我国“十四五”期间医疗救治体系现代化与临床科室建设主要内容与思考

■ 方鹏骞 熊昌娥 韩 辉 姚 瑶 周 莹 陈 洁 陈向东殷波涛 谢子秋 蒋 帅

疾病预防控制体系、公共卫生应急管理体系、医疗救治体系是重大疾病防控的“三驾马车”，而医疗救治体系是重大疾病防控的最后一个关口。当前国民健康正面临着经济发展、社会环境、自然环境、行为方式等因素带来的多重挑战，重大传染病防控与救治能力面临严峻考验，新发传染病频繁出现且救治难度加大，这对我国医疗救治体系现代化与危机应对能力提出了更高要求。同时，我国医疗救治体系与运行机制、临床医学学科建设依然存在一些短板与不足，其危机应对方式、治理能力、治理效率与现代化建设要求还存在一定差距，全面规划与建立诊疗能力先进、响应及时、动员能力强和资源储备充足的现代化医疗救治体系、加强相关临床医学学科建设十分重要，也是健康中国战略实施的重要基石之一[1]。

1 当前医疗救治体系现状与问题分析

医疗救治体系是我国医疗卫生服务体系与公共卫生应急管理体系的重要方面。建设反应及时、运行顺畅的医疗救治体系是增强医疗救治能力的基础，是减少重大疾病病死率的根本保障。应对重大疾病的我国医疗救治体系建设由医疗救治中心、急救医疗系统、传染病专科医院、国家卫生应急救援体系、医联（共）体以及公共卫生与医疗服务的协同体系等6大体系组成。

当前，我国医疗卫生服务体系规模大，体系结构比较成熟，层次比较健全，具有一定的可及性与可负担性。为进一步体现顶层设计，构建了以国家医学中心为引领，国家区域医疗中心为骨干的国家、省、市、县四级体系。2019年，我国医院总数34354所，其中公立医院11 930所；医院床位数687万张，其中公立医院498万张[2]。全国传染病医院共有167所，传染病专科床位数14.3万张，占全国医疗机构床位数的 1.7%；现有急救中心（站）384个，紧急医学救援队32支；2018年我国基层医疗卫生机构943 639个，基层卫生技术人员268万人；医联体建设已经全面推开，所有公立医院均参与医联体建设，形成了城市医疗集团型、县域医共体、远程医疗网络、专科联盟4种模式，旨在通过核心医院在人员、技术、管理上给予基层机构支持与指导带动其发展。

1.1 缺乏针对重大疾病应对与救治的医疗救治中心规划与设置

国家目前建立的妇产、骨科、老年医学等专业类别的国家区域医疗中心设置，多集中于慢性非传染性疾病的综合诊疗。现有医疗救治体系未充分考虑重大疾病或应急状态下的需求，医疗机构相关临床科室在人员数量、素质和设施设备等方面接诊能力不足，多学科联合诊疗能力不高，特别是重症/危重症救治的隔离病房、手术室、ICU病房等资源不足，医院建筑设计存在缺陷、人员应急能力不足。

1.2 传染病专科医院综合救治能力不强

由于偏重于传染病专科建设，忽视重症医学、呼吸内科、急诊医学科以及平台学科的建设，当重大疫情发生时，不能满足多学科协同救治的需求。同时，由于平时传染病病源少、财政投入不足，导致其经营困难，专业人才流失严重，削弱了其针对重大疫情的救治基础和能力。

1.3 尚未建立覆盖城乡的急救网络

从全国急救资源分布来看，主要分布在发达地区、大城市，农村急救资源不足，急救网络不健全。院前急救队伍不稳定，对院前急救人员培训缺乏统一规划，国家对于急救中心人员配备缺乏统一标准。急救资源缺乏统筹管理，急救资源来源复杂，分别隶属于政府、医院、社会等，重大疫情来临时，各个机构缺乏有效衔接。

