氨甲环酸在老年全髋关节置换术中的应用

计钟凯 李晓涛

(佳木斯大学附属第一医院骨外二科，黑龙江 佳木斯 154000)

老年人是髋关节疾病的高发人群，也是全髋关节置换术(THA)的广泛应用人群。THA现已被用于各类原因导致的髋关节疾病，如股骨颈骨折、股骨头坏死、先天性髋关节发育不良、股骨近端恶性骨肿瘤。胡旭栋等〔1〕分析，到2030年THA的需求较2000年可能会升高135%。但是THA导致的高出血量一直是骨科大夫要面对的难题，相关研究显示〔2〕，THA围术期的失血量可达到1 033～1 788 ml，术后的输血率高达15%～75%，其中老年患者的失血量可达1 500～2 000 ml，输血率在68%以上。而老年患者常合并心脑血管等疾病、贫血及身体老化带来的器官功能减退。如果老年THA患者术中及术后失血量过高，可能导致切口愈合时间延长，康复时间延长，甚至增加感染及死亡的风险。在老年患者的THA围术期应用抗纤溶药、抗凝血药是一种控制失血量过高的有效方式。氨甲环酸(TXA)是一种可抑制纤维蛋白结合能力的抗纤溶药物,其与纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和性，可抑制纤维蛋白原的分解，使纤溶活性降低,以此来发挥其止血作用。曲智俊等〔3〕研究认为TXA在发挥其止血功能的同时并不增加血栓的形成风险。但其在老年THA围术期的最优用药方式、最优剂量、最优用药时间、术后是否留置引流管及留置引流管后是否夹闭仍存在争议，需进一步研究，本文对TXA在老年THA围术期中的应用进行综述。

1 TXA在老年THA围术期的给药方式

TXA在老年THA围术期的给药方式分为静脉给药、局部应用、静脉联合局部用药、口服等方式。

1.1TXA在THA围术期中静脉应用 分为单纯静脉给药和多脉给药两种方式。单纯静脉给药术前按体重给药或者固定克数给药。多次给药首次方式和单次一样，术后在按固定剂量连续给药2～6次。

1.2TXA在THA围术期中局部应用 分为关闭关节腔前局部浸泡和关闭切口后用注射器逆引流管注入，至于是否夹闭引流管仍存在争议。 Zhang等〔4〕对原本的TXA局部应用做了改进，在未闭合关节腔时用高浓度TXA 纱布覆盖在髋臼和股骨干近端，在闭合关节腔后将TXA注射到深筋膜内，留置引流管。该方式可更充分发挥TXA的止血效果。术中出血量比原本的局部应用方式平均减少300 ml，术后输血率下降17%。相关研究表示〔5〕关闭切口后逆行注入TXA后夹闭引流管一段时间对于降低出血量是有帮助的。但该方法对于老年化脓性髋关节炎的患者不适用。

1.3TXA在THA围术期中静脉联合局部应用 方法为术前静脉途径给药、术中局部浸泡或逆引流管注入。

1.4TXA在THA围术期中口服方式 Zhang等〔6〕研究认为口服25 mg/kg的TXA比静脉注射15 mg/kg TXA更安全，但需要更多的研究来证明。

2 TXA在老年THA围术期给药的剂量及时间

2.1静脉给药 Clavé等〔7〕研究认为单次静脉给药的剂量为10～50 mg/kg或1～3 g。时间为开皮前5～10 min。Fillingham等〔8〕研究了TXA在体内吸收、分布、排泄规律。体内注射TXA 10 mg/kg 1 h、3 h、5 h后血清中药物浓度为19、10、5 μg/ml。55%在给药后3 h内在体内代谢清空，得出TXA半衰期为3 h。所以Aguilera等〔9〕认为多次给药的首次剂量与时间和单次静脉给药相同，术后3 h后多次用药的间隔时间为3～8 h，给药次数为2～6次，每次剂量10 mg/kg 或1 g。

