CTA 对外伤性四肢动脉损伤的诊断价值

刘东胜，刘慧云

动脉损伤是一种较为严重的血管损伤，由于损伤部位与损伤严重程度的不同，导致病情较为复杂，临床表现差异性较大，准确判断损伤部位、评估损伤严重程度对于后续治疗有重要指导作用［1］。数字减影血管造影 （digital subtraction angiography，DSA）是血管损伤诊断最直接、可靠的方法，但由于该方法属于有创性检查，检查成本也较高，可能会引发肾损伤等并发症，对于治疗的及时性与预后质量有一定影响。多层螺旋CT 技术的发展，使计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA） 技术成为一种可靠的四肢动脉损伤诊断方法［2］。笔者对CTA 在外伤性四肢动脉损伤的诊断效果进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择笔者医院2017 年7 月—2019年7 月收治的70例外伤性四肢动脉损伤患者作为研究对象，患者入院时，均有不同程度大出血、皮下瘀斑、肢体远端血供障碍、动脉损伤等临床表现，均经DSA、MRI 等超声影像学检查确诊为外伤性四肢动脉损伤。男47例，女23例；年龄16～71 岁，平均（49.52±12.43）岁；其中交通事故伤25例，切割伤14例，重物砸伤11例，爆炸伤9例，挤压伤7例，火器伤4例；上肢伤22例，下肢伤48例，合并骨折或脱位者59例。

1.2 方法采用飞利浦Ingenuity CT 进行检查，患者取仰卧位，头尾向。管电压120 kV，智能管电流自动控制，电流量100～500 mA，重建层距1 mm，层厚0.625 mm，矩阵512×512，螺距1∶1，扫描速度0.5 s；扫描时间根据对比剂推注跟踪技术选择，下肢动脉扫描自腹主动脉分叉处至足背动脉范围内，上肢动脉扫描自锁骨下动脉起始部至掌部动脉范围内。向上肢动脉注射浓度为370 mgI/ml 优维显80 ml，下肢动脉注射100 ml，采用高压注射器经外周静脉注射，注射速度3.5～4.0 ml/s，注射结束后立即以3.5～4.0 ml/s 的速度注射40 ml 生理盐水冲洗血管。上肢动脉ROI 选择主动脉弓处，下肢动脉则选择腹主动脉分叉处，触发阈值150 HU，到达阈值后，下肢延迟28～35 s 开始扫描，上肢延时25～30 s开始扫描。扫描结束后，所有图像均送入ADW4.0工作站处理，采用多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容积再现（volume renderin，VR）、去骨VR 技术，观察四肢动脉走行、动脉血管管壁与管腔内变化，分析动脉损伤部位、损伤程度，分析其与骨折的关系。

2 结果

2.1 70例患者动脉损伤诊断结果70例患者包括动脉断裂42例，其中完全离断25例，部分断裂17例；动脉闭塞10例；动脉狭窄7例；假性动脉瘤9例（切割伤损伤壁上动脉形成）；动静脉瘘2例。见图1、表1。

2.2 原始轴位像与后处理图像的动脉损伤与栓塞显示情况70例患者中，原始轴位像确诊全部70例（100%），后处理技术确诊67例（95.71%），58例有血栓形成，CTA 显示42例（72.41%），原始轴位像显 示42例 （72.41%），后处理图像显 示41例（70.69%）。见表2。

图1 动脉损伤患者CTA 结果

2.3 CTA 表现与手术结果比较9例假性动脉瘤患者均给予动脉探查与破口修复术，术中发现与CTA 对于破口位置、伴发血栓显示完全一致。49例行动脉探查与吻合术，CTA 对于血管损伤的诊断与术中所见完全吻合，但CTA 漏诊14例血栓形成，均为动脉断裂伴发血栓。7例行截肢术、5例行下腔静脉滤器植入术，未与CTA 结果比较。

表1 70例患者动脉损伤部位（例）

表2 原始轴位像与后处理图像的动脉损伤显示情况［例（%）］

2.4 CTA 与DSA、MRI 动脉损伤诊断符合率比较以手术结果作为金标准，DSA 与MRI 诊断符合率均为98.57%（69/70），CTA 为100%（70/70）。见表3。

表3 CTA 与DSA、MRI 动脉损伤诊断符合率比较

3 讨论

在外科损伤中，血管损伤约占3%，四肢血管损伤在血管损伤中约占70%，以年轻人群居多。损伤发生后，会造成不同程度急性肢体出血或缺血，伴有周边器官与组织损伤，伤情复杂，部分严重患者可能会有休克、意识障碍等，对受伤肢体、损伤部位、损伤情况的及时诊断，是后续治疗方案选择的重要依据，对于患者病死率与截肢率的降低有重要作用［3］。

该研究显示，70例患者确诊动脉断裂42例，动脉闭塞10例，动脉狭窄7例，假性动脉瘤9例，动静脉瘘2例，其中58例患者的术中所见与CTA 结果比较显示，CTA 对于动脉损伤部位、损伤程度与术中所见完全吻合，对于动脉血栓形成的诊断准确率则为72.41%（42/58），CTA 对于外伤性四肢动脉损伤的诊断诊断性很高。meta 分析显示，以DSA 与外科手术诊断结果为金标准，CTA 对于外伤性四肢动脉损伤的诊断灵敏度达0.98（95%CI：0.96～1.00），特异度达0.99（95%CI：0.97～1.00），合并诊断OR 值为1100.47（95%CI：376.48～3216.73），表明CTA 对于外伤性四肢动脉损伤有很高的病变检出率［4］。

CTA 对四肢血管损伤具有良好的识别性与敏感性，经二维与三维处理后，能清晰显示外伤性狭窄、动静脉瘘、闭塞、假性动脉瘤、周围血肿等征象，MPR 能够多平面重组血管，准确显示管壁与管腔变化，对血栓形成等病因诊断较为清晰，但识别范围有限，无法全程展示血管。MIP 能够很好地观察侧支循环，但无法准确观察血管狭窄程度。VR 能够直接反映血管与骨骼解剖关系，但远端动脉显影不良。去骨VR 能够去除骨骼，直观观察血管走行与狭窄情况［5，6］。原始轴位图像能够清晰显示动脉损伤与伴随的静脉情况，动脉期后加静脉期观察效果更佳，但缺点是图像太多，存储空间较大，不利于存档与保存，且直观效果较差，但诊断效果略优于后处理图像，在必要时可联合采用原始轴位图像进行诊断［7-9］。