血清NGAL和Cys C联合检测在诊断2型糖尿病早期肾损伤中的价值

朱庆华，王伟伟，邹广慧，董志武

（上海市第六人民医院金山分院检验科，上海 201599）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是最主要的糖尿病微血管并发症，也是糖尿病患者致残致死的重要原因之一。DN是导致终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的主要病因，有20%～40%的糖尿病患者会发生肾损伤[1]。目前，临床上一般采用尿微量白蛋白（microalbumin，mAlb）筛查肾损伤，但mAlb并不是判断2型糖尿病早期肾损伤的完美指标[2]，因此临床亟需新的指标用于2型糖尿病早期肾损伤的诊断。血清胱抑素C（cystatin C，Cys C）是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，生成非常恒定，且不受性别、年龄、肌肉活动、饮食摄入、炎症反应和肿瘤等因素的影响，所以血清Cys C水平可反映肾小球滤过率，是评价肾小球滤过率的重要指标[3]。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinaseassociated lipocalin，NGAL）是一种分泌型糖蛋白，在成熟中性粒细胞颗粒中被首次发现[4]。在生理状态下，中性粒细胞、肾小管上皮细胞、肺泡巨噬细胞和支气管上皮黏液细胞等可分泌少量NGAL。在病理状态下，NAGL主要由免疫细胞、干细胞和肾小管上皮细胞表达和分泌，DN患者血清NGAL水平随肾功能的减退而升高，因此NGAL可作为肾小管损伤标志物，用于判断DN患者的肾功能损伤程度[5]。近年来，Cys C和NGAL作为判断2型糖尿病早期肾损伤的敏感指标，开始逐步被应用于临床[6]。本研究拟探讨血清NGAL和Cys C联合检测在诊断2型糖尿病早期肾损伤中的价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2019年1月上海市第六人民医院金山分院门诊及住院的2型糖尿病患者95例，根据24 h尿蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）分为正常白蛋白尿（normal albuminuria，NA）组（UAER＜3 0 mg/2 4 h）、微量白蛋白尿（micro albuminuria，MA）组（UAER为30～＜300 mg/24 h）和临床白蛋白尿（clinical albuminuria，CA）组（UAER＞300 mg/24 h）。其中MA组和CA组均诊断为DN。NA组男16例、女13例、年龄（61.13±11.02）岁；MA组男22例、女11例，年龄（60.85±12.04）岁；CA组男20例、女13例，年龄（59.55±9.84）岁。排除有除糖尿病以外的其他代谢性疾病、心脑血管疾病或肿瘤等疾病的患者，及处于妊娠期或哺乳期者。另选取同期上海市第六人民医院金山分院正常体检者78名作为正常对照组，其中男46名、女32名，年龄（60.87±10.65）岁。各组间年龄和性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经上海市第六人民医院金山分院伦理委员会批准[伦研批第（201401）]，所有对象均知情同意。

1.2 方法

采集所有对象空腹静脉血3 mL，以1 200×g离心20 min，分离血清。采用酶比色法检测尿酸（uric acid，UA）、肌酐（creatinine，Cr），速率法检测尿素，乳胶免疫比浊法检测Cys C，颗粒增强免疫比浊法检测NGAL，检测仪器为cobas c702全自动生化分析仪（瑞士罗氏公司），试剂为原装配套试剂。收集所有对象晨尿中段样本，采用BN ProSpec特定蛋白分析仪（德国西门子公司）及配套试剂（免疫散射比浊法）检测尿α1-微球蛋白（alpha1-microglobulin，α1-MG）。所有操作按标准操作规程执行。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0及MedCalc 17.1软件进行统计分析。正态性分布检验采用K-S检验进行。呈正态分布的数据以±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验。非正态分布的数据以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用Bonferron校正和Kruskal-Wallis检验。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价各项指标诊断2型糖尿病早期肾损伤的价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MA组、CA组、NA组及正常对照组各项指标的比较

MA组和CA组血清尿素、Cr、UA、NGAL、Cys C水平及尿α1-MG水平均高于NA组和正常对照组（P＜0.05）。MA组与CA组之间、NA组与正常对照组之间各项指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 MA组、CA组、NA组及正常对照组各项指标的比较