1.4 基层医疗卫生机构在人员应急能力、医疗防护物资和实验室检测能力等方面不足

这导致在面对重大疾病时，基层医疗卫生机构不能胜任守好“第一道防线”。非紧密型医联体在转诊病人、物资调配、下级医疗机构临时改造分流病人方面存在阻力和压力，发挥作用有限。

1.5 紧急医学救援队应对突发公共卫生事件紧急救援能力不足

现有的救援队类型主要面向自然灾害（地震、泥石流等）、突发安全事故 (矿难、塌方等)，对重大传染病救治与防控能力不强。

1.6 医防协同体系与运行机制碎片化

医院公共卫生科室职能作用不能充分发挥，管理层级复杂；基层医疗卫生机构与疾控机构人员绩效考核与薪酬体系无法充分调动人员积极性；医学人才培养体系未深度融合，公共卫生人员缺乏临床医学知识，临床医务人员缺少预防医学知识，不利于早期发现、早期救治、早期控制。

2 现代化医疗救治体系建设与规划建议

2.1 建立国家级与区域医疗救治中心

医疗救治中心主要是以满足疫情发生时的集中救治需求，依托当地高水平综合医院建立若干区域医疗救治中心。平时开展正常的医疗活动，应对重大突发公共卫生事件时能够对确诊患者进行集中救治。建立国家、省、市、县四级医疗救治中心：依据覆盖面积和人口分布现状，原则上在华北、东北、华东、中南、西南、西北 6个区域，每个区域遴选在医疗救治与学科建设水平、医学科研与管理能力等方面具有国际影响力和国内领先水平的综合医院，搭建国家级医疗救治中心平台；省会城市、副省级城市按照1个/300万人口的标准建立区域医疗救治中心，地级市、县（市）至少有1个区域医疗救治中心。各级医疗救治中心主要职责：承担重大疫情发生时重症与危重症的诊断与治疗；辐射、引领、提升区域内医疗救治能力；培养具有应急响应能力的骨干人才、学科带头人及管理人员；引领本区域内主要疾病的临床研究及成果应用转化；整合现有资源，牵头成立区域内医疗服务和疾病预防的医防协同网络；承担突发公共事件的医疗卫生应急救援。

2.2 按照“强专科、大综合”原则，建设传染病专科医院

在省会城市、副省级城市、地级市（按城区人口）按照每万人2张床位数建立传染病专科医院，县域内依托综合医院建立传染病大楼。专科医院在重视传染病学科建设的同时，也要统筹抓好重症医学科、呼吸学科、老年病学科以及医学平台学科等其他综合临床科室建设，确保在应急状态下有能力在本院内及时开展传染病患者的多学科诊疗救治。同时，考虑将传染病医院作为当地疾病预防控制中心的附属医院，增挂“公共卫生临床中心”，在疾病监测、筛查和预防等方面发挥作用。

2.3 按院前院中结合原则，建设急救医疗体系

建立覆盖城乡、布局合理的院前急救体系。省会城市、副省级城市按照平均每200万人建立1个院前急救中心，地级市内建立独立设置的院前急救中心1个，县域内在医院设置急救中心1个，按照5公里半径服务圈设置服务网络，建立网络医院急救站。救护车执行每3万人 1辆的配备标准，其中满足传染病人运输和抢救的负压救护车不少于总量的2/3，实现电子病历系统全覆盖；人口密度超过20 000人/平方公里的区域，其急救中心还应设置直升机停机坪。加强院前院中信息沟通与衔接技术，构建院前急救、医院急诊和重症医学三者共同组成的急救医疗服务体系。

2.4 按照一专多能，建设国家紧急医学救援体系

建立国家级、省级、地市三级紧急医学救援体系。在华北、东北、华东、中南、西南、西北6个区域建立立体机动型国家级紧急医学救援队，由委属综合性大型公立医院组建管理；在每个省、地市建立地面机动型紧急医学救援队，由省级、地市级综合性大型公立医院组建管理。平时开展义诊巡诊、传染病防控、疾病筛查诊治、紧急救援培训等工作，重大疫情时能够保障人员、床位、装备、车辆等医疗救援资源配置，开展应急处置。同时，建立国家紧急医学救援信息平台和调度系统。

