医养结合视角下养老机构医疗服务供给现存问题及对策

范庆梅 陈乐 吴猛 吴健康 李加敏 袁丽 袁嫚嫚 宇寰 赵梅

(1安徽医科大学护理学院，安徽 合肥 230601；2安徽省立医院)

2016年国家统计局数据显示，我国65周岁及以上的老年人口数达15 003万。习总书记在十九大报告中强调，要“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”〔1〕。我国养老服务业的发展处于初级阶段，主要以居家养老、社区养老和机构养老等模式为主。与居家养老和社区养老相比，机构养老更能发挥其规模效应的优势，为老年人提供专业的照料和护理服务。本文以医养结合为视角，对养老机构医疗服务供给存在的问题及对策进行综述。

1 概 述

1.1医疗服务 医疗服务是指关注老年人的身体健康和疾病康复等的医疗卫生服务。杜冰〔2〕总结养老机构医疗服务的内容有：初级诊疗服务、疾病康复服务、由于身患慢性疾病所需要进行的疾病护理服务、健康检查服务等。养老机构增设医疗服务内容，将日常生活照料与医疗卫生服务融合在一起，力求达到使老年人能够在同一机构中得到良好的生活照顾、健康监护、疾病治疗甚至临终关怀〔3〕。

1.2养老机构医养服务类型 依据李娟等〔4〕的研究，将我国养老机构按照医疗资源配备情况分为医养分离型，医养结合型及外部合作型。医养分离型养老机构是指养老机构内只能满足老年人的饮食起居，未配备专业的医疗设备，无法为老人提供医疗服务；医养结合型养老机构不仅满足老年人日常生活需求，其机构内还配置专业医疗人员和各类医疗设备以具备医疗功能；外部合作型养老机构是直接与其他医疗机构合作，利用外在医疗资源实现医养结合型的转变。

2 养老机构医疗服务供给现存问题

2.1医养资源衔接困难

2.1.1民政与卫生系统工作协调不足 养老机构和医疗机构分别隶属于民政和卫生两大系统，在推动医养结合过程中，两系统虽各有职能分工，但仍存在职责交叉情况〔5〕，在涉及系统之间相互联系的责任归属等事宜方面存在认知不统一，管理混乱和责任推诿等问题。如在医养结合型养老机构内，老人出现疾患加重或生命难以维持等医疗健康问题，民政部门和卫生部门都需要对其处理，但各系统之间缺乏沟通，对相关工作协调不足，这种情况下两系统职责交叉问题显现，工作效率较低。在外部合作型养老机构中，当养老机构内老人急需到医疗机构救治，但是两机构在谁负责转运老人方面认知不统一，双方均认为应由对方负责转运而本身不提供服务，出现相互推卸责任的现象。两系统职责分工不细化不明确，工作协调不足，对其下两机构的管理机制不健全，“两管，两不管”的现象常见〔6〕。

2.1.2养老机构缺乏外部合作 由于医养结合观念尚未普及，机构间距离较远，商业利益主导等原因，养老机构缺少与外部医院、药房、医疗设备公司等的合作。在对辽宁省养老机构的研究中提到，尽管养老机构具备外部医疗条件，但与医院建立定点合作关系的养老机构不到调查样本总量的半数〔2〕。走访的31家养老机构中，没有一家是外部合作型养老机构，机构的外在医疗资源严重缺失。养老机构与外在医疗机构衔接不紧密，缺乏相应的医疗资源支持，造成医养资源衔接困难，双方资源无法实现共享，资源利用无法实现最大化，导致资源的局限和浪费。

2.2养老机构建设缺乏适老化理念 养老机构自身建设滞后，缺乏适老化理念的运用，难以提供适合老年人的服务。经调研，大多数养老机构仅具备床位，室内外活动空间以及无障碍设施等一些基础设施，集中于满足老年人住宿基本生活及有限的文娱设施和活动的基本需求，但缺乏以老年人实际情况和需求为依据，贴合老年人的生活习惯、出行要求、活动需求等适老性的建筑空间设计〔7〕。此外，发现养老机构适老化建设滞后问题还存在以下情况：①某些养老机构未配备医疗设备，不能满足老年人的医疗服务需求；②部分养老机构虽配有血压计、听诊器、心电监护等，能为老人检查身体，却无法对老年人的疾病进一步诊断与治疗；③某些配备大型医疗设备的养老机构，缺少专业操作人员，其医疗设备并不能发挥实际作用。综上，养老机构缺乏适合老年人的空间设计和基础设备，不能满足老年人空间行为、身心健康的需要。

