从新冠应急医院项目交付解读加快医院建设要点——精益建设

赵蒙

（浙江医院）

1 引言

2020年年初，全国各地紧急新建或改造新冠肺炎定点诊疗医院，“中国医院建设速度”成为打赢疫情防控战的转折点。在传统医院建设模式中，因为设计变更、材料供应、施工操作等使工程延期、超概、纠纷仍是常态。如何改善整体设计和施工，提高整体绩效达到项目全局优化，本文将精益建设理论与实践相结合，总结新冠应急医院建设的成功经验，旨在提高医院建设效率，以应对疾病的变化和病患的救治。

近年来，医院发展进入快速增长期，基本建设势头越来越猛，投资越来越大，建设标准越来越高，项目的生产率却始终较低、浪费现象多、建筑质量不尽人意等，为了适应医疗建筑的复杂性和大型化的需要，需要有一种新型的工程管理模式对项目实施科学、系统的管理以克服存在的缺陷。根据精益生产的思想，结合医院建筑项目的特点，对建造过程进行改造，以价值流为中心，运用专业技术和方法实现使用价值最大化，浪费最小化的建筑生产管理模式。

2 当前传统医院建设存在的问题

医院建筑是公认最复杂的民用建筑，具有投资大、工期长、参建主体多、需求多变、工艺复杂等特点，在传统粗放型工程管理中，医疗建筑业的生产率始终停滞不前、浪费现象多、管理协调困难、建筑质量不尽人意、建筑成本居高不下等。各工种之间交接量大实际是一套关联式系统，但专业化分工将设计与施工分离，同时合同中各参与方利益迥异，追逐各自利益最大化使项目始终处于分裂状态。传统医院建设项目倾向于“能按时完成、预算内完成、满足建筑规范”来衡量绩效，很少把使用者（患者、医院方）的满意度作为衡量绩效的标准。

2.1 建设目标不明确

通常项目前期的建设条件、平面布置、面积分配由医院管理者和各科室部门医护人员确定，医护人员是医院的使用者，但并非工程专业人员，了解工作流程却没有空间立体感。医院的最终服务对象是患者，但患者并不参与就医流程设置，导致呈现的方案仍然“人挤人”和“跑断腿”。

2.2 计划缺乏可靠性

在传统建设管理中，项目控制依赖管理者的经验，总进度计划编排根据经验估计，进度明显具有局限性，总体计划里规定出应该做什么却不关心可以做什么，高层决策者脱离了现场日常活动，他们不能确保进度计划中的工作是否在员工能力范围之内，管理者也总是倾向于编排超出员工能力范围的工作量，这些项目工作流程的可靠度通常很低。

2.3 设计缺乏可施工性

在传统设计阶段，建筑师对医疗设施进行设计并转化为计划、规范和投标文件，施工方以这些文件为信息源，将设计转化为有效的设施，但医疗设备、机械厂家等专业不参与前期策划，独立于施工流程之外，设计成本偏高。传统的项目管理并不强调设计与施工的协同性，两方的沟通主要通过合同来实现，设计与施工彻底分成了两种角色，设计师将解释权留给了施工方，也不参与施工方法的决策，最终造成现场不可施工和进度滞后。

2.4 施工缺乏关联性

随着建筑业和医疗技术的发展，分包变的越来越多、越来越普遍，各参与方过于专注自身的任务，项目总体计划以里程碑事件为导向，却没有强调各单位的关联性，施工组织无法反应现场具体分配，导致计划和目标成为纸上谈兵。物料供应依靠采购者确保现场安装，完全独立于施工流程之外，引发项目严重的延期或质量问题。现有的工程合同中并不强调生产率，依据是否按时完成、是否在预算内、是否符合建筑规范评估绩效，但很多情况是满足了这些标准，但其完成的质量和工艺仍然不尽人意，大多数建设活动都会被分包出去，合同经常采取低价中标的方式，承包商为了使自己在价格上更具竞争力，最终只能把质量降到最低。

3 新冠应急医院项目快速建设的启示

为应对新冠疫情，国家紧急启动雷神山医院项目建设，建设者与时间赛跑、与疫情竞速，创造了医院建设奇迹。项目在12天内做到设计、采购、施工、现场管理一体化，解决医患分流、管道铺设、污物处理、负压通风病毒泄露、钢结构等问题。