2.5 按照强基层与多点触发原则，充分发挥好医联（共）体的作用

基层医疗卫生机构应实现医疗服务与公共卫生服务能力并重，完善基层医疗机构硬件条件，按照国家社区卫生服务机构与乡镇卫生院的服务能力考核方案进行标准化建设。加强应急防护物资储备，发挥基层医疗机构疾病风险哨所、预检分诊、康复管理的作用；强化业务和应急管理知识培训，提升基层医疗机构医务人员基本救治能力与应对重大疫情的应急处置能力；基于区域信息化平台，建立纵向互联、横向互通的医防结合服务模式。

2.6 按照医防融合原则，建立公共卫生体系与医疗服务体系协同机制

医院与疾病预防控制机构以医防业务工作融合建设为主线，就重大疾病和慢性病等重点疾病开展合作，共建科研协作平台、业务培训工作平台和信息化大数据融通平台。将基层疾病预防控制机构、基层卫生机构和公共卫生机构纳入医共体建设，发挥县域内医共体医防资源融合作用。公共卫生机构可以按照公益一类机构保障，公益二类机构管理，允许开展有偿服务项目，明确其功能定位与补偿机制。

3 相关临床医学学科规划与建议

3.1 感染性疾病学科

感染性疾病科是医院公共卫生体系的重要环节，目前以传染病医院和结核病医院等专科化为主的传染病救治体系，学科单一、综合救治能力严重不足。由于学科性质和特点，投入产出不成比例，综合医院感染性疾病科需要投入足够的空间和硬件设备，很难获得良好的经济效益，加之专业本身也有一定的危险性，因此各级综合医院感染科普遍存在空间狭小、设备不足、人才薄弱及待遇较差等问题。

感染性疾病科肩负法定传染病和新发传染病的筛查、隔离、诊疗、分流工作，也承担部分突发公共卫生事件应急处置职能，对于指导全院抗菌药物合理使用、诊治和隔离多重耐药菌感染具有重要作用。各级医院均应高度重视感染性疾病科工作，加强硬件投入、人员培训和信息化建设。

（1）遵循综合感染科模式设立复合诊（病）区。 既有应对传染病的隔离病房、负压监护室，也有收治普通细菌真菌感染的感染病房，感染科病房应预留至少10%机动床位，用于应急收治隔离患者。接诊区包括发热门诊、肠道门诊和非传染性感染门诊。

（2）升级学科层次。从三级学科改为按照二级学科管理，实现人财物统筹调度和医院直接管理，探索按疾病传染性、发病机制和诊治路径分类的亚专科发展模式。

（3）实行相对封闭的诊疗管理模式。设置独立的诊治单元，保证发热门诊病人、肠道门诊病人可以在本区域完成基本诊疗项目，包括相应的医学检验和影像学检查、独立的药房等；且能够独立完成病原学检查，因此建设标准至少应符合生物安全二级（Bio-safety Level-2，BSL-2）标准，影像室要配备专用CT。

（4）搭建平战结合模式。常设一个负压病区，至少20张隔离床位，设有一个独立负压监护室。应建立应急预案，设有传染病后备病房楼，可根据疫情需要迅速改造成相对独立运行的传染病大楼，配备专用手术室，满足传染病患者手术、分娩需要。做好人员储备与呼吸机等仪器设备的培训，加强硬件配置，提高接诊大量传染病患者的能力。

感染性疾病科是医院应对突发公共卫生事件和重大疫情的常备军和突击队，也是提升医院合理使用抗菌药物与医防结合的主要力量，各级医院在绩效考核、职称晋升等方面应向感染性疾病科倾斜。