2.3医护队伍建设水平层次不齐

2.3.1医护队伍建设薄弱 养老机构的医生、护士、养老护理员等医护人员配备率低，数量少〔8〕，劳动强度大，薪酬低，流动量大，大多数受访者工作时间不长，少部分存在离职意愿。由于薪资待遇低，社会地位低，事业发展受阻等，专业性强的医护人员较少愿意去养老机构工作。在合肥市4家医养结合型养老机构中，医生护士多数为应届毕业生，在临床实践上缺乏足够的经验〔9〕。访谈中多数机构负责人反映人员招聘困难，很少有持老年护理员证的护理员到机构应聘，甚至是医养结合型养老机构也存在养老护理员无证上岗的现象。综上，养老机构内普遍存在较为严重的医护队伍建设困难的问题。

2.3.2医护人员专业水平低 医护人员专业水平较低，直接降低养老机构的医疗服务水平。在走访的5家医养结合型养老机构中了解到，机构内医护人员学历较低，缺乏经验，多数年轻医护人员抱着积累经验的想法到养老机构内任职，不能为老人提供较高水平的医疗服务。据统计，多数养老护理员受教育程度低，其中有20%的护理员是文盲，最高的学历是高中或中专，但仅占12%，较严重的是获得老年护理员职业资格认证的人数不足10%。同时，老年人医护从业职业资格认证、职业技能培训、薪酬 体系等规范性方案的缺失〔10〕，使得养老机构缺乏经验丰富的医护人员，忽视养老护理员的专业性，间接导致养老机构医护人员整体素质无法提高，机构软实力低下。

2.4养老机构定位及收治标准模糊 目前，政府部门对养老机构分类标准缺少明确的条文规定，再加上不同养老机构服务对象与收治标准很难划分清晰，使得多数养老机构不能根据市场需求对自身进行明确定位。走访中发现，在公立养老机构中，一般只需符合相关条件如老人属于三无、五保范围内即可收治于敬老院，对于民办养老机构，只要老人自愿，无需任何条件就能收治。多数养老机构没有将老年人的身体健康状况和年龄纳入收治标准，机构内包含各种健康状况的老年人。在这种情况下养老机构很难进行单一的功能定位，会出现发展盲目化，功能混乱化，机构同质化的现象〔11〕，导致其难以向医养结合方向发展。

2.5医疗保险制度运行不畅

2.5.1医保定点覆盖率低 我国医保制度实行定点报销，且只报销部分医疗费用，在养老负担日益加重的今天，缺乏针对老年人护理开支的社保险种〔12〕。受到非所属地医保无法报销的限制，医养结合型养老机构为老年人提供医疗服务，但服务的费用不能在异地进行报销，养老机构内老人表示，要到所属地看病买药，才能进行医保报销。医保制度定点报销无疑给在异地养老的老年人造成困扰，突发疾患时为了医保报销，必须回到所属地进行救治，转移和手续办理浪费时间，耽误治疗。

2.5.2医保制度落实存在偏差 医疗保险制度在执行落实过程中存在偏差，老年人难以切实享受医保优惠政策。医保制度是居民医疗保健事业的有效筹资机制，但部分机构不能完全按照政策要求落实医保制度，出现骗取国家医保基金等恶劣现象，导致医保制度难以有效落实。此外，调研中有老人反映，虽然医保制度为居民提供福利，但是报销过程必须严格按照程序进行，而医保报销结账程序相对繁琐，不便于快捷操作〔13〕。医保报销程序的复杂性影响居民特别是不了解其中情况的老年人进行报销的积极性，间接影响医保制度的落实。

3 改善养老机构医疗服务供给现存问题的对策

3.1促进医养资源有效衔接

3.1.1完善政策支持 针对医养结合资源衔接困难的问题，政府应积极发挥其合理的引导和规划职能，完善相关政策支持。首先，健全卫生和民政两大系统的内部管理机制，明确系统各自的定位，深刻了解其职能并按规定执行。其次，加强各部门的外部联系，协调好各个部门之间的职责关系，对于存在异议的责任归属给予明确规定，出现问题直接追究到各自责任归属部门。再者，加大评估和监督力度，各部门互相监督，并定期进行部门工作总结汇报和评估，以督促各部门切实履行职责，落实工作。同时，积极推进政府购买基本健康养老服务，逐步扩大购买服务范围，完善购买服务内容，引导社会资本参与医养结合项目的投资、运营管理〔14〕。统筹各方资源，建立健全相关法律法规和促进养老机构发展的支持政策，做好医养结合相关政策的衔接工作。

3.1.2推进 “互联网+”养老，建立“线上线下”合作平台 随着社会发展，推进“互联网+”养老成为解决医养资源衔接困难的重要方式之一。李克强总理也指出在医疗、养老等领域推进“互联网+”〔15〕。养老机构通过互联网平台与医疗机构建立联系，转变为外部合作型养老机构，可以快速有效地解决医疗服务缺乏问题。任意两家医疗和养老机构可以参照自身水平及距离等具体情况，通过互联网自行组建联系，建立“线上线下”合作平台，形成线上联系，线下救治的机制。养老机构将有需要的老年人送至所合作的医疗机构进行救治，并在运送的过程中通过网络平台联系该医疗机构做好准备，为老人的救治节省时间。同时，医疗机构也可以在固定时间到固定养老机构为老人进行健康体检、举办相关医疗讲座等活动，建立“定期定点”的疾病预防和健康教育合作平台。刘师嘉〔16〕提出持续推进“互联网+”与养老服务深度结合，有利于老年人生活质量提高和社会的和谐。

