衰弱评估工具的研究进展

谢瑞华 付万发

(北京老年医院消化科，北京 100095)

衰弱常导致老年人病死率、住院率、住养老机构概率增加。衰弱的标准于2013年美国及欧洲老年医学专家达成共识〔1〕，衰弱主要特征是机体力量及耐力降低、生理储备减少、需要照护和(或)死亡概率增加。衰弱综合征是老年综合征的核心。在2017年的一项回顾性研究中〔2〕，选择10个老年综合征跌倒、营养不良、痴呆、尿失禁、便秘/便失禁、视力障碍、行走困难、应激性溃疡、社会支持缺乏、低体重。研究指出，衰弱患者比无衰弱患者合并更多的老年综合征，同样，合并5种以上老年综合征的患者中有52.0%诊断为衰弱。在衰弱患者中，常合并的其他老年综合征是行走困难、社会支持缺乏、跌倒、低体重。衰弱患者需要更高的医疗保健。在美国人口的调查研究中，衰弱与失能、移动能力变差、跌倒、需住院治疗、死亡率密切相关〔3〕，研究显示衰弱预示着这些不良后果的发生〔4〕。但是目前衰弱的发病率并没有统一的结论。有研究指出大于65岁的人群有10.7%出现衰弱〔5〕。早期筛查衰弱，能更好地预防和管理衰弱，从而实现逆转衰弱的可能〔6〕。结合老年人疾病状态，选择并制定可信度高、可行性高的评估工具，并采取有效的干预已成为当前老年医学研究的热点。本文对衰弱评估工具的研究进展进行综述。

1 常用的评估工具

衰弱需要及时识别及干预。但因衰弱涉及生理、心理、社会诸多因素，目前尚没有金标准评估衰弱。

1.1衰弱表型 Fried等〔7〕提出衰弱的5项主要表现：疲乏、体力活动下降、握力差、步速慢、体重下降。总分5分。满足任意3项及以上为衰弱，满足1～2项为衰弱前期。衰弱表型评估是目前应用最广泛的评估方法。其中步速慢是反映预后不良的最佳预测指标〔8〕。但该评估工具的缺点是不适用于认知功能障碍及精神心理疾病的老人〔9〕。此外，若机体功能受损或处于急性期，握力和步速不能真实反映实际情况，因此该评估方法应用受到限制〔10〕。利用衰弱表型评估耗时耗力，衰弱筛查(FRAIL)量表则完全基于患者的自我陈述，不需任何测量工具，简单方便易行，可用于初筛衰弱〔11〕。其标准为：①疲乏：在过去4 w内，是否经常感觉疲乏？②低抵抗力：若中途不休息或在没有使用助行用品帮助下爬10层楼梯，是否感到困难？③低移动能力：没有助行用品的协助下步行500～600 m，是否感到困难？④不明原因体重下降：过去1个月内，体重是否减轻≥5% ？⑤患有多种疾病：是否诊断5种或5种以上的疾病？是计1分，否则计0分，总分为5分。衰弱：3-5分，衰弱前期：1～2分，无衰弱：0分。

1.2简化衰弱指数(AFI) AFI是基于健康累积缺陷概念，涵盖症状、体征、实验室辅助检查、躯体功能等92项指标〔12〕，计算异常指标个数占全部指标个数的比例。计算异常指标数占全部指标数的比例。衰弱:衰弱指数(FI)>0.25，衰弱前期：0.09～0.25，无衰弱:FI≤0.08。现在有研究表明衰弱指数中的评估内容并不全部可以预测衰弱，其可信度和精确度有待考证〔13〕。AFI是FI的简化，包括42项内容：疲劳、认知功能障碍、跌倒和平衡能量、尿失禁等。符合9项及以上可诊断为衰弱〔11〕。

1.3老年综合评估(CGA) CGA是目前公认的全面评估老年住院患者健康情况的金标准。从多学科、多维度评估老年人的健康，从而提供详细的治疗和随诊计划。CGA通常由内科医师、护士、康复师、治疗师、营养师、临床药师和社会工作者等共同参与〔14〕。对老年疾病的诊疗及管理有很高的临床应用价值，是识别老年综合征及评估老年人健康状况的可靠实用工具〔15〕。

1.4基于CGA的衰弱指数(FI-CGA) Jones 等〔16〕提出基于CGA量表构建FI-CGA，综合评估衰弱的程度。包括：老年综合评估的10个维度及共病指数。前者又分认知状态、情感、日常生活活动能力、社会功能、营养状态、交流能力、移动能力、平衡力、大便及小便。每一项目采用3 级评分制,正常计0 分,轻度计0.5 分,重度计1 分,总分0 分～10 分。共病指数采用疾病最计评分量表(CIRS)〔17〕进行评估。CIRS通过结合疾病的严重程度列出14 种可能出现的疾病,赋值0～2 分。统计最后FI-CGA 得分,等于(缺陷累积积分+合并疾病指数)/14。根据得分，将衰弱分成7 级(≤0.23，0.24～0.31,0.32～0.40,0.41～0.48,0.49～0.60,0.61～0.74,≥0.75)，数值越大说明越衰弱。 FI-CGA有许多优点，评估包括精神心理方面，应用灵活方便，精确度也高。

