医疗建筑工程管理常见问题及改进措施

黄幸卫

（解放军总医院服务保障中心，北京 100039）

1 引言

为落实《中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲》，推进公立医院改革，建立现代医院管理制度，落实公立医院独立法人地位，要坚持预防为主的方针，建立健全基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务，推广全民健身，提高人民健康水平。随着我国经济社会的不断发展，人们对医疗卫生水平的要求越来越高，医疗建筑质量对医院活动的开展至关重要。一些医院会发生建成没多久，就被发现存在方案设计失误和功能遗憾，甚至需要进行改造施工等现象。本文就我国医疗工程建设管理中存在的常见问题进行分析和探讨，并提出一些改进措施。

2 医疗建筑工程特点

医疗建筑有别于一般建筑，除具备一般公共建筑的普遍特性外，还有自己的独特之处，如专业技术含量高、功能复杂、涉及领域多，并且具有专业性、多样性、复杂性等较强。

2.1 功能需求特殊

医疗建筑工程功能需求的特殊性表现在以下方面：（1）医院建筑要能够保证功能分区布局合理，防止院内交叉感染，方便病人就医以及有利于医院抢救危重病人；（2）必须满足各种医疗活动特有的环境条件，比如，对空气净化、气源供应、卫生洁净技术、音频通信、无障碍设计等方面的特殊要求；（3）既要为医护人员、进修人员、实习生的工作和学习提供方便，又要考虑患者及家属的使用要求；（4）要根据人、物分流，病人与职工、传染与非传染、清洁与污染分开的原则，分设各种交通口及专用通道[1]。

2.2 需多方配合实施

医疗建筑工程建设涉及医院的多个部门和科室，方案论证和图纸设计定稿难、施工过程复杂、建设周期长，因此，要加强工程管理的规范化管理，在对立项报批、方案设计、现场调研与勘察、图纸设计、工程招标、现场施工、设备引进与安装调试等各阶段实现全周期、全要素管理的同时，突出重要环节管控。

3 常见问题

3.1 方案论证阶段功能需求不明确

当前，部分医院由于建设发展任务重、资金压力大、建设规模受限制等原因，没有做深入、完善的功能需求分析论证，仅仅做零星或片段化的征求意见或需求分析，将未经充分论证的建设方案上报，到了工程建设实施时才发现在功能布局与需求定位上存在诸多缺陷，只能在建设规模和投资限额内进行反复修改，最后成了“多方不满意”工程：上级主管部门不满意医院边建设边调整方案、医院领导不满意工程建设延期交工且超过了投资估算，设计单位不满意工程没有达到原有设计意图，施工单位不满意工程施工成本增加，使用科室不满意耗资巨大却建设一个诸多功能需求被压减的医疗用房。

3.2 设计不到位

近年来，人们对医疗建筑的规划、设计提出了更高的要求。为适应现代社会的发展，为人们提供安全、舒适且极具人性化的医疗环境，避免华而不实的医疗建筑，医院建筑规划应始终贯彻以人为本、科学发展的理念，注意医院细节的建设与设置。然而，在医院建筑项目建设中，不是每一个都能成功的，也有会碰到诸多问题而留有一些遗憾，如使用功能不够合理、经济上有浪费等。就目前来讲，设计阶段的工作包括方案设计、初步设计（扩大初步设计）、施工设计等。一些医院工程建设中，经常出现方案设计不到位、后期修改施工图纸、图纸深化设计不够造成歧义施工等问题，对施工进度和质量造成一定影响的同时，还增加了建设投资，加大了施工难度，为后期维护管理带来了不便，较常见的有以下问题。

3.2.1 预见性或超前意识不足

1）建筑规模不足、停车位和交通流不畅、医疗新业务开展没有预留空间等，导致很多医院建设项目投入使用不久就要优化改造或改扩建；

2）未进行预留区设计（包括预留匹配的水电气暖等设备接入点位和负荷等），部分医疗功能无法实现或无法提供医疗新技术、新业务开展的空间[2]。

3.2.2 重点、特色不鲜明

1）没有将医院的重点特色（优势）学科作为建筑中的重点加以突显，与其他学科“沟通无门”或不畅；

2）某些设计人员把工作重心放在了尝试先进设计理念或是使用新工艺新材料上，没有意识到在有限的经费框架内功能需求的发挥是核心，施工单位进场施工受阻时发现为时已晚或需要付出较高代价才可变更。

