员应当如何体现医德、遵守伦理规范。然而，在医德伦理不断被强调及提升的过程中，“患德”却被忽略了。医患冲突事件层出不穷，医方诚然有建立良性沟通的责任，患方也应有相应的义务。医患是一对利益共同体、命运共同体。医护人员有其应尽的责任与义务，患者使用权利、享受权利的同时，也应该尽到相应的责任与义务，文明就医的概念孕育而生。

“文明”与“公民意识”概念息息相关。何谓公民意识，国内外学界从不同维度给出相应的界定。国内有学者指出，它是一个包含着法律意识、道德伦理意识等丰富而深刻内容的人的思想意义范畴[2]。从道德的层面来看，公民意识是在社会良好的公共生活和公共秩序中养成的公民质量”[3]，从法律规范层面来看，公民意识指“公民关于自身权利、义务的自我意识和自我认同的总称”[4]。 大体上来说，公民意识与个人在所属社会中所呈现的道德意识与法律规则意识有关，后者可理解为广义的规则意识。以下将从道德意识与规则意识两方面来检视文明就医。

1 人文脉络下的“文明”就医概念

1.1 文化与文明的区分

区分文化与文明概念是重要的，特别是当人们宣称可以透过某种教育或教化方式来提升公民素质时，为何使用的概念是“文明就医”而非“文化就医”。因为只有“文明”可以被习得，“文明就医”的宣言才是可能的。

德国学者伊里亚斯在他的著作《文明的进程》一书当中区分了文化及文明，指出“文化”是一个民族使其为自己的特性，也是使得不同文化之间有其差异性所在；“文明”则是表现出人类的普遍行为与成就，是使各个民族之间的差异性能缩小的那些东西。此外，伊里亚斯也指出文化是一种不用特地学习，是浸润在其中就能潜移默化、耳濡目染的。文明是需要通过不断的学习才能成就的[5]。法国历史学家基佐界定“文明”是“包含的第一个事实是进展、发展这个事实。它是国民生活的不断完善，严格意义上的社会发展，人与人之间的关系发展”[6]。简单来说，文化是特殊性的，没有优劣之分，但是文明是有程度上的差异的，包含人文素养的提升与养成。例如欧洲文明从中古世纪黑暗时期发展到今日高度文明状态。非洲部落的文化需要被尊重，但是文明发展程度是较为落后的。著名的启蒙思想家、教育家福泽谕吉认为广义的文明概念不仅仅只是提升人民的物质需求，更重要的是要“砺智修德，把人类提高到高尚的境界”[7]，福泽谕吉的观点正好呼应马克思与恩格斯将文明划分为物质文明与精神文明两种形式，并且指出不论是物质文明还是精神文明，都必须通过人的不断实践才得以产生与发展[8]。通过对文化及文明概念的界定与区分，将文明概念放在医学人文的脉络中来检视“文明”就医的概念，可以得出三个基本含义：①文明除了物质形式还包含精神形式；②文明是需要习得的；③文明是人与人之间关系不断发展的历程。文明就医的前提是人们要有“文明”，而“有文明”指的是自身道德、法律等素养也要提升，否则文明程度依然是落后的。至于文明的具体内涵是指什么则要视不同脉络而定，以医患关系为例，“文明”可以是一种公民意识的呈现。

从这三个基本含义出发所发展出来的公民意识在可以细分为道德意识及规则意识两个主轴，文明就医在道德意识上，主要着重在患者就医时个人内在德行上的养成与提升；在规则意识上，则是强调患者就医时个人应对于法律规范等外在规则的正确认识与遵循。

1.2 “不文明”的就医

中国医师协会在2018年发布的《中国医师执业状况白皮书》中指出，62%的医师经历过不同程度的医疗纠纷；在伤医问题上，有66%的医师经历过不同程度的医患冲突，其中有51%为偶尔的语言暴力。医患冲突的主体是医方及患方，研究表明没有良好的医患沟通是构成医患冲突的主要原因之一。构建良好的医患沟通责任，以往强调主体在于医方。随着医学模式及医患关系模式的转变，以“患者为中心”已成为全球医疗活动医学人道主义的指导原则。医学生需要学习并完成医学伦理学及医患沟通等医学人文课程，各大医学专科学校都已有开设相关的医学人文课程，用来培养德技兼备的医护从业人员；已经执业者，除需要接受继续教育之外，执业期间也被要求要时时考虑以患者最佳利益来进行医护活动，并需严格遵守医学伦理规范，秉持良好的医患沟通是建构和谐的医患关系的基础，在实践中落实医患沟通精神及技巧的学习。

