火神山医院新型冠状病毒肺炎患者心脏损害的超声影像学研究＊

李 珂，李顺飞，何伟华，张明德，姚颖龙，张振华，朱贤胜，郭 栋

新型冠状病毒肺炎（COVID－19）传播迅速，感染率高，具有致死性等特点，已引起广泛关注［1-3］。据报道，在一项对90例新型冠状病毒肺炎感染患者的调查研究中，有50%的患者伴有慢性疾病，而其中80%为心血管疾病［4］。此外有研究显示，COVID-19 感染患者中，高血压等心血管疾病的患者比例高达17%，表明COVID-19 患者易发生心脏损伤［5］。根据国家卫健委第六版新型冠状病毒肺炎诊疗方案［6］，COVID-19 的临床分型：轻型、普通型、重型、危重型。其中，重型、危重型COVID-19 具有临床治愈缓慢，病死率高的特点，而轻型、普通型COVID-19 的临床治愈率高，病死率低。仅有少数轻型、普通型患者可转发为重型或危重型。该研究应用特诊彩超，对比分析COVID-19 轻型、普通型肺炎与重型、危重型肺炎患者的心脏损伤范围及损伤程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年2 月—3 月火神山医院收治的COVID-19 感染患者62例。纳入研究的诊断标准：（1）RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性；（2）肺部CT 提示双肺呈急性渗出性（片状或云雾状）毛玻璃样改变；（3）临床有发热、干咳等症状；（4）有武汉旅居史或接触史等。根据临床分型分为研究组和对照组。研究组为已确诊重型、危重型COVID-19 患者共37例，其中男25例，女12例，年龄34～87 岁，平均59.4 岁。对照组为轻型、普通型COVID-19 患者共25例，其中男9例，女16例，年龄28～69 岁，平均51.9 岁。

1.2 方法运用Philips EPIQ 5 彩超仪及GE LOGIQ V2 便携式彩超仪。扫查入组患者的心脏结构、室壁运动、左心功能（EF 值）、瓣膜反流、肺动脉压、心包积液等情况来获得数据。

1.2.1 心脏结构测量 分别测量2组患者左心房（LA）、右心房（RA）、右心室（RV）、左心室（LV）的横径。左心房LA＞40 mm 为增大、右心房RA＞40 mm 为增大、右心室RV＞30 mm 为增大、左心室LV＞50 mm为增大［7］。该组试验数据中，心房心室横径增大记为阳性（+），每增大10 mm 增加一个（+），心房心室横径在正常值范围记为阴性（-）。例如：左心室横径＜50 mm 记为（-），左心室横径51～60 mm 记为（+），左心室横径61～70 mm 记为（++），左心室横径＞70 mm记为（+++）。

1.2.2 室壁运动分析 以左心室长轴为标准切面，该组试验数据中，不严格区分瓣口、腱索、乳头肌、心尖水平，严格区分前间隔及左心室前壁、后间隔及左心室后壁，运动波幅无异常（-），运动波幅减低4～5 mm（+）、运动波幅减低3～4 mm（++）、运动波幅减低＜3 mm（+++）。

1.2.3 左心功能测量 运用Simpson 法测量左心功能EF 值。该组试验数据中，EF＞50%（-）、EF：41%～50%（+）、EF：31%～40%（++）、EF＜30%（+++）。

1.2.4 瓣膜反流测量 根据第二版超声诊断学心脏瓣膜反流测量法，测量二尖瓣 （MR）、三尖瓣（TR）、主动脉瓣（AR）、肺动脉瓣（PR）的反流。该组试验数据中，无反流记为（-）、少量反流记为（+）、中量反流记为（++）、大量反流记为（+++）。

1.2.5 肺动脉压测量 运用简化伯努利方程计算肺动脉压（排除先天性心脏病），肺动脉压=三尖瓣口反流压差+右心房压［7］，正常肺动脉压范围为15～30 mmHg，＞30 mmHg 诊断为肺动脉高压。该组试验数据中，无肺动脉高压记为（-）、轻度肺动脉高压30～50 mmHg 记为（+）、中度肺动脉高压51～70 mmHg记为（++）、重度肺动脉高压＞70 mmHg 记为（+++）。

1.2.6 心包积液 根据第二版超声诊断学测量心包积液，该组试验数据中，无心包积液记为（-）、少量心包积液记为（+）、中量心包积液记为（++）、大量心包积液记为（+++）。

1.3 统计学分析所有资料信息均采用Excel 软件建立数据库，进行数据整理。运用SPSS 23.0 统计软件，对整理后数据进行χ2检验统计分析。

2 结果

2.1 心脏结构变化对比发现，研究组出现心脏结构异常者有13例（35.1%），而对照组心脏结构异常者有5例（20.0%），少于重症组（含危重型），经统计学分析，2组在出现心脏结构变化的异常率上无明显统计学意义（P＞0.05）。但分析2组患者在心脏结构变化累及2 个房室的例数上，研究组有5例，对照组仅有1例，提示研究组心脏结构变化更为明显。

