医院多重耐药菌感染的目标监测及防控探讨

赖龙梅

对临床使用的≥3类抗菌药物存在耐药性的细菌即为多重耐药菌，具有难治性及复杂性等特点，导致患者病情控制难度明显增加，住院时间显著延长，还会造成患者经济负担及死亡风险显著增加。当前，抗生素在临床上应用广泛，抗生素滥用现象层出不穷，使多重耐药菌感染现象日益严重，易增强细菌耐药性，为控制病情临床需增加抗生素应用剂量，不但容易出现不良反应，还会使人体内外环境发生变化，严重损害患者的身心健康。及时采取规范、有效的多重耐药菌感染预防措施，既能保证医疗质量，又能保障患者的生命安全[1]。分析多重耐药菌的院内分布情况并采取针对性防控措施对降低多重耐药菌医院感染风险有重要意义。本研究分析2019年我院多重耐药菌感染情况并采取针对性防范措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 2019年全年度福建省龙岩市永定区医院共收治住院患者16 824例，共送检5 518份标本进行细菌培养，对标本进行细菌培养及分离后应用细菌鉴定仪实施鉴定，共检出细菌649株，其中多重耐药菌139株。对多重耐药菌检测结果及临床分布特征进行分析。

1.2 方法

1.2.1 病原菌培养及分离：将采集的病原学标本送至医院细菌检验科进行检验，参考《全国临床检验操作规程》对病原菌进行分离及鉴定，初步分离并培养临床标本，应用全自动微生物鉴定分析系统与配套鉴定卡鉴定菌种[2]。

1.2.2 药敏试验：应用纸片扩散法进行药敏试验，采用专用药敏试验卡和全自动微生物药敏试验系统进行药敏试验，根据美国实验室标准化委员会相关规定判断药敏试验结果[3]。

1.2.3 目标监测：由医院感染管理可专职人员进行目标监测，跟踪检验科微生物室检验报告，发现目标患者后立即查阅患者病历及相关检查结果并填写《多重耐药菌目标性监测登记表》，由调查人员及床位医师等共同确诊感染患者并确定属于社区获得感染、医院内获得感染或定植，若患者确诊为多重耐药菌感染或定植则需要立即采取感染防控措施。根据2001年版《医院感染诊断标准(试行)》确定感染诊断标准[4]。

2 结 果

2019年全院16 824例住院患者中共检出细菌649株，总检出率为3.86%，主要包括大肠埃希菌200株、肺炎克雷伯菌肺炎亚种128株、铜绿假单胞菌101株、鲍氏不动杆菌74株、阴沟肠杆菌22株、金黄色葡萄球菌21株、奇异变形杆菌10株、产酸克雷伯菌5株。共检出多重耐药菌株139株，总检出率为0.83%，其中，以大肠埃希菌最多，其次为肺炎克雷伯菌。社区感染111株，定植菌7株，院内感染21株，院内感染包括14株大肠埃希菌为ESBL、4株肺炎克雷伯菌ESBL，1株铜绿假单胞菌CR-PA、1株鲍氏不动杆菌CR-AB、1株奇异变形杆菌ESBL。院内监测结果为重症医学科9株，内一科5株，内二科4株，内三科1株，外科1株、中医康复科1株。2019年多重耐药菌科室及多重耐药菌类别分布情况见表1。

表1 2019年医院多重耐药菌科室及多重耐药菌类别分布情况 (株)

3 讨 论

近年来，多重耐药菌感染发生率不断攀升，CHINET监测资料及全国细菌耐药监测网显示我国大肠埃希菌及耐甲氧金黄色葡萄球菌等多重耐药菌感染率均超过50%[5]。多重耐药菌易定植于患者体内并形成潜在感染源，而且具有对多重抗菌药物无效的特性，一旦在院内出现感染或传播，控制难度明显增加，不但会加大防控及治疗难度，还会危害患者健康、影响医患关系、损害医院形象，不利于医院发展。

多重耐药菌感染给各级医疗机构带来了极大的挑战，当前，多重耐药菌感染防控工作的重要性日益凸显，由于多重耐药菌感染及传播防控难度较大，单因素干预效果有限，防控作用较弱，必须确保多项干预措施同时并举方控制感染率。卫生部于2011年制定和颁布《多重耐药菌医院感染预防与防控技术指南(试行)》，参考该指南全面启动多重耐药菌监测及防控工作，对降低多重耐药菌感染风险，改善患者身心健康及减少医疗资源浪费有重要价值[6]。