3.2 重症医学学科

当前，我国重症医学科发展不平衡性较明显。重症医学专业人才队伍培养滞后，人员构成多由外专业培养而来，且专科医师培训和学科发展起步晚，导致在重大疫情应急状态下人员数量与应对能力存在不足，学科发展也面临着运行机制、软硬件配置与临床实际需求等突出矛盾。

（1）尽快厘清ICU临床运行机制。重症医学的临床科室设置上仍存在较大分歧，综合ICU的设置更利于资源调配，提升合并症诊治能力。但随着内科、外科等其他二级学科的不断专科化，专科ICU在专科病人管理、便于医务人员掌握专科技能等方面同样有着较大优势，明确运行机制是人员培养和资源配置的前提。

同时，根据急慢重症的区别，调整收治规则，将三级医院的重症医学科定位为急性重症的治疗，慢性重症转移至二级医院收治，降低医疗资源的低能损耗。

（2）强化资源配置力度与人才培养。可以从均衡发展角度统筹考虑床位配备问题，可鼓励北上广等医疗需求高、医疗水平较高的省份提高重症床位比例，可突破8%的比例上限。其他省份在实际医疗需求前提下，扩大重症床位数量，同时提升层流设备、气体和床旁设备配置级别。可在住培阶段设置单独的重症医学专业方向，重视重症医学科与普通病房的联系，培养适应综合ICU运转的住院医师。三级医院定位应聚焦于重症、疑难病人，扩大符合要求的培训基地数量。夏秋季节，部分医院重症医学学科存在床位使用率显著下降，而导致医务人员收入下降，建议在国家政策层面对这部分人员进行差额补偿形式，补充人员薪酬支出，保证重症医学医务人员队伍的稳定。

3.3 呼吸疾病学科

近年来，重大疫情往往以新发呼吸道传染病为主，各级医疗机构中呼吸科作为首当其冲的科室，承担了极为重要的疫情防控救治责任与使命。由于呼吸科日常常见病、多发病诊疗任务较重，超负荷工作现象严重；专科标准化、规范化的毕业后培训和继续教育起步较晚，专科医师整体学历偏低；在绩效分配上，呼吸科在内科系统中竞争缺乏优势。目前我国呼吸系统疾病救治与研究体系建设滞后。《2016年国家医疗服务与质量安全报告》抽样数据显示，仍有30%的三级综合医院和50%的二级综合医院没有设立呼吸重症监护室，重症监护床位和救治设备配置不足。加上普通就诊患者与呼吸道传染病感染患者鉴别诊断存在一定难度，给呼吸科医护人员和患者增加了感染的风险，亟需建立重大疫情下的呼吸科质量控制标准与应急管理措施。

（1）针对重症救治最常面对的呼吸支持、人工气道和肺部感染等关键性问题，呼吸系统疾病监测与治疗在危急重症救治中的作用日益凸显。根据国外呼吸病学发展趋势以及中华医学会呼吸病学分会建议，未来呼吸科的发展将以重点加强呼吸与危重症医学科（pulmonary and critical care medicine, PCCM）建设为核心，呼吸科与危重症医学实施交融式发展战略是大势所趋，应围绕制度、 设施、人员、业务、管理、文化等各个方面，切实推进 PCCM 规范化科室建设。

（2）加大PCCM专科医生培养力度，加强住培与专培接轨，建立标准化的PCCM专科医师培养模式，设置严格的准入标准与考核制度，不断提高 PCCM 医护人员应用最新技术综合性救治各类危重症的能力。大力发展呼吸治疗师（ respiratory care practitioner, RCP）作为呼吸专业卫生人力不足的有效补充，通过择优选拔、规范培训及考核认证，促使优秀的呼吸专科护士向呼吸治疗师转变。

（3）大力建设呼吸专科医疗联合体，充分发挥大型三级医疗机构呼吸与危重症疑难病症诊治中心的引领和辐射作用，将优势医疗资源下沉、上下联动，带动基层医疗机构呼吸学科规范化建设与人才培养。