2.2 各项指标诊断2型糖尿病早期肾损伤的效能

以UAER 30～＜ 300 mg/24 h作为2型糖尿病早期肾损伤的诊断标准。ROC曲线分析结果显示，血清尿素、Cr、UA、NGAL、Cys C及尿α1-MG单项检测诊断2型糖尿病早期肾损伤的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.649、0.713、0.632、0.795、0.869和0.660。采用Logistic回归分析列出NGAL与Cys C的联合检测模型为：Logit（P）=exp（4.206×Cys C+0.035×NGAL-5.792）/[1+exp（4.206×Cys C+0.035×NGAL-5.792）]。NGAL与Cys C联合检测诊断2型糖尿病早期肾损伤的AUC为0.881。NGAL与Cys C联合检测诊断2型糖尿病早期肾损伤的AUC高于各项指标单项检测的AUC（P＜0.000 1）。见表2、图1。

表2 各项指标诊断2型糖尿病早期肾损伤的效能

图1 各项指标诊断2型糖尿病早期肾损伤的效能

3 讨论

DN是糖尿病的常见并发症，2型糖尿病患者的早期肾损伤具有可逆性，后期DN的治疗效果差，最终会导致ESRD。ESRD患者10年死亡率超过30%[7]。因此，DN的早期诊断具有重要意义。目前，筛查2型糖尿病早期肾损伤的常用指标为血清Cr、血清尿素、血清UA、肾小球滤过率、尿mAlb等，但这些指标受许多肾外因素，如年龄、性别、身高、肌肉量、膳食结构、机体疾病状况和药物以及肾小管分泌等的影响，并不能完全满足临床要求。

NGAL常被用作反映肾小管损伤的标志物[8]，但其临床价值目前仍存在争议。最近的研究结果显示，2型糖尿病肾病患者尿液NGAL呈进行性升高[9]。将35.2 ng/mL作为尿液NGAL水平临界值诊断2型糖尿病肾病患者早期肾损伤，敏感性和特异性分别为60.45%和70.37%[10]。Meta分析结果显示，血清NGAL可能对DN分类有一定的指导意义，且对尿mAlb正常的2型糖尿病患者潜在肾脏损伤也有一定的预测价值[11]，但仍需要大规模的前瞻性研究来探讨其在DN诊断和风险分级中的作用。有学者对经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）后发生急性肾损伤的患者进行了研究，结果显示血NGAL在PCI术后2、4、8 h明显升高，尿NGAL在术后4、8、24 h明显升高[12]。因此，肾脏损伤后血NGAL可能比尿NGAL更早出现变化。本研究结果显示，MA组和CA组血清NGAL水平均高于NA组和正常对照组（P＜0.05）。

Cys C是肾功能损伤的重要标志物，在诊断慢性肾脏损伤方面优于血清Cr[13]。Meta分析结果显示，血清Cys C诊断急性肾损伤的比值比值（95%CI）为23.5（14.2～38.9），敏感性（95%CI）和特异性（95%CI）分别为84%（75%～90%）和82%（74%～88%）；尿液Cys C诊断急性肾损伤的OR值（95%CI）为2.60（2.01～3.35），敏感性（95%CI）和特异性（95%CI）分别为52%（41%～64%）和70%（65%～75%）[14]。本研究结果显示，MA组和CA组血清Cys C水平高于NA组和正常对照组（P＜0.05）。

糖尿病患者无论是肾小球损伤还是肾小管损伤都会导致DN。现有的肾功能指标大多只能反映单一的肾小球或肾小管损伤，易漏诊，导致无法早期发现肾功能损伤。因此，联合检测相关指标可较好地解决这一问题。NGAL作为肾小管损伤指标，Cys C作为肾小球损伤指标，两者联合检测能更好地反映糖尿病患者的肾功能状况。本研究结果显示，NGAL与Cys C联合检测诊断2型糖尿病早期肾损伤的效能优于常规肾功能指标（血清尿素、Cr、UA、NGAL、Cys C及尿α1-MG）的单项检测。NGAL与Cys C联合检测对于2型糖尿病早期肾损伤的筛查具有重要意义。

综上所述，NGAL和Cys C联合检测对2型糖尿病早期肾损伤的诊断有重要价值，可降低漏诊率，为2型糖尿病患者早期肾损伤的评估及疗效观察提供可靠的依据。