nIPPV序贯通气在优化新生儿胎粪吸入综合征撤机方案中的应用研究*

张志刚，张家杰，杨文华

(中山大学附属东华医院新生儿科，广东 东莞 523110)

新生儿胎粪吸入综合征(MAS)是新生儿重症监护室(NICU)比较常见的机械通气原因。由于长时间机械通气会导致各种严重并发症的发生，提倡尽量缩短有创通气时间。很多MAS患儿在未完全达到常规撤机标准时也可撤机成功。推测可能与撤机后采取的经鼻间歇正压通气(nIPPV)序贯通气策略有关。为证实这一设想，本研究选取本院NICU收治的接受常频通气的MAS 患儿57例，撤机后均采取nIPPV序贯通气，比较了应用常规撤机标准和优化撤机方案后的上机时间、撤机成功率及机械通气相关并发症发生率的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2019年12月本院NICU收治的行常频机械通气的重症MAS 患儿57例，随机分为优化组(31例)和对照组(26例)。57例患儿均符合第5版《实用新生儿学》MAS诊断标准及应用机械通气指征[1]。排除严重脑损伤，心、肝、肾功能不全，遗传代谢性疾病，免疫系统疾病，以及先天性膈疝、气管食管瘘、后鼻道闭锁、腭裂等先天畸形。2组患儿性别、日龄、胎龄、出生体重、入院时合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

1.2方法

1.2.1治疗方法 2组患儿出生后均按《中国新生儿复苏指南》[2]进行活力评估及复苏处理，无活力者行气管插管胎粪吸引。严重呼吸困难者转NICU予机械通气，给予防治感染、改善循环、保持内环境稳定等治疗。

表2 2组患儿入院时合并症比较[n(%)]

1.2.2呼吸机初调参数 2组患儿均采用经口气管插管常频机械通气。参照《新生儿机械通气常规》[3]设置呼吸机参数初调值：吸气峰压(PIP)15～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；呼气末正压(PEEP)3～5 cm H2O；吸入氧气分数(FiO2)0.40～0.60；呼吸频率(RR)20～40次/分；吸气时间0.5 s。然后根据脉搏血氧饱和度监测、血气分析、胸片检查调整呼吸机参数，维持血气pH值7.35～7.45，动脉血氧分压(PaO2)50～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.2.3撤机指征 2组患儿均通过同步间歇指令通气模式撤机，对照组参照《新生儿机械通气常规》撤机标准，PIP≤10～15 cm H2O、PEEP 2～4 cm H2O、RR≤10次/分、FiO2≤0.4、动脉血气分析结果正常时撤机。优化组适当放宽撤机标准，PIP≤18～20 cm H2O、PEEP 3～5 cm H2O、RR≤20次/分、FiO2≤0.40、动脉血气分析结果正常时提前撤机。

1.2.4撤机后呼吸支持方式 2组患儿拔管后均使用nIPPV序贯通气过渡，视呼吸及血氧饱和度情况调整参数，逐渐过渡到持续气道正压呼吸(nCPAP)通气和间断低流量给氧，直至停氧成功。nIPPV初始参数设定[4]：PIP 20～25 cm H2O，PEEP 6 cm H2O，FiO20.21～0.40，RR 40次/分。根据患儿呼吸情况和血气分析结果调整参数，维持呼吸平稳，PaO260～80 mm Hg,动脉血二氧化碳分压40～50 mm Hg，脉搏血氧饱和度90%～95%。

1.2.5nIPPV辅助呼吸失败指标[5](1)频繁呼吸暂停，指可自行恢复的呼吸暂停大于或等于3 次/小时或24 h内出现1次需气囊-面罩正压通气的呼吸暂停，给予咖啡因或氨茶碱治疗不能缓解；(2)低氧血症，FiO2>0.40 时PaO2<50 mm Hg；(3)急性进展的高碳酸血症，pH<7.25，动脉血二氧化碳分压大于60 mm Hg；(4)nIPPV过程中呼吸困难进行性加重，出现上气道损伤或阻塞、气胸等。出现以上任一情况时nIPPV治疗失败，需重新气管插管机械通气。

1.2.6撤除nIPPV标准[6]nIPPV参数：FiO2<0.30、PIP<14 cm H2O、PEEP<4 cm H2O、RR<15 次/分，临床症状和血气分析结果在可接受范围内，维持病情平稳至少12 h。

1.2.7观察指标 观察2组患儿撤机成功率、常频通气时间、无创通气时间、总用氧时间、常频通气后呼吸机相关性肺炎和气漏发生率等。

2 结 果

优化组患儿常频通气时间为(46.74±18.86)h，对照组常频通气时间为(72.23±24.32)h，优化组有创通气时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患儿撤机成功率、总用氧时间、无创通气时间，以及机械通气后呼吸机相关性肺炎、气漏发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患儿辅助通气及通气并发症发生情况比较

3 讨 论

MAS指胎儿在宫内或分娩过程中吸入被胎粪污染的羊水出现阻塞性通气障碍和肺部组织炎性病变。主要临床表现为呼吸窘迫和低氧血症，是NICU常见的机械通气原因。长时间有创通气易发生呼吸机相关性肺炎、肺部压力伤、容量伤、支气管肺发育不良等并发症，影响患儿远期预后[7]。因此，提倡尽量缩短有创通气时间，以降低并发症发生率。而拔管后的呼吸管理非常关键，直接关系到撤机能否成功。

目前，国内NICU多数习惯在撤机后采用nCPAP或低流量吸氧过渡。与有创通气比较，nCPAP所能维持的气道正压较低，低流量吸氧则无法产生气道正压。为避免拔管后气道压力骤然下降导致肺泡萎陷、呼吸困难加重导致撤机失败，故要求患儿撤机前能适应较低的气道压力。另外，由于MAS多发生于足月儿或过期产儿，自主呼吸强烈，机械通气时易发生人机对抗，常需反复或持续镇静处理，撤机后有发生呼吸抑制的风险。因此，撤机前患儿需适应低通气频率。基于以上2个原因，《新生儿机械通气常规》[3]要求撤机前达到较低参数水平是合理的。

如需缩短有创通气时间就要在相对较高参数下撤机。要保证撤机能够成功就要提供比nCPAP或低流量吸氧更好的无创通气模式，维持合适的气道压力和通气频率。nIPPV是在nCPAP基础上给予间歇正压的一种无创呼吸支持模式。可优先考虑用作有创通气撤机后呼吸支持，可大大提高撤机成功率[8-11]。nIPPV通过产生与自主呼吸同步的较高的气道压力激发呼吸运动，正压产生的气体可有效进入下呼吸道，并到达肺部，产生较高的平均气道压，增加肺泡的充盈。相对于nCPAP或低流量吸氧而言，nIPPV可给予患儿更好的呼吸支持[12]。基于这一逻辑，本研究上调了MAS患儿撤机的参数标准，并在拔管后立即予nIPPV辅助呼吸，从临床效果来看，这个探索无疑是成功的。在呼吸机压力和RR适当高于撤机标准时MAS患儿撤机成功率依然很高，明显缩短了有创通气时间，且无明显不良反应。但进一步上调撤机参数是否可行仍需进一步摸索，总结经验。另外，因本研究观察的病例有限，暂未发现提前撤机病例，nIPPV序贯通气在减少呼吸机相关性肺炎、气漏等并发症方面具有明显优势，但尚需在今后的临床工作中进一步观察。