卵巢透明细胞癌的CT、MRI 表现及分期评估

田玉龙，邓克学，侯秋阳

（1.皖南医学院，安徽 芜湖 241002；2.中国科学技术大学附属第一医院南区影像科，安徽 合肥 230036）

卵巢肿瘤按起源分为上皮性、生殖细胞、性索间质和转移性肿瘤，而上皮性肿瘤组织分型包括浆液性、黏液性、子宫内膜样、透明细胞、移行上皮和浆黏液性肿瘤［1］。卵巢透明细胞癌（ovarian clear cell carcinoma，OCCC）占卵巢癌的5%～25%，且几乎均为恶性［2］。临床普遍认为晚期OCCC 对化疗反应差，但早期预后比其他卵巢癌好，故早期发现意义重大［3］。回顾性分析2015 年11 月至2020 年5 月中国科学技术大学附属第一医院经手术病理确诊的30 例OCCC 患者的临床及影像资料，探讨OCCC 的影像特征，提高其早期诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30 例（31 个病灶），年龄25～65岁，中位年龄53.5 岁。临床表现为腹痛、腹胀16 例，体检发现腹盆腔肿块11 例，阴道流血3 例；9 例伴腹水，6 例伴随子宫内膜异位，5 例伴随静脉血栓。23例（29 例受检）CA125 升高，2 例（29 例受检）血Ca升高，3 例（21 例受检）HE4 升高，部分检查资料缺少。30 例均未并发其他腹盆腔肿瘤，且临床影像资料齐全。

31 个病灶，按2014 卵巢癌国际妇产科联盟（International Federation of Gynecologygand Obstetrics，FIGO）标准分期，Ⅰ期21 个，Ⅱ期4 个，Ⅲ期5 个，Ⅳ期1 个；定义Ⅰ期为早期，Ⅱ～Ⅳ期为进展期。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CT 检查 18 例行CT 检查，其中2 例仅行CT平扫。采用GE Revolution 256 排CT 机，扫描参数：120 kV，30 mA，准直宽度256×0.25 mm，矩阵512×512，扫描范围自膈顶至耻骨联合水平。平扫后，将碘佛醇（碘浓度350 mg/mL）80 mL 以3.0 mL/s 流率经肘静脉团注，于注射后行动脉期（25～30 s）、静脉期（60～70 s）和延迟期（180～200 s）3 期扫描，横轴位观察，窗位40 HU，窗宽200 HU。

1.2.2 MRI 检查 12 例（13 个病灶）行MRI 平扫及增强扫描。采用GE HDxt 3.0 T 超导MRI 扫描仪与体部8 通道Torso 线圈。扫描范围自膈顶或双肾上极至耻骨联合水平。扫描序列及参数：轴位T1WI TR 540 ms，TE 8 ms；轴位T2WI TR 5 000 ms，TE 70 ms；轴位T2WI STIR TR 6 000 ms，TE 70 ms；DWI TR 4 500 ms，TE 65 ms，b 值 为1 000 s/m2。静脉注射Gd-DTPA（剂量0.2 mmol/kg 体质量），流率2～3 mL/s，于注射后25 s、50 s、3 min 行LAVA-Flex 3 期动态增强扫描。以上序列矩阵256×256，层厚4.0～6.0 mm，层距1～2 mm。

1.3 图像观察 影像资料由2 名有5 年以上诊断经验的医师采用双盲法分析，意见不同时协商讨论达成一致。观察肿瘤位置、形态、大小（最大横径）、边界、单/多房、肿瘤囊/实性、囊/实性密度、信号及强化方式、有无钙化、实体成分形态（乳头状、结节状、局部壁厚状、弥漫型）及生长方式（偏心性或向心性），以及DWI 信号、ADC 信号、ADC 值和伴随症状（肺/下肢等静脉栓塞、腹水）。肺、下肢等静脉栓塞经CTA 或超声检查确诊，在实体成分区域手动放置3个不同的ROI，并计算平均ADC 值；避开T1WI、T2WI图像上的高信号区，因为其可能代表出血或坏死。实、囊性成分信号及强化程度与子宫肌层、尿液对比得出。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布用表示，行独立样本t 检验；非正态分布用中位数（M）表示；计数资料行Fisher 精确概率检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像表现 30 例（31 个病灶），双侧发生1 例，右侧13 例，左侧16 例。31 个病灶，23 个表现为圆形、椭圆形囊实性肿块（图1），8 个形态不规则。25 个单房，6 个多房可见分隔。包膜完整且边界清晰26 个，边界模糊5 个。29 个囊实性，2 个为实性（图2）。9例可见腹水（图3）。行CT 检查者5 例于囊壁或实性部分内可见钙化；肿瘤平均直径（11.1±4.9）cm。囊性部分平均CT 值（20.8±8.4）HU；T1WI 因成分复杂，76.9%（10/13）以低信号为主，92.3%（12/13）T2WI 呈高信号。实性部分平均直径（5.8±2.8）cm；18 个呈乳头状或结节状（图4），13 个呈局部壁厚状或弥漫型；21 个呈偏心性生长，10 个呈向心性生长；平扫平均CT 值（37.1±5.6）HU；T1WI 均呈等信号，T2WI 多数（11/13）呈稍高信号；DWI 均呈高信号（图5）；平均ADC 值为（1.2±0.2）×10-3mm2/s。增强扫描28 例中20 例明显持续强化，囊性成分未见明显强化。