3.1 建设目标一致

项目以“治愈率高、死亡率低、医务人员零感染、收治患者零投诉”为总目标。设计以“控制传染源、切断传染链”为原则，清晰地组织医院各种人流、物流及污物排放路径，使其各行其道，避免交叉感染，以保证医院顺利运维和病患的救治。施工方现场多次与设计方沟通调整细部方案，满足工程整体进度要求，技术上采用了装配式建筑[1]，最大限度地采用拼装式工业化成品，大幅减少现场工作量，节约了时间，实现效率最大化。

3.2 计划具体落实

计划结合现场流程实时偏纠，统筹制定“路线图”，列出“时间表”，排出“小时制”作战图，确保现场重要节点均按计划完成。施工期间，现场与管理层采取“直接连线模式”，专业小组长将工程进度、质量安全、物资设备，以及现场管理人员情况每日定点多次“直线汇报”，随时调整，保障现场资源高效轮转。

3.3 前期设计全局优化

项目在短短6天经历3次扩容多次变更，设计院与医疗工艺设计单位、施工厂家现场多线对接，保证现场可施工性。施工中，不断与卫健委、接管医院汇报沟通论证流程细节，及时反馈工程进度，设计人员随时调整方案，解决施工偏差，直至转入配合、运维服务阶段。设计、技术部门和施工共同编制施工方案，在过程中严格检查复核施工交底。

3.4 多专业协同施工

现场施工内容复杂，工序繁多，项目部统一部署安排，组织协调交叉工作和接口管理，各参建单位加强医院建设经验及资源共享，进度步调一致，密切配合。实行小组长负责制、定时汇报制等管理措施。项目采用标准化设计、工厂化生产、装配化施工、一体化装修[2]、信息化管理为主要特征的装配式钢结构建筑体系。通过BIM技术虚拟建造，实现项目全生命周期内生成和管理建筑数据，提高建筑设计和施工的生产力和准确性。

雷神山项目的精益交付是设计和施工作为联合体在相互信任不断沟通的基础上完成的，建设过程中，统筹考虑了材料调配、工艺实施、设备安装等环节，各分包单位工序穿插有序，保证效率。

4 精益建设在医院项目建设的应用

精益生产方式已被实践证明是能有效提高质量及生产率的先进生产方式[3]。在复杂的医疗建筑中引入精益生产理论，可以提高资源利用率、减少浪费，降低成本，最终达到项目绩效的全局最优化。

4.1 总体目标

医疗卫生事业是我国是否能够惠及广大群众利益的重大事业[4]，“提升患者的就诊满意度，提高医护人员诊疗效率”是医院建设的总目标和设计基础。

4.2 精益设计

设计者在与业主确定建设目标后，要求总承包商和医疗工艺设计单位、分包商共同参与前期方案，同时编制详细预算，协调各专业偏差调整图纸，使设计文件在预算内具备最大可施工性。建筑信息模型（BIM）是精益设计的有效工具，使用3D建模为每一个设施创建模型，通过几何形状、空间关系、构件数量等更加直观准确地表达建筑物并提高生产率。

4.3 精益供应

设计同时对施工物资供应和预制构件进行关注，根据设计文件和施工流程确定材料和供货时间，避免现场因材料延期、短缺、堆积引发的安全、质量甚至滞后问题。在施工阶段，各专业合作进行流程控制，确保施工的可靠性。

4.4 精益装配

精益装配包括预制、物流、安装和调试。预制技术通过减少现场非增值时间，提高现场安装速度和效率。在设施完工交付之前，调试工作确保所有的系统已按照设计师的计划和规定完成，保证质量提高使用满意度。

5 结语

传统的项目管理方法虽然在一定时期内对我国工程建设和发展发挥了重要作用，但不可否认的是，传统项目管理模式也存在很多弊端[5]。医院建设缓慢的根源在于有缺陷的流程、缺失的标准化、操作者的失误、沟通信息失真以及目标不合理。传统医院建设合同的对抗性使各方专注于在规定时间和预算内加速完成各自工作，缺乏合作和交流，导致项目管理的分裂和失误。医院精益项目交付以患者满意度为最大绩效，建设过程中专业多、复杂且关联性强，集成项目才能实现减少浪费和整体绩效。精益项目交付是EPC（设计、采购、施工总承包），还是其他联合承包方式，要看实现项目的整体目标、设计与成本的平衡、合同绩效的标准等。