3.2引导社会力量加深适老化理念运用 为解决养老机构建设缺乏适老化理念的问题，应鼓励社会力量参与〔14〕。一要请专业的建筑公司，基于适老化的理念，对养老机构提出较为完善的整改意见，进行适应老年人需求的空间设计建设；二要加强与医疗器械公司的合作，养老机构取得医疗机构的设备支持，使得机构内养老及医疗设备及时更新，更好地满足老年人的需求。此外，发挥政府的主导作用，鼓励社会力量加入养老机构的建设，或为养老机构提供购买设备的优惠，或对养老机构加大资金支持，帮助养老机构基于适老化理念进行适合老年人的空间设计，引进基础设备，改善养老机构的医疗服务能力。

3.3培养复合型医护人才，提升机构软实力

3.3.1健全人才培养机制 重视养老机构医护人员的专业化培训和管理，培养复合型的医护人才，是提升机构软实力的关键。政府购买护理服务，对养老护理员进行培训、再培训及考核〔17〕，要求医养结合型养老机构内的医护人员必须经过专业培训，持证上岗，同时，政府制定相关法规，提高医护人员薪资待遇，呼吁社会尊重养老工作者，提高其职业认同感，降低离职率。这些措施能够鼓励医护人员热心投身于养老服务事业，切实为老年人提供较高水平的医疗服务。对养老机构自身来说，应健全人员管理机制，定期测试医护人员水平，举办专业医疗操作竞赛，也可以定期派医护人员到三甲医院进修学习，以促进医护人员提升自身专业水平。

3.3.2落实“多点执业”制度 “多点执业”制度是我国医疗事业未来的发展方向，能够调动广大医护人员的工作积极性，充分发挥其应有的作用〔18〕。医院贯彻落实“多点执业”制度，鼓励在职医护人员根据自身情况，利用休息时间去合作的养老机构兼职，提高其养老服务能力和机构软实力，为老年人提供更为专业的医疗服务，实现人才资源的共享。

3.4推进养老机构分类，加强其个性化服务 美国根据养老机构的功能分为技术护理照顾类型、中级护理照顾型、一般照顾的三类养老机构〔19〕。我国根据养老机构的床位、设施配备、医护人员等现有资源，可将养老机构分为养老院、养护院和护理院三类。养老院即医养分离型养老机构，主要收治身体健康，生活自理的老年人，并为老人提供饮食起居和文娱休闲等基础照护服务；养护院即外部合作型养老机构，主要收治患有慢性病，自理能力较差的老年人，为老人提供基础照护服务及身体检查和疾病监测等服务，一旦老人病情恶化，立即送往所合作医疗机构进行救治；护理院即医养结合型养老机构，主要收治失能或半失能等需要长期医疗诊治的老年人，为老人提供基础照护服务及专业的医疗服务。对养老机构评估分级并提供专业化的个性服务，是适应社会需求的较好方式。养老机构必须依据自身情况合理定位并明确收治标准，为老年人提供专业的个性化服务，满足老年人不同层次的需求。

3.5保障医保制度平稳有效运行

3.5.1扩大医保范围 党的十九大报告进一步明确指出“尽快实现养老保险全国统筹”，为养老保险制度改革指明了方向，也将从根本上解决养老保险基金省域平衡问题〔20〕。完善老年人的医保制度，扩大医保范围，制定针对养老机构内老年人的医保相关条例，能够减轻机构内老年人的医保困扰。国家支持保险公司规划针对养老机构内老年人的保险种类，与相关养老机构签订协议，由老人自主购买，老人在机构内治疗所产生的部分费用由保险公司报销，降低老年人医疗服务费用负担。各级劳动保障部门要加强对基本医疗保险基金的管理，将机构内养老护理费和医疗服务费用纳入医保结算体系，保障医疗服务费用的来源，保证资金不断链，促进医疗服务的持续发展。

3.5.2加大监督力度 政策落实不到位，缺少监督管理部门的监管〔21〕，是医疗保障制度不能平稳有效运行的一大因素。政府加大监督管理的力度，提高监督管理人员的责任心，定期检测医保制度的执行形式和效果，是确保社会医疗保障制度落实的关键。劳动保障部门同卫生部等有关部门制定基本医疗服务范围、医药费用结算、国家基本医疗保险药品目录、诊治项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，并定期检查各单位实际执行结果，防止虚报假报等现象的发生。鼓励人民执行监督权，发现制度执行过程中的问题并及时举报，切实保障自己的利益。