2.2局部用药 Lin等〔10〕研究认为局部TXA用量至少>2 g才能起到与静脉用药相同的止血效果，局部用药剂量为2～3 g。时间为关闭关节腔前或关闭深筋膜后，可确保药物与创口有充分接触时间。Rong等〔11〕认为如夹闭引流管夹闭时间为术后6～8 h。

2.3静脉联合局部用药 给药时间为术前5～10 min，剂量与单次静脉给药相同。同时在关闭关节腔前或关闭深筋膜后1～2 g局部应用。

3 不同TXA给药方式在老年THA围术期的比较

Xie等〔12〕研究证明，静脉给药组的血红蛋白最大下降值要远低于局部给药组，但对于总失血量、术后输血率、深静脉血栓形成(DVT)发生率及相关并发症的发生，两组无明显差异。雷一霆等〔13〕研究认为多次静脉应用的止血效果更好，并且不增加血栓风险。因此认为静脉组的止血效果和可控性优于局部组。 Alshryda等〔14〕研究则认为，静脉给药时大部分药物会被阻挡在血管外，只有少部分药物能达到目标区域。而局部给药可更精准投入到指定区域，可被局部组织迅速吸收，更快达到止血目的。在发挥止血效果的同时，不会出现静脉给药时的眩晕、恶心、视力模糊、呕吐等相关并发症。在术后DVT发生率也较低。老年THA患者又是高DVT人群，所以局部应用是老年患者的首选方案。研究认为〔15〕,静脉联合局部用药的止血效果要优于单纯静脉和单纯局部用药。而且在术后DVT发生率和并发症无明显差异。

4 TXT在不同病因老年THA围术期中的应用

老年人是髋关节疾病的高发人群，其中股骨颈骨折的老年患者情况更特殊〔14〕。老年股骨颈骨折不同于其他髋关节疾病，骨折外伤引起的纤溶反应亢进远高于其他髋关节疾病，THA手术高失血量又进一步加重纤溶反应，老年患者的共病多，一部分老年人患有陈旧性的股骨颈骨折伴有骨质疏松〔16〕，这些因素导致老年THA患者的DVT发生率、病死率极高。所以TXA止血效果良好又不增加血栓风险的药物在老年股骨颈骨折行THA的患者中效果更佳。老年骨肿瘤THA患者由于恶性肿瘤其患部血运丰富、手术时间长、面暴露时间长更增加了患者术后DVT的风险〔17〕，所以TXA在老年骨肿瘤THA患者中的应用也越来越广泛。

5 老年THA患者应用TXA的经济学效应

研究表明在老年THA围术期中应用TXA可减少患者的医疗成本〔18〕。TXA的应用具有经济性，Yi等〔18〕研究证明在THA的围术期应用TXA可将住院时间缩短0.5～1.0 d,并且可降低输血率，减少住院成本，其通过减少输血成本每个患者可节省人民币约565.12元(87.37美元)。

综上，大量随机对照和文献分析研究报道,TXA能显著减少老年THA围手术期术中和术后出血量,并降低住院期间的输血率及并发症。TXA安全有效、经济且不增加静脉血栓栓塞率,同时降低医疗成本〔19〕。局部和静脉使用TXA 显示有相似的效果,没有增加DVT的发生,局部TXA可作为静脉应用TXA禁忌证患者的合理选择。静脉和局部联合用药相比单一用药方式更有效,并且没有增加不良并发症的发生率。需要进一步的研究来确定由不同病因导致的老年髋关节疾病，如股骨颈骨折、股骨头坏死、骨肿瘤的THA围术期中TXA最优用药方式的选择、最佳剂量及人体的药代动力学特点等。需进一步探索老年THA患者使用TXA的安全性。未来的研究重点应着力于建立TXA不同应用方式的剂量-反应曲线,以确定其最优用药方案,让患者受益最大化,并缓解临床用血压力。