3.4 急诊医学学科

急诊科是医疗机构中独立设置临床二级学科，是医疗机构提供急诊医疗服务的场所，是急诊医疗服务体系（EMSS）的重要组成部分。急诊科和感染科、发热门诊都是医院应对突发公共卫生事件最重要的部门。新发传染病流行早期，基于对疾病认识的有限性，普遍存在难识别、难防控的特点。急诊科是医院内疾病谱最为混杂的区域，是传染病防控的前沿阵地，在传染病传播初期，往往是急诊科医师承担主要的院内诊治工作，承担着早发现、早隔离、 早治疗、切断传播途径和防止扩散的责任。

调查发现，医院急诊科面临发展不平衡、不规范、不稳定的现状，存在急诊发展模式不清晰、受重视程度不足、医务人员结构不合理、医疗设备不足或闲置、医疗技术落后等一系列问题。

建议创造条件实行院前急救-院内急诊-急诊重症监护室（EICU）-急诊综合病房等连贯性一体化的急危重症救治管理体制，结合传染病发病率和感染率进行弹性科学规划。包括升级必须空间及装备、预留应急扩展空间与供氧气道，床位与人员配比、设备配置与技术能力要求应当根据医院级别、每日就诊人次和病种进行确定，以使与其功能和任务相适应。

3.5 老年医学学科

在重大疫情发生期间，尽管各年龄层段均可能感染病原体，但在老年人群中，感染率与重症率更高，并且死亡病例中，老年人也占大多数，且具有多系统疾病共患的特点。识别可能发生重症/危重症的老年高危患者，尽早予以干预、改善预后，对于疾病预后、减少疾病负担和维持社会稳定具有重要意义。

我国老年病医疗、教学、科研基础较薄弱，老年人医疗救治能力不足，亟需加强老年医学学科建设，提高我国老年医学学科应对突发重大公共卫生事件的能力和水平。目前全国设立老年医学科的三级医院不足 10%。而且老年医学学科的医务人员在绩效水平、薪酬待遇处于全院中下游，部分还需要医院政策扶持和补贴。建议在以下方面进行规划：（1）在组织结构与运行机制上，二级及以上医院应成立老年医学科，需进一步明确并强化老年医学学科定位，按照二级学科进行相应建设与人员培训，不断增强学科吸引力。（2）在人才队伍建设方面：老年医学由于其具有全科医学的特点，通常需要多专科会诊协作，要加强老年医学、康复、护理等方面专业人才的培养和培训，推进老年医学相关学科的建设与发展。同时，老年医学是一门“宽而深”的学科，涉及内外科、危重症、营养及评估、康复、肿瘤等全科或多学科医学，对医学人才的要求相当高，应该改革和加快老年医学学科人才培养，建立完善的老年医学基础教育、规范化培训、专科培训体系和准入机制。（3）老年医学科应具备报警系统、供氧装置、负压吸引装置、输液泵、注射泵等。同时需具有抢救设备：气管插管设备、呼吸机；心电34监护仪、心脏除颤仪等。

3.6 医疗平台学科

医学检验学科、医学影像学科、麻醉学学科是反映医院综合救治能力与技术水平的主要医疗平台学科。目前国内各级医院检测技术能力参差不齐，检验学科没有规范的执业医师培训基地进行相培训，学校毕业后只有“师傅带徒弟”（“师傅”普遍存在知识结构老化）、 自学、上级医院进修（无规范考核和管理）、职称晋升考试等方式，这些学习方式不科学、不系统、不规范、效率不高。

另外，检验作为医学中最年轻、发展最快的一个学科，在医院各种疾病救治过程中，在追求“个性化诊断、个性化治疗”中发挥着越来越重要的作用。但是医院管理层对医学检验科的认知存在许多误区，这些严重阻碍了检验学科的发展。建议在以下方面进行规划：（1）应建立公共卫生机构与各级医院医学检验学科的合作机制；完善相关检测技术的培训和管理；院内感染科不能替代检验学科在重大疾病备战、管理的职能。（2）尽早实施同一职称内的技术等级，根据培训和考核结果分级，建立量化、公正公平、易操作的考核制度，并将结果最终与薪酬绩效挂钩。（3）增加引进以硕士为主要的实用性人才，减少学术型博士引进，专业以临床分子生物专业、临床免疫专业、临床微生物、 临床生物化学为主。