然而，构建良好的医患沟通及和谐的医患关系并不是医护人员(医方)单方面努力就足够，不应只体现医方对患方有医疗义务与责任。“沟通”二字的核心内涵是人与人互相理解、相互信任。医患沟通强调医患双方围绕诊疗、健康服务及心理和社会等相关因素，通过医患双方各有特征的全方位信息的多种途径达成共识，建立信任合作关系，达到维护健康、促进医学发展的目的[9]。换言之，要建构和谐的医患关系不能仅依靠医护人员，患方也应当有相应的责任与义务。随着“以医者为中心”主导的模式转变成“以患者为中心”的模式，患者的权利受到道德辩护进而受到法规的保障，患者日益增强的权利意识及不当使用权利的医患冲突事件层出不穷，加上个别媒体的偏颇报道加剧了医患之间的不信任，在某种程度上削弱了医护人员对神圣医疗行为的信念与热忱。

1987年，有学者针对患者的就医道德进行讨论[10]。有学者针对近年来国内发生的患方不理智行为的社会现象，将患方不文明就医行为分为六大类[11]：第一类，伤害、辱骂甚至杀害医护人员的行为；第二类，为了获取经济利益，刻意闹事要求赔偿，或是滥用医保为他人取药等行为；第三类，违反公德行为。例如在医院吸烟、就诊插队及知道自己患了传染病却不采取防止疾病传播措施等；第四类，未经医护人员同意擅自干预医疗活动、擅自离院及要求医师开假处方或假证明等违规行为；第五类，拒签同意书、隐瞒或有目的地夸大病情、提出过高医疗要求等认知偏差行为；第六类，送红包礼品、托关系等刻意讨好医护人员的行为。这六类行为不仅显示出患德的缺失，也可能导致医护人员“救死扶伤”的神圣热情的却步。

针对这些患方不文明就医的现象，由《中国医学伦理学》杂志牵头起草的《文明就医患者倡议(西安宣言)》于2019年8月31日正式发布。《文明就医患者倡议(西安宣言)》共有十条，可归结为道德意识、规则意识及信任建立三个大主轴。其中，道德意识主要涉及自律问题及权利-义务概念；规则意识可从相关法规的认识谈起；信任问题被包含在患者自身责任意识及应尽的患者义务内，从患方角度呼吁对医患命运共同体的认识，一同共建和谐医患关系。

2 文明就医的公民意识

2.1 反求诸己——道德意识

从医生的角度来看，一个医生如果要赢得患者的尊重，除了具备精湛的医疗技术外，良好的“医德”是获得人们尊重敬佩的关键。医术与仁术相结合，是医学本质所在。医乃仁术，医学职业精神要求医务工作者不仅需要致力于提高业务能力、不断提高医疗质量，以及依法行医，它对“医师”这个职业还有道德期待，例如， 对患者诚实、为患者保密、与患者保持适当距离等。

从康德义务论来说，“人为自己立法”，康德认为人们所感受到的是一种自我的内部立法，要求自己遵循道德命令而行为。这表现为人的自律道德法则[12]。由于道德行为中所遵从的律令是出于自我的要求，因此，行动者同时是立法者。他的立法是自己给出的，是自由的，因此是自律的行动者[12]。人人都是遵循道德的行动者，不仅是医生，患者也是道德行动者。医生有医德，患者也应该有相应的“患德”。“患德”特指患者在就医情境下的道德，本质上和医生应有医德、老师应有师德是一样的，在不同的场域中会有特别需要强调的德行要求。患德是患者的一种内在道德意识培养并且是自我要求的。

患者在医疗活动中虽然不需要具备专业医学知识与技能，但是患者就医时应当有患者的样态，体现在《文明就医患者倡议(西安宣言)》中，包含：①自觉维护医学的尊严和神圣；②自觉自愿学习医疗知识，提升自身科学素养；③尊重医护人员的生命与人格；④尊重医护人员的专业知识与技能；⑤积极配合诊疗，有疑便问，多与医生沟通交流等五条。此中，两个“自觉”与两个“尊重”要求患者身为道德行动者应具备的自律道德意识，积极配合诊疗更是作为患者的责任及义务。