2.2 手术病理表现 30 例中，29 例行经腹全子宫+双附件+大网膜切除+腹膜后淋巴结手术，后经病理检测。大体标本示剖面囊实性，内见淡黄液体，部分内见坏死；镜检示胞浆透亮，囊壁组织呈乳头状增生、钉鞋样排布，间质内见巢片状透明细胞浸润性生长，核分裂象可见（图6）。部分病例囊内见陈旧性出血，局部内衬子宫内膜上皮（图7）。

2.3 早期及进展期OCCC 影像征象及并发症的对比（表1）早期与进展期在腹水、静脉栓塞并发症方面差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两者囊性T1信号、实性成分数量及实性成分强化方式方面，差异均无统计学意义（P=0.423，0.127，0.651）。

表1 早期与进展期OCCC 影像征象及并发症情况对比

3 讨论

OCCC 起源于苗勒管，与子宫内膜异位及腺纤维瘤相关；不同的组织起源亚型，影像表现也有差异［3-10］。OCCC 患者年龄范围广，本组年龄25～65 岁，24 例年龄＞44 岁。OCCC 多以腹部不适或体检时发现，临床症状无明显特异性。国内66.2%的患者于Ⅰ期就诊［3］，本组Ⅰ期占67.7%（21/31）。众多学者［3-6］认为OCCC 与子宫内膜相关，本组6 例伴子宫内膜异位。实验室检查存在一定诊断意义，OCCC Ⅰ、Ⅱ期常较其他卵巢上皮肿瘤CA125 水平较低［7］。DeLair 等［8］报道10%的患者可伴Ca 水平升高，本组2 例Ca 水平升高。

OCCC 的影像表现有一定特征性，结合文献总结如下：①多为单侧发生且形态规则，本组29 例单发，1 例双侧，74.2%（23/31）呈圆形或椭圆形。②边界清楚，包膜完整；本组83.9%（26/31）包膜完整且边界清晰，其他卵巢恶性肿瘤仅45%的原发性恶性肿瘤有这种模式［9］。③单房多见，本组80.6%（25/31）为单房肿块。④发现时常体积较大，本组平均最大直径（11.1±4.9）cm，58.1%（18/31）最大径＞10 cm，这可能与临床无症状、发现较晚有关。⑤肿瘤以囊实性多见，本组93.5%（29/31）为囊实性。⑥囊性成分为主，DeSanto 等［10］提出OCCC 细胞具有分泌功能，囊内含有黏蛋白及糖蛋白；病理示囊肿内可含有水状、黏液性略带褐色的“巧克力色”液体［11］，囊性CT 值与其成分有关，＞20 HU 其内可能有出血或坏死，＜20 HU其内以浆液成分为主［12］；T1WI 信号复杂；囊液内高信号区，对应CT 上的较高密度区（＞20 HU），可能是由子宫内膜异位症引起的囊内出血所致［13］；本组囊性部分平扫平均CT 值为（20.8±8.4）HU。MRI 扫描示76.9%（10/13）T1WI 呈低信号，92.3%（12/13）T2WI 呈高信号；囊性成分未见强化；MRI 对囊性成分的观察更优于CT。⑦伴附壁实性成分，本组实性成分平均最大直径（5.8±2.8）cm，平均CT 值（37.1±5.6）HU；T1WI 均呈等信号，84.6%（11/13）T2WI 呈稍高信号。⑧实性成分多呈乳头或结节状，偏心性生长，本组实性成分58.1%（18/31）呈结节或乳头状，67.7%（21/31）呈偏心性生长，32.3%（10/31）呈向心性生长。⑨实性部分多呈明显持续强化，本组71.4%（20/28）动脉期可见明显强化，静脉及延迟期持续强化，与血供丰富有关［14］，渐进强化与其内富含纤维成分有关［15］；明显强化区周缘可见供血血管，部分可见增粗的卵巢动脉。⑩实性成分的大小、生长强化方式对肿瘤良恶性及恶性程度诊断有意义，如与浆液性囊性瘤相比，OCCC 实性边缘常更圆润，密度均匀，直径较大［11，13］。实性部分多数弥散受限，DWI 呈高信号，ADC 图信号降低。DWI 检测细胞外水分子扩散的信号，肿瘤细胞密度的增加限制了水的扩散，降低了ADC 值。文献［15］报道OCCC 细胞密度与ADC 值呈负相关；OCCC 的ADC 值较其他卵巢上皮肿瘤较高，本组平均ADC 值（1.2±0.2）×10-3mm2/s。部分病灶内见钙化，本组（5/18）囊壁或实性部分内可见钙化。进展期患者更易伴腹水及静脉血栓（P＜0.05）［16］；本组进展期66.7%（6/9）可见腹水，80.0%（4/5）伴随静脉栓塞。