3.7 医学影像学科

随着信息化技术的发展，医学影像诊断已经向数字化、智能化方向发展。医学影像图像存储与通讯系统(PACS)实现了医学影像诊断设备的网络化，可以大大提高工作效率及管理水平,提高影像科在临床医学中的地位和作用,从而推动医学影像科医生工作模式变革。因此，应做好影像科硬件设施布局和专业人才储备，以提升医院的影像诊断救治服务能力，加快构建以信息化技术为依托的远程影像会诊系统，为患者提供更加精准的诊疗服务。建设与规划建议如下：（1）在运行机制方面，依托医联体，实现区域医疗资源共享，打造医学影像诊断中心。（2）按照影像诊断设备布局要求、人员防护需要科学确定机房使用面积，根据不同级别医院的服务需求量和功能，确定大型设备的数量。（3）根据医学影像诊断中心基本标准和管理规范，各级各类医院应配置一定数量的医学影像和放射治疗专业执业医师，从学历与职称上提高影像人才队伍素质。

3.8 麻醉学学科

麻醉学科一直都是灾难医学的中坚力量，以医疗急救、生命保障为主要任务。麻醉学科成为临床医学的枢纽学科，是体现医疗机构服务综合能力的核心科室之一。麻醉科已经成为医院中承担手术麻醉、急慢性疼痛治疗、手术室外舒适化诊疗、危重症监护和急救的规模较大的平台学科。但是其3个亚学科（床麻醉、重症医学和疼痛医学）在行政管理上逐渐处于独立状态，限制了学科亚专科间的融合发展，削弱了重症救治能力。

另外，麻醉学科人才结构、专科技术、研究方向有待形成稳定的分支学科，如麻醉重症监测治疗、疼痛诊疗中心、麻醉恢复室建设有待建立与完善。麻醉学科在各级医院发展不平衡、水平参差不齐，基层医院麻醉学科建设薄弱。因此，为提供高水平的麻醉临床与国家应急急救医疗服务，有必要从以下几个方面完善麻醉学科的规划建设：（1）强化麻醉学学科在医疗急救中的定位，发挥麻醉学科在危机处理方向的优势，强化麻醉学科医生危急重症处理能力，加强麻醉术后重症监护单元的建设，在突发公共卫生事件时，麻醉医师团队可以快速转换为急救医师、危重病科医师，充实国家公共卫生事件应急储备。（2）切实把麻醉学科作为二级学科一级临床科室的建设落实，明确麻醉学科工作领域服务范围。针对麻醉学科工作人员工作量大、强度高的特点，按照按劳取酬原则应当增加绩效与薪酬，建立良好的人员发展激励机制。（3）麻醉学学科医师数量不能满足各级医院需要，应落实三级综合医院麻醉科医师和手术科室比例 1∶3、二级综合医院不低于 1∶5的要求。同时，要加强麻醉护理建设，培养一大批麻醉重症管理的护理团队。

重大突发公共卫生事件防控是对医疗救治体系的一次“全面体检”，需要对体系与运行机制进行革新完善，推动相关临床医学学科的管理模式与标准化建设，从而为应对重大疾病提供核心诊治资源和战略技术能力储备，合理配置医疗救治资源。因此，建立一个高医疗服务水平、响应及时、动员能力强和资源储备充足的医疗救治体系是健康中国战略的基石之一[3]。具体来说，就是建立以健康为中心、以国际化的高等医学教育体系和基层适宜卫生人才培养相结合为基础、医防深度结合、具有世界一流的医学科学研究和临床专科救治能力、具备突发公共卫生事件应急机制、有能力参与全球卫生治理的现代化医疗救治体系。