人格特征、应对方式与老年高血压患者治疗依从性的研究进展

李睿琳 陈玲

(广西中医药大学，广西 南宁 530200)

心身医学的理论认为〔1〕，人格缺陷会导致心理矛盾冲突诱发心身障碍；明显的人格缺陷会导致心身疾病。高血压在我国患病率高，控制率低，患者需长期治疗，终生服药，且容易产生并发症。高血压患者在长年疾病治疗和发展的过程中，承载着源于多方面的压力，如医疗费用、病痛折磨、社会支持等，心理状态逐渐变得消极无助〔2〕。不良的心理状况往往会影响患者的治疗依从性，不利于疾病的治疗。不同人格特征的患者承受压力的阈值不同，应对的方式不同，治疗依从性也随之不同。本文主要针对不同人格特征、应对方式与老年高血压患者治疗依从性之间的相关关系及研究进展进行综述。

1 人格特征、应对方式的概述

1.1人格的概念及分型 人格是一个人身上存在的一些持久而稳定的特征，这些特征使人在不同地点、情形及与他人的交往中表现出一致性，它是一个人的思维、情绪和行为的特征模式及这些模式背后隐藏或外显的心理机制〔3〕。许多研究表明，人格特征与疾病密切相关，它直接或间接地影响个体的心理和生理健康。根据性格和行为特征，现代行为医学将人格分为A、B、C、D四种类型。其中，A型和D型与心血管疾病的发生有关，C型人格具有癌症易感性，而B型人格与疾病的发生无关〔4〕。

1.2应对方式的定义及分类 应对方式，是指个体面对不同的应激源所采取的认知和行为努力的策略和方法〔5〕。可简单理解为个体对内外环境要求，由此产生的情绪困扰而采用的应付方法、手段或策略，是心理应激过程中一种重要的中介因素。应对方式可分为积极应对和消极应对二个维度〔6〕，Antonovoky也把它分为情绪应对和问题应对。主要包括三类：面对、回避和屈服。面对属于积极的应对方式，反之回避和屈服属于消极的应对方式。面对是指个体会通过各种方法，寻找消除应激源的方法；回避是指个人会采取转移注意力或暂缓矛盾的方式逃避应激源，甚至对应激源有意识的漠视，这样的应对方式并不能解决问题；屈服是个体对应激源失去信心的表现，不利于个体主动寻求解决方法或积极配合解决问题。

1.3人格特征与应对方式的关系 应对方式的人格功能理论指出〔7〕，个体人格的特有属性在应对方式的选择上起着决定作用，也就是说人格特征很大程度上决定了个体的应对方式〔8〕。个体的应对方式与人格特征关系密切，它是人格特征和应激水平相互作用的结果。研究发现〔9～11〕，老年高血压患者的服药依从性与面对、应对呈正相关，与回避、屈服应对呈显著负相关，说明采用回避、屈服的消极应对方式的患者依从性差，而采取面对方式的患者依从性更高。

2 不同人格特征与老年高血压患者治疗依从性

2.1老年高血压患者的性格特征 有研究指出〔12〕，老年人的性格特征主要有以自我为中心、内向保守、好猜疑，疑心重，容易往消极方向猜忌、嫉妒心强、缺乏坚韧和灵活性，执拗、生活学习适应力衰退、满腹牢骚，怨天尤人、好管闲事、依赖性强、有抑郁倾向。在高血压患者身上主要表现为服药依从性差，治疗依从性差，怀疑药物和治疗的疗效，药物种类繁多而导致误服、漏服，自我保健意识差，高血压知识缺乏等方面〔13〕。而老年人的性格类型主要有：成熟或健康型、安乐或悠闲型、防御或自卫型、愤怒或攻击型、自责或忧郁型。

2.2老年人性格特征影响高血压的机制 心理-行为因素对疾病的产生和发展会产生影响。容易使人处于应激状态下的人格特征(如A型、D型)，会通过中枢神经系统、免疫系统、自主神经系统及神经递质系统等媒介引起疾病〔14〕。社会心理学机制认为〔15〕，精神质倾向是高血压患者较为明显的人格特征。老年人孤独感、焦虑感强烈，活动性、适应性减退，喜欢舒适与安全〔16〕，这些性格特征容易引起心理过度紧张，有较重的心理压力，遭遇挫折时会失去心理平衡，引起一系列生理反应。主要表现在：第一，神经内分泌系统的功能紊乱。体内儿茶酚胺水平上升，促使血压升高，诱发高血压；第二，血液系统成分的改变。血清总胆固醇(TC)及三酰甘油(TG)浓度升高，血粘度增加，促使形成动脉粥样硬化，诱发冠心病，严重情况下会突发性心肌梗死而致命。而老年人怨天尤人，满腹牢骚，有抑郁倾向〔12〕等负性情感和压抑应对在心血管疾病的作用机制中起到了中介作用〔17〕。因B、C型人格特征尚未发现与心血管系统疾病有密切相关性，故而本文在此主要针对A型和D型人格特征进行综述。