3.2.3 设计深度不满足要求

1）在土建、设备、医疗仪器各专业安装中发现存在冲突，或是图纸备注不清、要求不明造成歧义施工；

2）个别设计师常把专业设备机房装饰装修、水电暖通等设备专业设计用“专业厂家进行二次深化设计”，往往造成结构预埋、水电负荷预留等设置不清，为后续结构加固、水暖电设备专业变更洽商、增加费用等提供了空间。

3.3 施工监管不到位

3.3.1 施工企业选定着重点偏离

个别医院在施工单位招标或评定时，盲目选定资质等级高、经济实力强、报价低的企业作为施工方，忽略了对医疗建筑工程相近业绩和专业施工管理团队的要求，导致这些企业进场后由于自身管理成本高、类似项目施工经验不足等原因，只能通过增加工程变更洽商、追加经费来弥补损失，较易出现质量问题。

3.3.2 不注重施工中的材料控制

1）使用环保检测不达标的建筑装饰材料或追求市场占有率不高的新工艺、新材料等，造成部分项目检测不合格、投资增加、运营维持成本提高等问题；

2）个别施工单位使用劣质材料以次充好，严重降低了医院建筑工程的质量。

3.3.3 总包施工与专业施工界面划分不清

医疗建筑工程建设需要结构、建筑与装饰、给排水、强电、智能化、洁净手术、采暖通风与空调、电梯、辐射防护、医用气体、医用设备点位、净水系统以及各专业医疗仪器设备厂家等不同专业施工方之间分工协作、密切配合，倘若没有对需要进行专业分包的项目进行充分论证，未对不同专业施工界面事先区分好，较易发生工程发包重叠或遗漏，个别总包单位以图纸或招标文件未予明确为由，与院方选定的专业施工单位相互推诿，或预算超支或浪费的现象。应坚持对工程整体有利的原则，将工作界面体现在专业图纸上由总包方进行专业分包，避免相互推诿。

3.4 忽视后期维护

当前，国内工程建设领域普遍存在重建设、轻维护的现象，主要原因分析如下：（1）有限的工程质保金对维保力量不足的企业或外地企业无法形成震慑作用，个别发生报修时拖、等、靠现象；（2）医院工程建设管理人员和施工监理人员流动性大，工程投入使用后工作调整较多，后续接管的院方其他人员或第三方维保人员对工程情况不明，需要定期巡查及保养维护的工程设备质保不到位情况较常见，对一些重要设施设备的使用寿命产生重大影响；（3）工程建设档案管理不规范，个别医院工程建设档案资料汇总、整理、归档与交接不规范、不及时，给工程运营维护管理带来诸多不便。

4 改进措施与建议

上述医疗建筑工程常见问题发生的原因主要有4点：（1）违背工程建设程序和规律；（2）违反法规；（3）设计失误；（4）管理不到位。可以从如下几个方面加以改进。

4.1 落实健全的工程管理制度

制定完善的医疗建筑工程管理制度，对管理的内容、程序和标准等进行规范，并落实相应的量化考评和奖惩机制。（1）对专业的医院建筑设计、较高的建筑质量、合理的建筑布局、特殊建筑材料的使用等管理目标予以明确；（2）对监督范围、职责、任务以及程序等进行细化分工，责任到人，使每个部门的相关人员都能按照不同职责分工参与到监督管理中，提高工程质量管理的针对性和专业性；（3）实施建筑工程全寿命周期负责制，根据相关人员职责任务的不同，在工程项目可行性研究、立项报批、设计、施工、竣工验收、维保、运行维护的各阶段分别终身承担相应责任；（4）根据医院建设项目专业性与复杂性并存的特点，其项目管理过程可能出现的各种问题是贯穿于各个职能部门和业务科室之间的，需要不同部门做出迅速且同步的反应，需要建立围绕项目建设进行的决策、协调管理机构和专门执行决策的组织。为此，需要在医院内部建立2个定位、职能不同的管理层，构建决策与执行分立的机制。组建专业决策专家组，对项目管理中的重点事项，如方案、招标、资金使用等做出集体决策，并成立以项目办主任为首的不同工程专业管理组织；实行决策层领导下的个人负责制，并参与决策过程，起到上通下达的作用，最终达到现场管理层与决策层相统一的目标。

