低值医用耗材费用管理与控制研究

陕西省公共资源交易中心 （陕西 西安 710061）

内容提要：从流通模式、采购方式、医保支付方式、临床使用四个方面介绍了低值医用耗材管控现状，分析了存在的主要问题，提出了降低物流成本、优化配送方式；集中采购和分散采购并行；加快推进医保统一编码落地实施，DRG支付方式改革；医疗机构管控等建议措施，对于规范低值医用耗材的采购、使用及其成本费用的管理，平衡医保费用等具有促进作用。

近几年，备受关注的人口老龄化、人类疾病谱变化、医疗技术提升的问题让中国医疗费用支出呈高速增长趋势，这无疑加重了政府、社会和个人的经济负担。实际上，业界对高值医用耗材的费用控制和采购管理研究较多，对低值医用耗材价格管控缺乏系统化的分析研究。本文以医院使用量大，单品金额少，但总金额仍占医疗耗材总费用高比例的低值医用耗材为对象，对其管理进行梳理，以提供借鉴。

1.低值医用耗材概念发展

低值耗材是医疗服务中可实现某一功能、用作某一用途的一次性卫生材料，包括一次性注射器、输液（血）器、引流袋（管）、留置针、无菌手套、手术缝线（针）、手术刀片等，是日常医疗和护理工作的物质基础。其生产门槛低、品牌多、市场竞争激烈、医院选择性强、可替换性高，即对其日常管理也不受重视。但不断深入的新医改使低值耗材对医疗成本也有了影响。目前，国内对医用耗材的管理尚未有完整科学的管理办法，对低值耗材管理的研究仅针对低值耗材使用的某一环节，如低值耗材信息系统研究、低值耗材质量研究及低值耗材分类研究等。

2.管理现状和存在的主要问题

2.1 流通管理

一般生产企业不会和医疗机构建立直接的销售关系，而是通过经销商销售到医疗机构，所以低值耗材从出厂到销售使用，经销商是必需环节。国内低值医用耗材生产企业数量多、产品种类简单、规模小，分销商也是一些小经销商。政府在管理上也是主要由市场调节，企业只要合法经营就行。但新医改后，针对这个环节就有了购销“两票制”和遴选医院耗材配送商的政策。

购销“两票制”。自2016年推行后，陕西、青海、安徽、辽宁等也相继推行医用耗材购销“两票制”；直至2018年3月，国务院医改办也将其列入新医改重点工作[1]。

遴选医院医用耗材配送商。为规范流通环节，保证配送及时性，福建、广西、湖南、安徽等16个省份对公立医院耗材配送商进行遴选，要求耗材配送商具有一定配送资质和能力。

2.2 采购方式管理

目前集中采购导致招采分离，其原因在于主体形式上是各省采购中心或公共资源交易中心，但实际采购主体是医疗机构，这样难以真正实现带量采购、量价挂钩[2]。目前，带量采购有两个前提：一是独家或少数中标；二是在某段时间内约定至少使用量，在国家和省级层面也极难实现，因为企业担心带量采购的价格被采集并在全国公开，此外，医用耗材名称、规格型号混乱不统一等，也造成使用量不便于统计；而且耗、价、保等还是各自为政，没有联动起来[3,4]。如招标目录与报销目录没有衔接，医保支付标准及相关配套政策不完善，医疗机构议价缺乏能动性等；各省采购平台和各医院耗材采购系统等信息化建设也相对滞后，无法满足新发展需求。医用耗材集中采购只有与医保支付方式改革、电子结算（及时回款）等有机结合起来，才能最大程度发挥规范采购及使用行为、降低虚高价格的效能。

2.3 医保支付管理

社会医疗保险是国家和社会根据一定法律法规，为向保障范围内的劳动者提供基本医疗需求而建立的社会保险制度。广泛覆盖城镇所有单位和职工，不同性质单位的职工都能享有基本医疗保险的权利。目前多数地区对医用耗材采用排除法进行支付，上海、浙江、安徽等省份采用准入法制定报销项目。随着医保支付方式的改革，一些省市在按病种或DRG付费改革中，将多数低值医用耗材纳入了打包支付范围[5]。部分省份仍是实行1999年的《国家基本医疗保险诊疗项目范围》规定的医保支付项目，难以满足临床需要。

低值医用耗材，按陕西省现行医保支付政策划分为两类：一是独立于诊疗项目外可单独收费医用耗材，例如特殊辅料、留置针等。二是囊括在医疗服务项目打包收费内，不单独计费。对于不单独计费的低值医用耗材，医保支付标准按项目核定耗材成本，医疗机构做为成本控制方降价动力明显[6]。对于可单独收费的低值医用耗材，按照物价部门核定的支付标准单独收取费用。

2.4 临床使用管理

由于低值医用耗材价格低、种类多，一般只有医院层面进行一级库管理，各科室未进行二级库再管理，也没有专人责任制，耗材的配用、使用监管流程也不受控制，以领代支，数量没有限制，造成乱用超用，资源严重浪费。

