左锁骨下动脉转流技术对主动脉夹层腔内隔绝术后神经系统并发症的影响

夏克何, 李 伟

(内蒙古自治区人民医院，内蒙古 呼和浩特 010000)

Stanford B型主动脉夹层(Type B Aortic Dissection，TBAD)发病率逐年增加，是主动脉急危重症，死亡率高[1]。主动脉夹层腔内隔绝术适用于治疗绝大部分TBAD患者，且有足够的循证医学证据支持[2]。但有关报道显示，患者合并弓部复杂病变情况下，极大限制了主动脉夹层腔内隔绝术的实施，往往需要联合其它治疗方案，比如外科转流术、烟囱手术等，以扩展主动脉夹层腔内隔绝术应用指征[3]。外科转流术、烟囱手术等有其各自的优缺点，因此，本研究主要对比左锁骨下动脉转流技术联合主动脉夹层腔内隔绝术与烟囱支架植入术联合主动脉夹层腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析2016年6月至2018年6月期间本院收治的43例TBAD患者的临床资料，以上病例按照手术方法的不同分成A组(n=23)与B组(n=20)。纳入标准：①行CT血管显像，证实为复杂型TBAD；②均符合主动脉夹层腔内隔绝术适应证；③均不存在血液系统疾病。排除标准：①存在恶性肿瘤、风湿免疫性疾病等严重合并症；②患有精神疾患；③病例资料、影像资料缺失；④不具备正常表达能力；⑤夹层逆撕累及升主动脉。

1.2方法:两组均严格按照相关手术适应证实施。A组：行左锁骨下动脉转流技术联合主动脉夹层腔内隔绝术。①依据Mitchell等[4]的主动脉弓部划分标准，A组病例主动脉夹层累及范围均为Z2区，行左锁骨下动脉转流技术联合主动脉夹层腔内隔绝术，全部病例左侧锁骨下动脉受累，但是左侧颈总动脉正常且两血管间有充足锚定区。②气管插管，全麻，行动脉监测。③左锁骨下动脉转流技术：头颈后仰，作弧形切口，切口长度60mm，位于胸骨上窝，与皮纹走形一致，牵拉胸锁乳突肌，切断部分颈浅、深肌，显露双侧颈部总动脉、左锁骨下动脉，并套带备用。行CT血管显像，结果提示椎动脉为左优势型，行左颈总动脉至左锁骨下动脉分流术。术中进行连续缝合，缝合材料为Gore-tex带环人工血管(规格：直径8mm)、5/0 Prolene线，血管吻合完毕后，进行人工血管内排气。再三检查，证实患者并不存在活动性出血，即可逐层缝合。④主动脉夹层腔内隔绝术：支架均选择Talent胸主动脉覆膜支架系统(供货厂家：美国美敦力公司)，直径28mm、30mm、32mm、34mm、36mm，长度14cm、16cm、20cm。直视状态下，经单侧股动脉穿刺，置入6F血管鞘，经其送入6F猪尾导管，经髂外动脉途径，将导管送至升主动脉，送管同时进行造影，造影结果提示导管位于真腔内，送导管至弓部，同时进行造影，明确破口部位，准确送入加硬长导丝，再撤退造影导管、6F血管鞘。送入胸主动脉覆膜支架，送至破口(位于主动脉弓降部)，再次确认支架位于目标位置后，行控制性降压至80/60mmHg，缓慢释放支架，全部释放后，撤出输送器。取造影导管，将其沿导丝再次送入，进行造影，造影结果提示支架位置放置准确、破口封闭。逐层缝合，术毕。B组行烟囱支架植入术联合主动脉夹层腔内隔绝术。B组病例单烟囱技术治疗、双烟囱技术治疗分别有16例、4例。穿刺置入6F鞘管，经6F鞘管在烟囱支架待放置处置入交换导丝。行主动脉夹层腔内隔绝术(具体实施步骤同A组)，待造影结果提示支架位置放置准确、破口封闭后，沿提前置入的交换导丝准确送入烟囱支架，透视下释放支架即可。复查造影，造影结果提示支架位置放置准确，逐层缝合，术毕。