从词源上来看，责任(responsibility) 来自于拉丁文respondeo，原意是回应、应答的意思，承担责任也就是准备作出回应。换句话说，人们一旦对一个人、一个物作出回应、应答，就意味着已经开始对他们负有责任，就已经承担起对于他们的责任。而义务(obligation)的词根oblige，带有强制、逼迫的意思，正是因为“我的权利，我才被迫接受了外界强加在我身上的义务和责任”[13]。换言之，权利、责任及义务是捆绑在一起的，这也是马克思明确表达过的思想:“没有无义务的权利,亦没有无权利的义务”[14]。患者只享受权利，不承担相应的责任和义务，把建立良好医患关系的责任全推诿给医护人员，是导致医患关系恶化的重要因素之一。对医护人员带有偏见、不信任、不尊重医护工作者，不理性辱骂甚至动手伤人、不能正确地看待疾病和医学、过分要求医疗服务、恶性医闹等，都是常见患者缺乏责任意识的具体表现[15]。这些责任意识缺失的患者，其实是把医护人员当作纯然的工具对待，并没有给予应有的尊重。康德的目的原则主张不能只把人当作工具，要同时当作目的来看待。医护人员提供医疗服务，自有其工具性的价值，但是医疗活动也不同于一般的商业交易行为，尊重医疗专业所带有的神圣性和医护人员的专业及品格，将他们同时视为目的给予尊重才是有“患德”的表现。

2.2 失衡的权利与义务——规则意识

一个公正的社会，权利与义务应体现在同一主体上，如果权利与义务分别体现在两个不同主体上，就会产生不公正的社会现象。在医患关系中，如果权利与义务的主体不同，则会导致医生作为权威主体，拥有提供医疗与否的权利，而患者只有听从医生指令的义务，或者是医生只有为患者提供医疗服务的义务，而患者拥有主导命令医生进行医疗的权利，两者都是矫枉过正，违反社会公平正义原则。“权利与义务是一个统一的整体，患者有应享受的权利，也有应尽的义务。患者在维护自身权益的同时，也应维护医院和医务人员的权益。”[16]

何谓权利？指“利益以及为满足此利益所需要的权力，权利就是利益，人们追求权利，实际上也就是追求利益。”而“义务”在辞海中的界定是“依据道德标准或法律规定每个人应该负的责任，与权利常互为因果[13]”正因为人们享受权利，所以应当承担相应的义务，只享受权利而不履行相应的义务是不公正的。此外，“义务就是作为角色必须履行的职责,权利则是作为角色完成义务所必需的权力与应得的利益。角色的权利与义务相等,角色应当是权利与义务的统一体。”[14]随着社会的进步，患者权利意识觉醒，但是对权利与义务的正确认知尚待普及。

黑格尔在其著作《法哲学原理》中指出“一个人负有多少义务，就享有多少权利；他享有多少权利，也就负有多少义务”[17]，只想享有权利而不付出义务并非文明的心态。

有关患者的义务，中华医学会医学伦理学分会早在1998年就提出5项患者义务，这里的义务虽属于“道德义务”层次，但是可对应到相关的“法律义务”。对应整理见表1。

表1 患者(道德)义务与法律义务

其中①②③体现在《文明就医患者倡议(西安宣言)》中即是“积极配合诊疗，有疑便问，多与医生沟通交流”一倡议；⑤体现在《文明就医患者倡议(西安宣言)》中的“愿意与医护人员共抗疾病，同筑健康/构建和谐的医患关系”一倡议；而④则是《文明就医患者倡议(西安宣言)》中“尊重医护人员的生命与人格”及“尊重医护人员的专业知识与技能”两条倡议。

3 检视《文明就医患者倡议(西安宣言)》中的道德意识、规则意识、信任与共识

2019年《文明就医患者倡议(西安宣言)》的十条倡议较1998年的5项患者义务多了要求提升患者的自律道德意识及尊重信任医护人员这两大内容，列表对应整理如下表2。

表2 《宣言》十倡议与相关法律规范

文明医疗不仅需要医护人员从以医者为中心主导的模式调整为以患者为中心的模式，加强医学伦理学、医患沟通等医学人文的学习，达到“文明行医”，患者方也应当要通过对道德意识、规则意识与信任意识的提升，使自己成为一个素养高的患者，达到“文明就医”。医患是利益共同体、命运共同体，只有当医者“文明行医”与患者“文明就医”的共识形成，建构和谐医患关系达到文明医疗才有可能。