3.政策建议

3.1 流通管理

降低物流成本，优化配送方式。随着医用耗材在医疗服务中占据着越来越重要的地位，低值医用耗材的需求量也大大提升。目前光运输费用都占很大一部分，因此对医用耗材的配送成本必须进行优化管理，以提高社会效益和经济效益。另外，在一些突发卫生事件下，如SARS、甲流、地震等，医院每天都急需大量的低值医用耗材，这些耗材怎样管理安全有效，怎样实现高效配送，直接关系患者的生命安全和疫情控制。而且这些耗材的存放也导致医院投入的资金成本、仓储成本、管理成本等各项费用增加。如何有效解决这些问题，就需要在生产企业与医院之间，建立一个区域智能化医用耗材物流配送信息平台，通过互联网将企业和医院以标准的电子数据格式互相进行交换传输，降低整个平台营运体系的数据流通时间并消除空间障碍，从而密切企业和医院的沟通联系。这样就不需要库房存货，实现零库存，使低值医用耗材在流通过程中就降低使用过程中的安全风险，也降低了医院的经营成本，减少医疗费用，实现安全化、低成本化。

3.2 采购方式管理

以前，由于低值医疗耗材采购方式不统一，信息不透明，价格虚高、供应商遴选方式不合理，不正当竞争等，开始逐步实施带量采购、两票制、零加成等低值医用耗材医改措施。集中采购开始统一组织，吸引各地厂家竞价，降低成本，压低价格，遴选质优价廉的产品[7]。这样大大节省了各医疗机构分散采购过程中人力、物力、财力的消耗。而且集中采购全程接受监督，公开透明，通过集中采购与配送，形成良性竞争，提升产品质量安全性[8]。建议流通领域改革+集中采购+支付方式改革+电子结算多管齐下综合施策并加强流通、采购及使用全流程管理，实现各系统间的互联互通，数据共享。

3.3 医保支付管理

2017年初，陕西省出台了《关于城市公立医院医疗服务价格调整后医疗保险支付有关问题的通知》（陕人社函[2017]145号），积极推进医保支付制度改革，全面推行按病种付费、总额预付为主的复合型付费方式，逐步减少按项目付费。而在低值医用耗材医保支付方面，进展较为缓慢，一是现行低值医用耗材注册批件中规格型号多，甚至同一个批件下有几万个品规，难以有效管理。二是例如留置针、敷料尚未列入到打包收费的名录中，一直为单独计费。导致耗材市场比较混乱，资源严重浪费，支出也未能有效降低。

建议：①制定统一的医保医用耗材分类与代码，实现一品一码，这样政府可以方便管理，也为企业提供便捷，减轻负担[9]。②将单独收费转为打包收费，将低值医用耗材内化成医院的运营成本，实现收付费的闭环。打包收费即按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Group）收付费改革，简称DRG付费改革。与传统按项目收费不同，DRG不再按照每一个项目收费，而是按组收费。目前，总额打包使滥用耗材都变成了医院成本，而非医院利润。而打包收费可以使患者清楚各项费用标准，由此可督促医院选择质优价廉的医用耗材。在医保费用总额可控的同时，患者自付部分也减少了，减轻了经济负担[10]。

3.4 临床使用管理

3.4.1 医院使用管理方面

加强低值医用耗材采购成本控制：医院应该根据实际开展的业务情况，按月编制动态可调的采购计划。一方面，医院需要重点关注低值医用耗材紧缺与积压的双重矛盾，根据历史使用量以及季节性病例规律掌握供求信息，实时了解市场动态，把握采购储备低值医用耗材的时间节点，避免盲目性和超额现象。另一方面，坚持按现有供货渠道购买低值医用耗材，保证购买链条的可控性。同时医院财务部门对于各科室的采购合同、采购发票等数据信息进行审计核查，发挥监督把控作用。

加强低值医用耗材库存成本控制：低值医用耗材不同于高值医用耗材反向物流的特点，通用耗材不区分科室，一般都需要备货库存。备货库存某种程度上会占用一部分医院流动资金，造成医院资金的消耗，同时增加了相关的机会成本、储备成本及相应的管理费用。因此，医院应在平衡资金占用与低值医用耗材备货库存数量的关系做出平衡和调整，做到在保证供应的前提下，使资金达到最大合理化，比较常用的控制方法有金额控制法、品种数量控制法等。

3.4.2 加强低值医用耗材医疗机构内部采购管控

加强采购前可行性审计：医院各科室在制定采购计划时，一般是负责人员根据本科室历史使用情况预估未来使用数量，同时考虑到不可控因素，避免出现库存不足的情况，一般会放大比例。采购部门在汇总各科室的采购计划时对于通用物资也会合并数量统一购买，从而会形成一定的库存积压，占有医院流动资金。因此需要加强医院内部控制，使采购明细合理化、精准化。以下几点需重点关注：首先医院各科室的采购计划，是否对每条采购明细进行必要性的说明，审批和论证手续是否完备。其次，各项采购明细是否纳入医保支付体系，结算收费是否有相应标准。最后需对各科室单独使用的低值医用耗材做好台账，防止发生交叉滥用。

加强采购流程的审计：医院为了能降低采购成本，采购途径较为纷杂，线上线下同步进行，市场的竞争容易造成低质低价的情况，这样医疗质量就会造成极大的影响。因此对低值医用耗材采购流程需进行合规性审核，并重视以下几点内容：首先，加强对采购部门经办人员的监督，保证整个过程符合规定。同时，加强对相关企业资质审核，保证其符合国家相关要求，没有不良记录。最后，在对低值医用耗材产品进行综合评价时，还需全面考虑产品的质量因素、市场占有率、适用性等，不能只追求价格低廉。

4.小结

本研究对于完善低值医用耗材采购方案，控制医疗费用的不合理增长，提高医疗资源的配置效率，更优服务，公平可负担，对实现社会总体节约等方面具有促进作用。