1.3观察指标:①一般资料比较。统计两组年龄、性别、病史、夹层分期等一般资料。②手术情况比较。手术情况评价指标包括手术时间、术中内漏、术中出血量、手术成功率。③住院期间术后并发症发生情况比较。统计两组患者住院期间内漏、脑梗死、脊髓缺血、左上肢缺血等术后并发症发生情况。④随访2年死亡情况比较。随访2年，截至2020年6月，统计两组患者死亡情况。

1.4统计学处理:数据分析使用SPSS23.0。计量资料符合正态分布，均用均数±标准差表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料用率(%)表示，组间比较行卡方检验。检验水准α=0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1一般资料比较:两组年龄、性别、病史、夹层分期等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 一般资料比较

2.2手术情况比较:A组手术时间短于B组(P<0.05)，术中出血量少于B组(P<0.05)，术中内漏率、手术成功率与B组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 手术情况比较

2.3住院期间术后并发症发生情况比较:A组内漏、脊髓缺血发生率均低于B组(P<0.05)，脑梗死、左上肢缺血发生率与B组相比，差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 住院期间术后并发症发生情况比较n(%)

2.4随访2年死亡情况比较:随访2年，截至2020年6月，两组随访率均为100%，A组死亡病例共2例，B组死亡病例共5例，A组随访2年死亡率8.70%与B组25.00%相比，差异无统计学意义(=1.062，P=0.303)。

3 讨 论

主动脉夹层腔内隔绝术用于治疗TBAD，优势如下：①出血风险低。有效防止体外循环、深低温停循环等的不良影响，基本上不会破坏血液内环境、血液相关成分(比如红细胞)。②对神经系统影响甚微。无需进行弓部复杂操作，不涉及深低温停循环，故脑部血液循环依旧良好运行。③较少出现肺部并发症。该术式并不涉及体外循环、大量输血等，基本上不会发生肺毛细血管微栓塞等不良事件，故肺部感染风险较小。在具体应用时，须严格、准确把握主动脉夹层腔内隔绝术指征，切勿盲目应用[5]。

近年来针对治疗合并弓部复杂病变TBAD的国内外研究中，多数学者认为并不适宜行单一主动脉夹层腔内隔绝术，若通过合理选择联合治疗方案(比如外科转流术等)，有效解决近端锚定区范围不足的问题，妥善处理弓部复杂病变，扩展主动脉夹层腔内隔绝术治疗指征[6]。本研究将左锁骨下动脉转流技术(本研究A组病例主动脉夹层累及范围均为Z2区，故行此种外科转流术)、烟囱手术联合主动脉夹层腔内隔绝术，结果显示，左锁骨下动脉转流技术联合主动脉夹层腔内隔绝术成功治疗TBAD，且手术时间缩短、术中出血量减少。

主动脉覆膜支架释放需要安全锚定区(公认锚定区域下限15mm～20mm)[7]，本研究中联合烟囱手术或者左锁骨下动脉转流技术目的在于扩大锚定区，保证支架释放安全、稳定，以预防并发症发生。本研究中，两组住院期间术后并发症发生情况相对较少，但B组内漏发生率稍高于A组，原因可能在于烟囱支架放置后，胸主动脉覆膜支架与主动脉壁缝隙增大，故内漏风险较高。B组脊髓缺血发生率发生率稍高于A组，究其原因可能是，A组全部病例行CT血管显像，结果提示椎动脉均为左优势型，行左颈总动脉至左锁骨下动脉分流术，能更好保护脊髓侧支循环，良好维持血供，脊髓缺血风险更小。本研究中，A组随访2年死亡率8.70%较B组25.00%无显著差异。说明，烟囱手术或者左锁骨下动脉转流技术，联合主动脉夹层腔内隔绝术均未增加合并弓部复杂病变TBAD患者的死亡风险。可能是由于两组病例院内即有效控制了临床症状，院外谨遵医嘱居家康复、定期复查，故预后接近。

综上所述，实施左锁骨下动脉转流技术联合主动脉夹层腔内隔绝术，能缩短TBAD患者手术时间，减少术中出血，降低住院期间内漏率、脊髓缺血发生率。本研究虽已初步证实锁骨下动脉转流技术联合主动脉夹层腔内隔绝术治疗TBAD的有效性，但是仍存在局限性，比如纳入病例数量偏少、远期疗效评估欠缺等，仍需要大样本长期随访的对比研究，提供更有力的证据支持。