OCCC 应与以下疾病鉴别诊断：①卵巢浆/黏液性囊腺瘤，良性肿瘤为单、多房囊性肿块，密度均匀，薄壁或间隔规则，一般无突起的内（外）赘生物常，边界不清；恶性者可有实性成分，但其囊壁厚，常见多房分隔及较大面积的坏死［16］。②子宫内膜样癌，较OCCC 更易伴子宫内膜异位，表现为成分复杂的囊实性肿瘤，壁厚不规则，实体成分明显强化，ADC 值较低［13］；呈向心性成长，成分较密实，中心可见裂隙状囊性积液或坏死。③生殖细胞肿瘤，好发于年轻女性。其中内胚窦瘤成分常较复杂，且血清AFP 水平明显提高；无性细胞瘤常见坏死及纤维分隔，部分含有合体滋养层细胞，可使HCG 水平升高；卵巢甲状腺肿由于囊腔内富含甲状腺激素或甲状腺球蛋白，平扫高密度囊腔为其较明显的特征，实性部分增强扫描多呈明显强化［14］。④性索-间质细胞肿瘤，其中，卵巢颗粒细胞瘤好发于成人，通常表现为多房性囊性肿块，一般无实性突起，且与高雌激素血症有关；纤维瘤常为均匀的实体瘤，常可见致密钙化，因含有纤维成分，T1WI 呈低信号，T2WI 信号更低，延迟强化［15］。

综上所述，当中老年女性发现腹盆腔单发、界清的囊实性肿块，伴乳头状或结节状实性成分；实性成分DWI 呈高信号，ADC 值约1.2×10-3mm2/s，明显持续强化；结合CA125 水平升高，应考虑OCCC 可能。当囊性部分表现为高密度、高信号（T1WI），考虑瘤内伴出血、坏死及伴随子宫内膜异位可能；当有腹水、静脉栓塞并发症，更倾向进展期可能。

图1 60 岁，卵巢透明细胞癌(OCCC)Ⅰ期 图1a 轴位CT 平扫，盆腔可见边界清楚、以囊性为主、内附局部壁厚状的偏心实性肿块（箭头） 图1b CT 增强扫描示实性成分明显强化 图2 45 岁，OCCC Ⅰ期，轴位CT 增强扫描，盆腔可见肿瘤近乎全由实性成分构成 图3 46 岁，OCCCⅢ期 图3a，3b 轴位CT 平扫及冠状位增强扫描示盆腔肿块（箭头），可见实性成分伴腹水 图4 54 岁，OCCCⅠ期 图4a，4b 轴位T1WI 及T2WI 可见边清楚、囊性为主的肿块，内附壁见结节状实性突起（箭头），偏左侧囊性部分（星号）在T1WI 及T2WI 均呈高信号，为子宫内膜异位囊肿 图4c 冠状位增强扫描实性成分（箭头）明显强化，偏心性生长 图5 53 岁，OCCC Ⅰ期 图5a 轴位T2WI 示盆腔囊实性肿块 图5b DWI示实性成分呈高信号（箭头） 图6 病理示癌细胞浆透亮，部分呈钉鞋状改变，呈囊管状、腺样及实性排列（HE，×100） 图7 病理示卵巢交界性透明细胞肿瘤，部分为卵巢透明细胞癌，起源于子宫内膜异位囊肿（HE，×100）