4.2 提高图纸设计的科学性

4.2.1 做好建设方案论证与设计

做好建设方案论证与设计，可以采取以下措施：（1）医院作为主体责任方，应将医疗功能定位准确、业务需求论证到位，不能向规划设计单位推卸，也不能为了立项获批而刻意压减投资或造成功能需求定位不准确。（2）需要把复杂的医疗体系的专业知识与建筑专业知识结合起来，在医疗专家、设计者、医院建设管理部门之间进行充分的交流及反馈，还要适应不断变化的医疗体系，预料医疗需求，具备能够满足现在和未来需要的功能。（3）要从把握医院所坚持的基本理念价值、医疗和人文特色、长期发展规划、一次性地满足功能需求和发展定位出发，实现流线设计合理，在最大程度上提高医院工作效率。（4）要在建筑设计构思、总平面布置与规划、平面功能提出的设计要点上下功夫，方案设计中需做好总平面布置、交通组织、绿化环境设计、竖向设计等。“以病人为中心”展开管理创新，如医疗质量管理的系统化、规范化，医院经营管理的低耗、高效等。在满足医院卫生学要求的前提下，还需要满足各医疗学科发展的专业要求。（5）注意医疗功能整合与调整，实现整体功能分区科学、合理；使横向、竖向交通流线（包括人流、物流、车流）科学，建筑设备的设置科学、经济；医疗设备仪器、医疗专用设施设置科学、合理，并考虑新的设备设施（如自动化传输物流设备、空中急救直升机停机坪等）设置，能加强医院整体功能各功能区之间尽可能实现全天候、无障碍通行，构建一个体现人性化、个性化、生态化、现代化的医院[3]。

4.2.2 落实好设计主体责任

为避免由设计造成的一系列弊端，医院建筑在整体规划设计中应有新思路和新理念，即坚持以人为本，摆脱传统医院设计，具体可以从以下2点出发：（1）从招标选定各阶段设计单位时即明确要求设计质量，确保各阶段设计成果均经得起工程建设实践和使用的检验，避免图纸深度不符合要求、设计人员左右施工工艺、材料甚至设备品牌或厂家等现象的发生；（2）严格落实方案报批、图纸审查、施工图会审等程序，设计单位在设计交底、设计变更审批、竣工验收、竣工图纸制作等阶段要切实承担起主体责任，确保医院方的功能需求在设计图中得到充分体现，施工单位严格按照图纸规范施工后准确达到设计意图。

4.3 严格进行施工管理

4.3.1 施工合同管理

在施工合同管理中，应注意以下方面：（1）在施工前，医院方应加强与施工单位的沟通，让施工单位认识到医疗建筑的特殊性及功能性要求，使其在思想上高度重视；（2）建设、施工以及监理单位之间签订合同，密切配合，完善沟通机制，明确权责，及时反馈，落实好各方责任；（3）做好工程维保，严格奖惩[4]。

4.3.2 竣工验收和维护管理

竣工验收和维护管理中，应采取以下措施：（1）健全竣工验收各项管理制度，明确竣工验收的条件、标准、程序、组织管理和责任追究等；（2）至少经过施工单位初验、监理机构审核、试运行和正式竣工验收等程序；（3）及时进行竣工验收备案；（4）按照规范要求做好竣工结算与决算；（5）做好工程施工维保和后续运行维护管理，定期进行维护与保养，降低设施设备故障发生频率，增加工程使用寿命。除严格执行一般工程验收规范外，医疗工程项目在工程收尾阶段还应积极配合医疗设备安装调试验收、工程保洁及工程接收人员培训等工作。

4.3.3 工程资料管理

按照有关规定，及时收集、整理工程建设各环节文件资料，建立工程项目资料并交接归档，需报政府有关部门备案的及时报备。

4.4 工程项目后评估

在工程项目运行一段时间后，要对工程的目的、建设实施、功能发挥和影响等方面进行系统客观的分析和总结，进行效益后评价和过程后评价，得出评估结论，对后续工程建设实践提供借鉴和指导。

5 结语

医疗建筑工程的建设周期长、专业多、建设程序复杂，为了做好工程管理，必须加强全过程各环节管控，并建立严格的问责和考评机制，实施规范化、制度化管理，从而实现医疗建筑功能的正常发挥。