针药综合疗法治疗肝郁脾虚型失眠的临床观察※

牛凤菊,丁苏东,程立方,孙金花,石冬梅,刘俊萍

(1.山东省中医药研究院,山东 济南250014；2.山东省济南市第五人民医院,山东 济南250022；3.山东省中医药研究院附属医院,山东 济南250014)

相关研究表明,中国成人出现睡眠问题的比例高达45.5%[1]。西药治疗失眠存在药物依赖、过度睡眠、耐受成瘾、精神异常等不良反应,行为和心理疗法存在诸多不确定因素及患者不易坚持等缺点。中医治疗失眠具有显著优势,多项研究显示,中药内服、针灸等中医疗法在缓解失眠患者临床症状方面优于西药治疗[2-3]。鉴于此,笔者探讨针药综合疗法治疗肝郁脾虚型失眠的临床疗效,以期寻找更加有效的治疗方案,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年3月至2019年9月在山东省中医药研究院附属医院及济南市第五人民医院治疗的120例肝郁脾虚型失眠患者,按照随机数字表法分为耳穴压豆组、针刺组、中药组及综合疗法组,每组30例。耳穴压豆组男10例,女20例；平均年龄(56.07±11.75)岁；平均病程(3.60±2.43)年。针刺组男13例,女17例；平均年龄(53.40±13.94)岁；平均病程(4.10±1.28)年。中药组男9例,女21例；平均年龄(56.67±14.23)岁；平均病程(3.50±2.69)年；综合治疗组男12例,女18例；平均年龄(56.33±11.84)岁；平均病程(3.80±2.25)年。4组患者一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 ①西医诊断标准:参考《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》中失眠的诊断标准[4]。表现为难以入睡,多梦,睡眠浅,醒后难以再睡等睡眠障碍,每周至少发生3次并持续1个月以上。②中医诊断标准:参考《中医临床诊疗术语·证候部分》[5]及《中医病证诊断疗效标准》[6]中肝郁脾虚型失眠的辨证标准。主症:入睡困难,易醒,醒后难以入睡；次症:胃脘部或胁肋部胀痛,倦怠乏力,心悸,健忘,头晕目眩,面色不华,纳少,腹泻；舌脉:舌淡或淡红、苔薄或白,脉弦、细或弦细。以上主症至少1项,参考次症及舌脉即可辨证为肝郁脾虚型。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；参加本研究前1周内未服用过精神药物；停用失眠药物超过1个月；签署知情同意书。

1.4 排除标准 有严重心、肝、肾等器质性病变者；有药物或酒精依赖者；精神疾病患者；不配合治疗与护理者；妊娠期或哺乳期女性。

2 治疗方法

所有患者均进行心理疏导,去除可能诱发或加剧病情的各种因素。

2.1 耳穴压豆组 给予耳穴压豆治疗。取穴:心、交感、皮质下、神门、肝、胆、脾、肾、枕、垂前、神经衰弱点。操作方法:用75%酒精棉球消毒耳部穴位,取王不留行籽贴贴于上述穴位,以适当指力按压,每穴按压1 min,以有酸痛热感及耳郭表面红晕充血为度。贴压3 d后取下,双耳交替贴压。嘱患者每日自行按压3～4次,睡前30 min再按压1次。5次为1个疗程,治疗2个疗程。

2.2 针刺组 给予针刺治疗。取穴:照海、申脉、百会、四神聪、印堂、神门、三阴交、安眠、太冲、足三里。操作方法:患者取仰卧位,穴位局部皮肤用75%酒精棉球消毒,以直径0.25 mm、长度适宜的毫针针刺,照海、足三里用补法,申脉用泻法,其余穴位用平补平泻法。针刺得气后留针30 min,每日1次,5次为1个疗程,治疗2个疗程。

2.3 中药组 给予柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减治疗。组成:柴胡9 g,黄芩片9 g,清半夏9 g,党参片15 g,大枣6枚,炒酸枣仁15 g,龙骨15 g(先煎),牡蛎15 g(先煎),石菖蒲9 g,制远志9 g,钩藤12 g(后下),首乌藤15 g,甘草片6 g。每日1剂,加水煎煮2次,共取汁400 m L,分2次口服,服药10 d。

2.4 综合疗法组 同时使用上述3种治疗方法,各疗法的操作方法及疗程同以上各组。

3 疗效观察

3.1 观察指标 观察并比较4组患者治疗前后匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分变化,总分0～21分,得分越低则睡眠质量越好[7]。

3.2 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]制定。临床痊愈:睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间＞6 h,睡眠深沉,醒后精力充沛；显效:睡眠明显好转,睡眠时间较治疗前增加≥3 h；有效:症状减轻,睡眠时间较治疗前增加＜3 h；无效:失眠症状无改善。总有效率＝(临床痊愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数×100%。

3.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组内治疗前后比较采用t检验,组间比较采用F检验；计数资料用例(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