2.3不同人格特征与老年人性格和高血压病的相关关系

2.3.1A型人格 A型人格又称A型行为模式(TABP)，是20世纪50年代末，美国心血管病研究所的弗里德曼与罗森曼两位心脏病专家提出的概念〔18〕。A型人格中，“愤怒”和“敌对”这两种心理因素是导致心血管病形成的重要原因。据研究统计〔19〕，85%的心血管疾病是与 A 型人格有关；在心脏病患者中，A型人格占98%。中国学者调查发现〔20〕，在高血压患者中，A型行为模式的患者的24 h血压、白天血压检测值均明显高于B型行为组。综上，精神心理因素是导致原发性高血压的重要危险因素之一，这其中包括了个性和行为特征。 老年人高血压患者随着年龄增长，个性特点稳定多余变动〔21〕，性格会变得更以自我为中心，更具猜疑心，情绪波动大，且变得愚鲁和傲慢〔22〕，这会加剧“愤怒”和“敌对”的情绪，患者怀疑药物的疗效，怀疑治疗的方法，不愿意听取专业意见，不服从医嘱等，进而导致血压控制不好，诱发高血压或心血管系统疾病。

2.3.2D型人格 D型人格又称“忧伤人格”。Denollet〔23〕于1996年提出，这种人格不是一种病理人格，而是一种正常的亚型人格。主要包括两个稳定的人格特质：负性情感与社交抑制〔24〕。临床上观察到D型人格的个体可能会有更多不健康的生活方式和行为，如体力活动减少、吸烟、不健康的饮食习惯等。黄彦科等〔25〕研究发现：D型人格是一种冠心病的独立危险因素；德国古腾堡健康研究显示〔26〕，D型人格发生冠心病的风险是非D型人格的1.54倍(P=0.044) 。方建群等〔27〕的研究也发现：冠心病人中，D型人格者的抑郁、焦虑恐怖症状和躯体症状的水平等均较非D型人格者显著增高。老年高血压患者因为学习活动能力的减退，会导致高血压知识的缺乏；对外界事物的关心程度日趋淡漠，会变得敏感多疑且保守，此时容易对高血压的治疗出现误区；同时社交时间和社交能力随之下降〔22，28〕，他们的负性情感与社交抑制会加重，对生活、疾病容易悲观失望，紧张不愉快，易恼怒，总体上很少获得积极的情绪体验，这一性格的改变会增加心血管事件发生率，生活质量差，高血压治疗效果也比中青年患者差。

2.3.4人格特征与老年高血压患者治疗依从性的关系 人格特征直接影响老年人心理健康。外向型有利于心理健康，神经质型不利于心理健康〔29〕。研究显示：心理因素可以潜在地影响患者治疗依从性和坚持性〔30〕，故而应将研究重点放在内在因素对依从性的影响上。老年高血压患者缺乏坚韧性和灵活性，较执拗且倔强。研究显示，抑郁〔31〕、神经质情绪〔32〕、固执倔强的性格、多血质型性格特征〔33〕等与不同慢性躯体疾病的治疗依从性紧密相关。陈凡凡等〔34〕研究显示，社区老年高血压患者服药依从性与其人格特征有关，且可能两者的关系是通过个体的不良适应行为而产生作用。而在依从性的其他方面，黄秀英等〔35〕发现，不同性格特征患者，院外治疗依从性存在差异。陈德凤等〔36〕发现，外向不稳定型患者的术后治疗依从性最差，显著低于外向稳定型与内向稳定型的患者，其中对自我监测方面的依从性最差。

3 老年高血压患者治疗依从性与应对方式的关系

3.1老年高血压患者治疗依从性的现况 老年高血压患者的治疗方式主要包括药物治疗及非药物治疗(即治疗性生活方式改善)，近年发布的所有国内外高血压防治指南无一例外指出〔37～40〕，单一的药物治疗并不能获得持久良好的效果，高血压治疗方案中必须重视以改善生活方式为主的非药物治疗。研究证实生活方式干预治疗有明确的降压效果〔37～40〕：但社区老年高血压患者治疗依从性达标率仍然不理想，表现在药物治疗依从性和非药物治疗依从性均差。调查研究发现，社区老年高血压患者用药依从性仅有54.1%〔41〕，与李睿琳等〔42〕调查的48.6%相似，而非药物治疗依从性达标率也仅为66.1%，与梁颖等〔43〕调查的69.5%相似。老年高血压患者的治疗依从性均受外在因素和内在因素影响。其中外在因素包括性别、社会阶层、教育水平、家庭背景等；内在因素包括性格、情绪改变等。唯物辩证法认为，内因是事物发展的根本原因，外因是变化的条件，外因通过内因而起作用，因此，对依从性影响因素的研究重点仍放在内因。所以导致老年高血压患者治疗依从性差的主要原因可能是忽视了一些影响因素，如人格特征及应对方式。

3.2老年高血压患者治疗依从性与应对方式的关系 应对方式在人格特征和治疗依从性之间通过两条中介路径起作用。分别是：神经质-屈服-治疗依从性；外向性-面对-治疗依从性。人格特征通过应对方式间接影响老年人心理健康，如外向型老年人好用求助的积极应对方式，这更有利于心理健康；神经质型老年人常用自责的消极应对方式，这不利于心理健康〔29〕。有研究发现〔34〕，社区老年高血压患者性格越外向，严谨性越高，服药依从性越好，反之则越差；且低神经质患者服药依从性较好，反之则较差。具体来说，采用消极应对方式的患者的不依从性更明显，而采用积极应对方式的患者服药依从性相对更好。研究证实〔11，34〕：人格特征是一个人相对持久而稳定的特征，但是我们可以从人格特征影响治疗依从性的中间介质——应对方式入手，来提高老年高血压患者的治疗依从性。