PICC的临床干预进展

天津市黄河医院肿瘤二科 （天津 300110）

内容提要：本文旨在介绍经外周置入中心静脉导管（PICC)的临床干预进展。从PICC的历史着手，简要阐述了PICC的尖端定位技术、置管方法并发症及其防治。相比于中心静脉导管（CVC）而言，PICC的优势更加显著，操作性及安全性更高，能有效减少患者的治疗成本。

从外周静脉穿刺插管，导管尖端位于上腔静脉的导管称之为经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）。PICC在国外主要应用于需要中长期接受家庭护理或特别监护的患者中，经90年代引入中国后被广泛应用于术后肠外营养、早产儿营养通路的建立、肿瘤化疗等方面。随着近年来现代科技的不断发展逐渐出现尖端定位技术，该技术的应用有利于减少感染、血栓、导管异位等并发症的发生率。本文主要对PICC的临床干预进展进行综述。

1.PICC尖端定位技术

1.1 腔内心电图技术

该技术主要应用于检查心房内心电图的变化，即可以根据心电图P波段的变化准确确定导管的尖端位置，从而确保导管放置准确[1]。腔内心电图（Electrocardipgraph，ECG）技术于19世纪40年代末在德国开发，其使用历史在欧洲地区已有几十年[2]。用于引导PICC置管的心电监护仪首先需要采用四肢导联心电图，通过酒精除脂后与相关联的部位进行连接，从而得到体表心电图波形[3]；其次，经过穿刺后将PICC导丝末端和心电图机中的右上肢分别连接金属夹的两端，从而根据心电图P波段的变化确定导管尖端位置。随着P波段增高，则说明导管尖端逐渐深入上腔静脉，当P波段最高时说明导管已接近右心房与上腔静脉的交界处，需要持续送管直到导管进入右心房，其波段的变化为出现双向或负向P波，则要将导管退出2～3cm且回退至最高P波点位，此时的导管尖端即为最优位置[4]。ECG技术的操作较为简单，且具有精确度高的优势，在使用过程中能有效避免X线给患者及医护人员带来的辐射伤害，但由于该技术的应用取决于心电图中P波段的变化，因此使用范围具有一定的局限性，如果要同时实现置入过程中和腔内尖端定位，必须要结合超声导航技术[5]。

1.2 超声

在一般情况下，在置管操作中最难的部位是上腔静脉中两条无名静脉的汇合点以及锁骨下静脉、颈静脉和无名静脉的交界处，尤其是锁骨下静脉和颈静脉的交汇处[6]。在这种情况下，可以使用超声引导技术能够提高可视化程度，技术人员能够在可视的情况下掌握锁骨下静脉、颈静脉和无名静脉之间的连接关系，同时利用超声引导技术实时调整导管的方向和位置，使其顺利通过锁骨下静脉、颈静脉和无名静脉的交汇处[7]。在超声引导技术的基础上进行静脉穿刺后置管，可以将心血管超声探头放在患者前胸上腔静脉的体表位置，通过探头位置的移动能够观察到PICC的导管走向及尖端位置，一旦出现异常就会实时提醒，并通过超声引导技术调整导管的位置及方向[8]。在置管前利用超声引导技术对患者进行评估能在一定程度上辅助医护人员的工作，确定患者的血流与血管是否符合PICC置管要求，减少机械性静脉炎等并发症的发生率[9]。同时，该技术操作较为简单，通过专业的技术培训可有效让医护人员掌握其使用技术，完成置管，减少医院对人力资源的投入，降低成本，且临床效益较高，可在临床广泛应用。

2.PICC的置管方法

目前临床上所应用的PICC导管的生产厂家多数为美国公司或德国公司，其类型有末端开口式、三向瓣膜式等。由于PICC导管属于医用设备，因此其材质都是由等级较高的硅胶材料制成，能够最大限度地减少导管对患者血管的刺激性，保证导管生物组织的相容性，因此其不良反应较少，后期并发生的发生率也较低[10]。有相关研究表明[11]，PICC的置管方法多种多样，其成功率最高的置管方法为穿刺贵要静脉及肘正中静脉，原因在于贵要静脉走向直、管径粗，当手臂与躯干呈垂直状态时，其置管最为直接且最直；而肘正中静脉较为粗直，且静脉瓣较多，在最好的预期下，肘正中静脉是汇入贵要静脉而形成最直接的途径。由于个体具有一定的差异，在美国的《输液治疗护理实践标准》[12]中有规定：应当要根据患者的身体解剖位置，结合测量患者血管走行长度，根据患者的具体情况置放PICC导管。在治疗开始前让患者接受X线拍摄，医护人员要准确记录导管的尖端位置，如果导管的尖端位置不在上腔静脉内，则应该采取相应的措施纠正其方位，只有在确定导管尖端具体位置后才能进行输液治疗，否则将会出现各种严重的并发症[13]。

3.PICC的并发症及其防治措施

PICC的并发症主要有机械性静脉炎、导管相关性血行感染等[14]。机械性静脉炎的形成原因主要是反复穿刺、导管尖端不在中心静脉、剧烈运动等，其防治措施为要加强医护人员一次性穿刺技巧以及置管的准确率，避免由于反复穿刺形成机械性静脉炎；导管相关性血行感染的形成原因主要是在进行PICC管道置入操作时可能存在着部分微生物进入管道，破坏人体皮肤这一天然屏障，从而给微生物、病原体自皮肤进入血液这一天然通道，从而导致感染，其防治措施为在穿刺之前利用抗生素对穿刺皮肤进行冲洗或在输液期间定期使用抗生素和肝素盐水进行冲管，能有效降低导管相关性血行感染[15]。

4.结束语

患者使用PICC进行长期输液具有降低患者的痛苦、留置时间长、满足患者需求、降低并发症的发生率等优，能有效保护患者的外周静脉，防止刺激性药物对患者血管的伤害。对于需要长期进行输液治疗的患者，采用PICC置管是一个较好的选择。