马方综合征合并系统性红斑狼疮1例

刘玉洁 王向丽 江春亚 张书锋 刘翠华

郑州大学附属儿童医院(河南省儿童医院/郑州儿童医院)肾脏风湿科 (河南 郑州 450018)

1 病例资料

患儿，女，13岁，因间断发热半年、乏力1月半于2019年3月至我院就诊，患儿半年前无明显诱因出现发热，热峰40℃，伴有畏寒、脱发，无腹泻、尿频尿急，无水肿、血尿，当地按“呼吸道感染”治疗，体温可降至正常但易反复；1月半前患儿出现乏力、头晕，剧烈活动后气喘，伴双手、双脚多处冻疮，至当地医院查血常规：白细胞3.81×109个/L，红细胞3.06×1012个/L，血红蛋白86g/L。

家族史：母亲、哥哥、外婆均为瘦长体型，四肢、手指、脚趾细长、不均匀，身高超出同龄人；母亲双眼晶状体病变，左眼晶状体脱失，右眼5年前进行晶状体置换，曾诊断马方综合征；外婆患青光眼。

体格检查：体温：36.5℃，脉搏：84次/分，呼吸：20次/分，血压：94/68mmHg。精神反应一般，头长，面窄，四肢、手指、脚趾细长、不均匀，身高(172cm)超出同龄同性别97th水平，上部量81cm，下部量91cm(下半身＞上半身)，双臂平伸指距175cm，大于身高172cm，颜面部、双膝关节、双上肢可见陈旧性皮疹，手指、脚趾可见冻疮样皮疹(见图1A-1B)，皮下脂肪菲薄，全身皮肤黏膜无黄染，颈部、腹股沟可触及数个黄豆大小肿大淋巴结，口唇稍苍白，舌质暗，口腔黏膜光滑完整，咽充血，双侧扁桃体无肿大、无脓点、无疱疹，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心音有力、律齐，腹软，心前区可闻及舒张期叹气样杂音。脐周无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及异常包块，麦氏点无压痛，墨菲征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常，双侧巴氏征、克氏征、布氏征阴性，手足未见疱疹，双侧“4”字征阳性，肌力5级。

实验室检查：血常规：白细胞1.81×109个/L，红细胞 3.22×1012个/L，血红蛋白86g/L，血小板274×109/L，中性粒细胞百分比87.3%，淋巴细胞百分比9.4%，C-反应蛋白定量测定20.36mg/L，红细胞沉降率120mm/h，补体C3 0.66g/L, 补体C4 0.04g/L。心电图：窦性心动过速，PR间期延长。彩超：左室增大，主动脉窦部呈瘤样扩张(约42.9mm)，二尖瓣反流(轻中度)，主动脉瓣反流(轻度)。双侧肘关节积液，双侧颈部淋巴结大(左侧1个23×7mm，右侧1个25.5×7.3mm)。自身抗体谱：抗核抗体阳性(+)核颗粒型/胞浆颗粒型1∶1000 ，抗nRNP抗体、抗SmD1抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体阳性。风湿六项：抗RA33抗体65.11 U/mL，类风湿因子-IgA 31.91 RU/mL，类风湿因子-IgM 131.17 RU/mL。MRI：双侧大脑半球脑沟增深；双侧髋关节腔积液；所示双髋关节周围、臀部、大腿周围皮下脂肪层、肌肉及间隙内广泛T2压脂高信号—炎性水肿。网织红细胞计数、外周血细胞形态、抗心磷脂总抗体、尿常规、肝肾功能、骨髓细胞学检查、甲状腺功能、血培养等检查无异常。 眼科：裸眼视力：右眼0.2，左眼0.08，双眼晶状体半脱位，双眼底未见异常，周边部窥不及。眼压：右眼11.4mmhg，左眼13.1mmhg。

图1A 手指细长，呈蜘蛛指表现，可见冻疮样皮疹。图1B 脚趾细长，蜘蛛趾。

诊断：系统性红斑狼疮 ；马方综合征。

治疗：2019年3月9日予以口服醋酸泼尼松片4片tid，家长拒绝环磷酰胺及羟氯喹治疗，4月3日复诊，查血常规中白细胞、血红蛋白恢复正常，血沉21mm/h，补体C3 0.73g/L, 补体C4 0.06g/L，加用吗替麦考酚酯分散片(早750mg，晚500mg，体重48kg，约26mg/kg)。4月19日复查补体升至正常。期间尿常规均无异常。后激素逐渐减量，约半月减半片。

2019年10月18日复诊(口服醋酸泼尼松片6片qd，吗替麦考酚酯分散片：早750mg，晚500mg)，体重较2019年3月增加15kg，皮下脂肪正常，患儿颜面部、双膝关节、双上肢皮疹消失，冻疮样皮疹消失，末梢循环可。查红细胞沉降率2 1 m m/h 。血常规：白细胞6.7 7×1 09个/L，红细胞5.06×1012个/L，血红蛋白137g/L，血小板369×109个/L。补体正常。自身抗体谱：抗核抗体：核斑点型1∶1000 阳性，抗PM-Scl抗体、抗组蛋白抗体、抗核糖体P蛋白抗体阳性。1.5T磁共振平扫：双侧大脑半球脑沟增深，程度较前略减轻；双侧髋关节腔积液，原所示双髋关节周围、臀部、大腿周围皮下脂肪层、肌肉及间隙内广泛T2压脂高信号，基本消失。眼科检查较前变化不大。目前规律治疗，持续随访中。

2 讨 论

本例患儿存在发热、脱发、皮疹、白细胞减少、贫血、补体降低、抗核抗体及多个自身抗体阳性，符合系统性红斑狼疮诊断。患儿特殊体型，眼部病变，主动脉窦部呈瘤样扩张，且存在阳性家族史，诊断马方综合征明确。

马方综合征是一种常染色体显性遗传病，人群发病率约为6.5万/10万[1]，因15号染色体上的FBN1基因突变导致其编码的原纤维蛋白1缺陷，引起心血管、眼、骨骼等多系统病变[2]。系统性红斑狼疮发病机制复杂，与多基因遗传及基因多态性有关，全基因组扫描(gene wide association，GWAS)的广泛应用，发现了越来越多的基因与系统性红斑狼疮发病相关，如TREX1基因[3]、NRAS基因[4]等。二者同为结缔组织病，遗传基因及机制有无联系或交叉，有待进一步探究。