医院必须根据医院实际情况及自身条件制定多重耐药菌感染监测与控制制度，对医务人员加强培训，将多重耐药菌纳入危急值进行管理，一旦患者检出多重耐药菌感染需立即采取防控措施；实施多重耐药菌联合监测，及时采集标本并送检，进行病原菌培养并应用全自动细菌鉴定药敏分析仪进行药敏分析，并由专业人员进行判定，医院感染管理科专职人员定期审核多重耐药菌检出情况。患者一旦确诊为多重耐药菌感染应采取以下措施：对患者进行隔离并放置隔离标识；加强环境及物品消毒；做好手卫生，经常清洁双手；按照医疗废物处理患者生活垃圾；根据药敏结果调整抗菌药物；科室应对医务人员分批次进行多重耐药菌感染相关知识培训，如危险因素、感染发病情况及防控措施等，监督医务人员严格遵循和执行多重耐药菌防控规范和制度；科室可通过科务会、早交班等时机对医务人员进行多重耐药菌知识培训，同时注重对保洁员及护工等的培训力度，增强其医院感染防控观念，避免其成为传播媒介或传染原；抗生素使用前进行微生物培养标本送检，并根据药敏结果合理用药，减少耐药菌的产生；对有侵入性操作如泌尿道插管、引流管及手术的患者要注意无菌技术操作和规范化护理，防止院内感染；科室短期内出现3例及3例以上疑似感染病例时要及时上报院感科并查找原因及采取措施[7]。

接触传播为多重耐药菌的主要传播方式，手卫生在感染预防及控制过程中发挥着极为重要的作用，提高手消毒质量可有效抑制多重耐药菌交叉传播，因此，必须加大宣传力度，不断提高护工、保洁员、医务人员的手卫生依从性，大大降低病原菌传播风险。李凌竹等[8]对医务人员加强培训，严格规范手卫生并确保有效执行消毒隔离制度，同时对多重耐药菌感染加强监测，及时将标本送检并根据感染控制效果对抗菌药物进行调整，可有效控制多重耐药菌感染。李晨等[9]发现及时获取准确信息并尽早干预，也可有效防控多重耐药菌感染。王芬等[10]采用信息化监测手段使多重耐药菌感染患者监控效率得到大大提高，更容易完成持续追踪。

多重耐药菌感染防控涉及多个部门及学科，必须通过建立多学科协作体系以取得理想的防控效果。医护人员监督管理的时效性、培训教育的有效性、防控设备的完善性以及医护人员感染防控意识是否建立等因素均会对医护人员感染防控行为造成影响。为提高和巩固多重耐药菌感染防控效果，必须建立和完善协助机制及流程，协调多部门和学科加强联系。微生物室检出多重耐药菌后需立即向院感科及临床科室报告，并由院感科指导科室感染患者进行隔离，科室必须确保各项消毒及隔离措施得到逐条落实。院感科及科室质控小组实施质控检查。医院定期召开由临床、医教科、药剂科、检验科及院感科等多个部门共同参与的多重耐药菌管理防控会议，对近期医院多重耐药菌感染防控效果、防控过程中出现的问题进行分析并商讨解决和处理办法，及时向各部门和科室通报相关信息，分析和反馈存在的相关问题并及时提出改进意见和建议，确保解决方案得到有效执行和落实。

本研究中，细菌总检出率为3.86%，多重耐药菌株总检出率为0.83%，以大肠埃希菌最多，其次为肺炎克雷伯菌，检出率较其他多重耐药菌高。社区感染111株，定植菌7株，院内感染21株。本院2018年多重耐药菌总检出率为0.62%，2019年多重耐药菌检出率较2018年有所升高，可能与全院送检标本数量增加有关，医院加强对多重耐药菌感染监控力度，此外，长期住院、老年及重症患者数量相对增多，由于此类患者身体免疫力较差且长期住院，导致多重耐药菌感染风险升高。医院必须对多重耐药菌感染监测引起足够的重视，组织和动员医院感染科及其他科室全面协调工作，对抗菌药物应用加大监管力度，确保抗菌药物合理应用，使抗菌药物对耐药菌筛选减少。医务人员必须从根本上引起足够的重视，做好手卫生及合理用药等各个环节的工作，对防控耐药菌感染可发挥至关重要的作用。

综上所述，住院患者多重耐药菌检出率较高，以革兰阴性杆菌为主，为降低患者感染风险，及时发现感染病例并切断传播途径，有效降低病原菌传播风险，必须采取针对性控制措施，不断提高医疗水平和医护人员感染防控意识及观念，改变态度、规范感染防控行为，提高防控依从性，采取综合性干预措施，确保感染防控措施各个环节得到有条不紊地顺利执行，最大程度地降低多重耐药菌感染风险，为患者生命安全及身体健康提供保障。