(1)PSQI评分比较 治疗前,4组患者PSQI评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,4组患者PSQI评分均低于治疗前(P＜0.05),且4组患者PSQI评分治疗前后差值综合疗法组＞中药组＞耳穴压豆组＞针刺组,但组间比较,只有综合疗法组及中药组与针刺组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 4组肝郁脾虚型失眠患者治疗前后匹兹堡睡眠质量指数比较(分，±s)

表1 4组肝郁脾虚型失眠患者治疗前后匹兹堡睡眠质量指数比较(分，±s)

注:与本组治疗前比较,△P＜0.05；与针刺组治疗前后差值比较,▲P＜0.05。

组别 例数 治疗前评分 治疗后评分 治疗前后评分差值耳穴压豆组 30 14.60±3.34 8.13±3.68△ 6.47±3.86针刺组 30 13.63±2.13 8.20±3.09△ 5.37±2.61中药组 30 15.93±2.00 8.37±3.00△ 6.83±2.93▲综合疗法组 30 15.93±2.03 8.03±3.67△ 7.57±3.22▲

(2)临床疗效比较 耳穴压豆组总有效率为93.33%,其余3组总有效率均为100.00%。因临床痊愈例数少,不能进行统计学分析,故仅对4组患者显效和有效例数进行χ2检验,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 4组肝郁脾虚型失眠患者临床疗效比较

4 讨论

肝郁脾虚型失眠患者情绪异常发生率较高,与长期快节奏、高压力、强竞争的工作生活节奏有关。《素问·举痛论》云:“百病皆生于气。”情志致病可引起五脏气机失调,其中以肝气失调表现最为突出。肝主疏泄,可调节情志,协调气血运行。肝与心母子相生,心主血、肝藏血,心主神、肝藏魂,心肝血气充盛则心神得养,魂魄安康。若肝血不足或肝失条达,不仅肝魂不能安藏,还可导致心神失养或心神被扰而失眠。另外,肝失条达,横乘脾土,也可损伤脾气。脾藏意,主思,思虑过多可致气结伤脾,脾虚则生血无源,导致心失所养而失眠,正如《类证治裁·不寐》所云:“思虑伤脾,脾血亏损,经年不寐。”本研究中患者年龄分布在40～70岁,而且均伴有情志因素,从这些特点可看出,中老年人身体素质渐趋下降,而工作、生活压力较大是引起肝郁脾虚型失眠的主要原因。临床针对肝郁脾虚型失眠的研究也较多,如谢美玲等[9]以单纯耳穴压豆治疗肝郁脾虚型失眠60例,总有效率为93.33%；韦红艳等[10]以自拟安神汤治疗肝郁脾虚型失眠40例,总有效率为97.5%；周杉京等[11]以逍遥汤配合三部取穴针刺治疗肝郁脾虚型失眠,疗效明显优于西药组。笔者在临床实践中发现,耳穴压豆、针刺、中药治疗肝郁脾虚型失眠均具有较好的临床疗效,但由本研究4组患者治疗前后PSQI评分差值可知,综合治疗组治疗效果最优,而后依次为中药组、耳穴压豆组、针刺组。

针对肝郁脾虚型失眠,治疗当以疏肝健脾、养心调神为原则。耳穴压豆选取耳穴中,交感、皮质下可调节大脑皮质功能,神门、枕、垂前有镇静催眠的作用,心、肝、胆、脾、肾可调节心、肝、脾等相应脏腑功能,以安心神。体穴照海、申脉为八脉交会穴,补照海、泻申脉,可使阴跷脉、阳跷脉功能协调,不寐自愈。神门为心经原穴,针刺神门能输布元气,濡养心神,发挥其统领精神情志的君主功用。三阴交是肝、脾、肾三阴经交汇之所,可疏肝健脾、交通心肾、宁心安神。脑为元神之府,百会、印堂分布在督脉上,督脉入络脑,可安神益志、健脑调神。太冲、足三里疏肝健脾。诸穴配伍,可调理阴阳,疏肝健脾,养心安神。柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝健脾、重镇安神,能调和阴阳,宣畅化郁,使阳入于阴,寤寐正常,恰是心身疾病对证施治之良剂。甘麦大枣汤本治脏躁不寐,《金匮要略浅注》曰:“麦者,肝之谷也,其色赤,得火色而入……其味甘,具土味而归脾胃。又合之甘草、大枣之甘,妙能联上下水火之气而交会于中土也。”方中,石菖蒲、远志化痰,合用以解痰瘀、宁心神；炒酸枣仁养血安神；钩藤平肝息风潜阳；首乌藤养血安神、荣养脉络,可交通心肾而安神。全方合用,可调五脏、平阴阳,从而达到养心安神之功。

综上所述,高强度与快节奏的工作生活特点是引起失眠的主要原因。早在《素问》中就有“杂合以治”的观点,针药综合疗法可以多靶点治疗,疗效为各单种疗法所不能及,是治疗失眠的最佳选择。本研究不足之处在于,病例有限,未观察各种疗法的长期疗效,还需进一步研究以证实其疗效。