237例胆道感染患者病原菌的分布构成及耐药性情况研究

张改云

河南省长葛市人民医院检验科 (河南 许昌 461500)

胆道感染(biliary tract infection, BTI)在临床急腹症中较为常见，按其发病部位可分为胆囊炎及胆管炎，根据疾病病程以及发病急缓又可分为急性、亚急性及慢性炎症。临床上,引起胆道感染的主要病因为胆道结石，胆道结石易造成胆道梗阻，胆汁排出受阻，胆汁淤积，继而细菌寄生，引起胆道感染症状[1]。在正常机体胆道系统中，胆汁是无菌的。胆道感染患者其细菌主要来源是肠道，因此胆道感染情况下培养出的细菌种类与肠道菌群几乎一致，且十二指肠乳头是胃肠道细菌逆流感染的主要途径[2]。胆道系统感染最常见的菌群是胃肠道来源的革兰氏阴性杆菌，其中以大肠埃希氏菌和克雷白杆菌为主。抗生素治疗在胆道感染患者的治疗中发挥了重要的作用，近年来，由于抗生素的滥用导致细菌耐药性不断增加，菌群种类发生变化，这使得胆道感染患者的临床诊治变得日趋困难。为了解胆道感染患者胆汁中菌群分布特点及细菌对药物的敏感性，继而为临床上对感染患者的抗生素使用提供依据和参考。本研究对我院2016年1月至2017年1月进行手术治疗的237例胆道感染患者术中抽取胆汁，然后进行细菌培养以及药物敏感实验，现将研究结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 胆汁标本来源 胆汁标本来源于我院2016年1月至2017年1月进行手术治疗的胆道感染患者，共计237例患者。其中男性患者为154例，占比65.0%，女性患者83例，占比35.0%，患者年龄为27～74岁，平均年龄(49.4±8.9岁)。临床胆汁标本采集经过本院伦理委员会通过，患者均知情并签署知情同意书，手术中用一次性无菌针筒采集胆汁，一次收集3～5mL胆汁注入无菌培养管内，立即送检。

1.2 细菌培养与鉴定 细菌鉴定为常规方法鉴定系统，包括API系统、VITEK系统、Microscan系统或手工方法。将所有胆汁标本接种于血琼脂平板，在35℃恒温下培养24h；对病原菌进行分离纯化，然后使用VITEK-32型全自动微生物分析仪的细菌鉴定卡进行细菌鉴定：革兰氏阳性菌(G+菌)CPI，革兰氏阴性菌(G-菌)GNI。

1.3 细菌药敏试验 药敏试验参照美国国家临床和实验室标准化委员会(clinical and laboratory standards institute, CLSI)的规定规范化操作[3]，以标准菌株进行鉴定及药敏质控，使用VITEK-32型全自动微生物分仪的GNS-120、GPS-107等药敏卡检测病原菌的耐药性，按照标准判读药敏结果为敏感(S)、中介(I)、耐药(R)。质量控制菌株大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATC 700603、铜绿假单胞菌ATCC 27853、粪肠球菌ATCC 29212、金黄色葡萄球菌ATCC 25923。

1.4 统计学方法 应用EXCLE软件对资料进行统计和分析，采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET5.4专业统计软件进行药物敏感结果的统计分析。

2 结 果

2.1 标本病原菌分布 237例胆汁标本中共检出156株病原菌，病原菌检出阳性率为65.8%，其中革兰氏阳性菌(G+菌)59株，占比37.8%，G+菌以粪肠球菌(13.5%)和屎肠球菌(9.6%)为主；革兰氏阴性菌(G-菌)97株，占比62.2%，G-菌以大肠埃希菌(24.4%)、肺炎克雷伯菌(15.4%)及铜绿假单胞菌(10.3%)为主。各个病原菌的种类以及分布构成具体详见表1。

2.2 革兰氏阴性菌(G-菌)的耐药情况 3种主要的革兰氏阴性菌对头孢类抗生素的耐药性普遍较高，达到50%或以上，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢西丁的耐药性较低(23.7%和25.0%)。3种主要的革兰氏阴性菌对除了氨曲南(23.7%～31.1%)的β-内酰胺类抗生素耐药率较高(37.5%～65.8%)，其中β-内酰胺类抗生素搭配β-内酰胺酶抑制剂一起使用可加强对可产生β-内酰胺酶细菌的治疗效果，有较低的细菌耐药率产生。对于氨基糖胺类抗生素，大肠埃希菌对左氧氟沙星有较高的耐药性(42.1%)，铜绿假单胞菌相比其他两种G-菌对阿米卡星的耐药性高(25.0%)。对于喹诺酮类抗生素，大肠埃希菌对左氧氟沙星有较高的耐药率(42.1%)，而肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌的耐药率较低(均为12.5%)。3种G-菌对碳青霉烯类抗生素的敏感性较好，均无耐药菌株产生。详见表2。