2.2 室壁运动分析研究组出现室壁运动异常者有7例（18.9%），而对照组室壁运动异常者仅有1例（4.0%），轻型组（含普通型）在数量上少于重症组（含危重型），经统计学分析，2组在出现室壁运动异常上差异无统计学意义（P＞0.05）。比较2组室壁运动异常发生部位，仅前间隔及左心室前壁出现异常者有6例，仅后间隔及左心室后壁出现异常者有0例，二者同时出现异常者2例，显示COVID-19 患者更易出现前间隔及左心室前壁运动异常。

2.3 左心功能测量通过比较，研究组左心功能EF 值出现异常者有5例（13.5%），而对照组左心功能EF 值异常者有1例（4.0%），轻型组（含普通型）在数量上少于重症组（含危重型），经统计学分析，2组在左心功能EF 值异常上差异无明显统计学意义（P＞0.05）。

2.4 心包积液研究组出现心包积液者有16例（43.2%），对照组出现心包积液者有8例（32.0%），轻型组（含普通型）在数量上少于重症组（含危重型），经统计学分析，2组在出现心包积液者数量上差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步比较发现，研究组出现2例中量心包积液（++），而对照组均为少量心包积液（+），提示重症组（含危重型）出现心包积液的量较多。

2.5 瓣膜反流测量研究组出现心包积液者有15例（40.5%），对照组出现心包积液者有4例（16.0%），轻型组（含普通型）在数量上少于重症组（含危重型），经统计学分析，2组在出现心包积液者数量上差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步对比发现，研究组有3例中量反流（++），而对照组均为少量反流（+）；在该研究所有COVID-19 患者中，单独出现三尖瓣（TR）和二尖瓣（MR）反流者均为7例，二者同时出现者有4例。且三尖瓣反流（TR）与肺动脉压增高相关。

2.6 肺动脉压测量研究组出现肺动脉高压者有4例 （10.8%），对照组出现肺动脉高压者有2例（8.0%），轻型组（含普通型）在数量上少于重症组（含危重型），经统计学分析，2组在出现肺动脉高压者数量上差异无明显统计学意义（P＞0.05）。此外，研究组出现2例中度肺动脉高压（++），而对照组均为轻度肺动脉高压（+），间接表明重症COVID-19 患者更易发展为严重的肺动脉高压（表1～3）。

3 讨论

COVID-19 疫情的暴发严重威胁人类的健康。SARS-CoV-2 具有高传染性特征，全人群普遍易感，总病死率较SARS 低，但重症COVID-19 患者常因机体多个器官、系统受损。国内外多项流行病学研究提示，COVID-19 患者中常合并基础疾病，其中以高血压、冠心病多见，此外合并心血管疾病的患者中病情较重，死亡风险上升，提示新型冠状病毒更易感染患有心血管疾病的患者［8］，但不同临床分型的COVID-19 患者心脏损伤并发症的区别方面少有评估研究。笔者结合临床实践，对已确诊住院的重型、危重型COVID-19 患者的并发症，尤其是心脏损伤并发症给予评估。彩超结果显示，重型（含危重型）患者均出现不同程度心脏结构、室壁运动、左心功能异常，心包积液、瓣膜反流、肺动脉压增高（不排除患者获得新冠病毒肺炎之前，心脏已存在的相关损伤）。通过统计分析，仅有心包积液、瓣膜反流异常者出现例数与轻型（含普通型）差异有统计学意义。瓣膜反流中，以肺动脉压增高引起的三尖瓣（TR）反流更有临床意义。从心脏损伤严重程度上，轻型（含普通型）患者心脏受损均不明显。另外，影响重型组患者愈后的其他因素还包括年龄、慢性疾病、肿瘤等。需要提及的是，在心脏评估过程中对每名患者的胸腔积液情况进行了摸查，结果发现COVID-19 不以胸腔积液为主要表现形式，仅少数患者表现为少量胸腔积液，这是区别其他肺炎的一个特点。目前认为COVID-19 感染相关心脏损害明显影响COVID-19 严重程度，临床上对罹患心血管基础疾病者要高度重视，密切监测和治疗［9，10］。

表1 37例COVID-19 重症、危重症组心脏损伤情况

表2 25例COVID-19 轻型、普通型组心脏损伤情况

表3 COVID-19 重型组、轻型组心脏测量值的统计学分析

总体来说，鉴于该研究受样本例数和试验条件及研究者水平的限制，研究结果可能有失偏颇，下一步还需进一步加大样本，采取更加科学的研究设计，提高研究结果的准确性。