表1 胆汁标本病原菌分布构成比

表2 主要革兰氏阴性菌(G-菌)对抗菌药物的耐药率

2.3 革兰氏阳性菌(G+菌)的耐药情况 3种G+菌粪肠球菌、屎肠球菌和葡萄球菌属类细菌对替考拉林和利奈唑胺的敏感性好，没有发现耐药株。对于万古霉素，粪肠球菌和葡萄球菌属无耐药株产生，屎肠球菌发现1例耐药株。粪肠球菌对左氧氟沙星、利福平、环丙沙星和四环素的耐药率高，分别为42.9%、66.7%、52.4%和61.9%；屎肠球菌对于青霉素G、左氧氟沙星、利福平和环丙沙星的耐药率高，分别为60.0%、53.3%、53.3和46.7%；葡萄球菌属对青霉素G和氨苄西林的耐药率高，分别为82.4%和70.6%。详见表3。

表3 主要革兰氏阳性菌(G+菌)对抗菌药物的耐药率

3 讨 论

胆道感染是外科常见的疾病之一，急性胆道感染患者病程常发展迅速，若感染症状未能得到控制，有可能引起全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、感染性休克或脓毒血症，最终造成多器官功能衰竭[4]。合理有效的抗生素治疗在胆道感染的治疗中发挥了重要的作用，但近年来由于抗生素的滥用和抗菌药物的不断更新，胆道感染的病原菌的分布构成发生了地区和时间差异。因此，在胆道感染患者的抗菌治疗中，不仅要考虑抗生素的抗菌谱，还要考虑患者胆汁内致病菌的构成情况和相关药物的耐药情况，这样可有效避免细菌耐药而延误患者的诊治[5]。

本研究结果显示，胆道感染细菌培养阳性率为65.8%，与卫生部全国细菌耐药检测网(Mohnarin)的统计数据(67.2%)接近[6]。本研究中，在156例胆道感染病原菌中，革兰氏阴性菌97例，占比62.2%，革兰氏阳性菌59例，占比37.8%，与陈刚等[7]报道的G+菌(63.9%)和G-菌(32.6%)接近。在革兰氏阴性菌中，大肠埃希菌占比最多，为24.4%，其次分别为肺炎克雷伯菌(15.4%)、铜绿假单胞菌(10.3%)和阴沟肠杆菌(5.1%)；在革兰氏阳性菌中，以粪肠球菌和屎肠球菌为主，分别占13.5%和9.6%，与国内相关文献报道，病原菌构成相似[8-9]。胆汁标本中病原菌种类与肠道菌群基本相同，且大肠埃希菌占比最多，这与国内其他学者的报道相一致[10]。

本研究结果表明，3种主要的革兰氏阴性菌对头孢菌素类抗生素头孢呋辛、头孢噻亏和头孢曲松的耐药率较高，分别为63.2%～70.8%、33.3%～55.3%和47.4%～58.3%，对哌拉西林和氨苄西林的耐药率高，分别为37.5%～65.8%和50.0%～62.5%。其中哌拉西林联合他唑巴坦、氨苄西林联合舒巴坦可有效减低病原菌的耐药率，分别为0～12.5%和16.7%～23.7%。碳青霉烯类抗生素是抗菌谱最广、抗菌活性最强的非典型β-内酰胺抗生素。在本研究结果中，未发现对亚胺培南和美罗培南耐药的病原菌。左氧氟沙星是最常用的喹诺酮类抗生素，有研究指出左氧氟沙星在胆汁中的浓度分布远高于其血药浓度，胆道感染病原菌对该药有较好的敏感性[11-12]。本研究结果表明，除大肠埃希菌(42.1%)外，肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对左氧氟沙星具有较低的耐药率，均为12.5%。而大肠埃希菌对阿米卡星具有较低的耐药率(7.9%)，铜绿假单胞菌的耐药率高(25.0%)，此结果与黄会等[13]的研究结果有所不同，其差异可能与临床用药习惯、地区差异等因素有关。革兰氏阳性菌中，粪肠球菌和屎肠球菌对左氧氟沙星、利福平和环丙沙星的耐药率高，分别为42.9%～53.3%、53.3%～66.7%和46.7%～52.4%，与此相反，葡萄球菌属对3种抗生素的耐药率较低(＜10.0%)。3种革兰氏阳性菌中无替考拉林和利奈唑胺的耐药株，屎肠球菌中出现1例对万古霉素的耐药菌株。葡萄球菌属对青霉素G的耐药率最高(82.4%)，其次为氨苄西林，为70.6%。革兰氏阳性菌中病原菌的耐药情况与陈详建等[14]的研究结果相同。

本研究结果表明，胆道感染病原菌仍以肠源性细菌为主，如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及肠球菌属等。随着临床抗生素药物的不合理使用，胆道感染病原菌种类发生变化且耐药菌株不断增加，耐药形势严峻，使得在胆道感染患者治疗过程中抗生素的选择变得更加困难[15]。因此，为确保合理正确地使用抗生素，避免耐药菌株的产生，应加强对医院胆道感染患者胆汁中病原菌的监测，为临床诊治过程中抗生素的选用提供参考和科学依据。