1.5简易体能状况量表(SPPB) SPPB评分内容是重复坐椅试验、平衡试验、步行速度试验〔18〕。总分12分，得分越低，提示衰弱的可能性越大。根据评分，可分为衰弱：0～6分，衰弱前期7～9分，无衰弱：10～12分。SPPB简单易行，在临床及实验室中广泛应用，可有效预测病死率、住院率、合并疾病的病情变化〔19〕。

1.6骨质疏松性骨折研究指数(SOF) SOF指数是2007年Ensrud等〔20〕提出的一种简洁的衰弱评估工具。评估内容为：体重减轻>5%、无法5次不依靠手臂从椅子上站起、做每件事非常费力；满足3项标准中的任意2项及2项以上为衰弱，符合1项为衰弱前期。

1.7爱特蒙特衰弱量表(EFS) Rolfson等〔21〕提出EFS包括10项内容，总分17分。有2项需要操作：画钟实验评估认知功能、起立行走实验评估平衡能力及移动能力。其他的由内科医师评估，包括情绪、功能依赖、用药情况、社会支持、营养、对健康的态度、自制力、医药费的负担和生活质量。但EFS评估至少需要一位专业的医师。REFS是EFS的改良版，可由任何一位保健医师在10 min内完成〔22〕。 REFS由3个自评身体状况问题替代了EFS中的物理检查。总分18分。5分及以下为无衰弱，6～7分为衰弱前期，8～18分为衰弱(8～9轻度、10～11中度、12～18重度)。REFS在老年住院患者中的可信度及灵敏度较好，与使用衰弱表型评估效果一致〔23〕。

2 评估工具与疾病类型

衰弱与慢性阻塞性肺疾病有密切关系。严重衰弱的患者合并慢性阻塞性肺疾病死亡率增加〔24〕。与急性期患者选用的评估工具不同。FI、FI-CGA可用于活动限制较少、稳定期患者〔25〕，而急性期或住院患者可用REFS〔26〕。SPPB可预测慢性阻塞性肺疾病患者的病死率〔15〕，也可有效评估中老年冠心病患者的体能〔27〕。Aprahamian等〔28〕研究应用衰弱表型评估衰弱状态，结论显示高血压与衰弱显著相关，高血压在衰弱的老年患者中更为常见。Kang等〔29〕采用FI评估衰弱，发现衰弱老年人中高血压的患病率高于衰弱前期和健康老年人。McCarthy等〔30〕指出FI-CGA在老年人实体肿瘤中发挥重要作用，可预测化疗的结果。手术本身是巨大的应激，衰弱在手术之前握力评估有意义〔31〕。外科手术前及围术期由于临床医师缺失相关的评估知识，需要进一步的研究与手术相关的老年衰弱评估工具〔32〕。

衰弱相关评估工具的有效性及可信度仍有争议〔33〕。临床工作中更需要简便、快捷、有效的工具。如临床衰弱分级(CFS)和FRAIL量表，只需花费数分钟。步速慢可作为单独的评估方法预测衰弱。在急性病患者无法用画钟实验评估认知功能，mod-REFS使用认知问题评分克服了这一缺陷〔34〕。老年人中常见的表现：跌倒、精神错乱、突然不能活动可能预测着衰弱。并且目前一致认为没有精确的生物学标志，尤其是实验室检查诊断或预测衰弱。现在尝试从多维度的角度建立衰弱的生物学模型〔35〕。

3 干预措施

3.1非药物治疗 多学科联合干预更有益于老年衰弱综合征的预防和管理。这包括营养支持治疗、运动锻炼和认知功能干预〔36〕。衰弱前期或衰弱期的老年人营养状况一般较差，坚持健康的饮食可使老年人衰弱风险降低。食用果蔬、坚持地中海饮食〔37〕、积极补充维生素D〔38〕可改善老年患者肌肉力量、增强免疫力、减少衰弱发生。乳脂球膜(MFGM)可提高衰弱期女性体育锻炼的活力，减轻疲惫感〔39〕。高能量蛋白质及微量营养元素的摄入可改善衰弱状况〔40〕。持续长期的运动锻炼可通过预防最大步行时间的减少〔41〕、步速和握力的降低〔42〕，提高膝关节的力量及活动度〔43〕，改善或甚至逆转衰弱。在理疗师指导下进行渐进性的下肢力量训练可改善下肢力量，减少衰弱发生。在临床工作中，加强患者教育,指导老年人结合自身功能状况,制定并进行适度的有氧运动。

3.2个体化基础病治疗 老年人往往合并多种基础病，用药多，制定个体化、最小剂量的临床治疗策略对住院患者和非住院患者都有益处〔44〕。CGA管理模式和干预措施相结合，可减少老年衰弱患者的不良结果。另外，研究指出，手术治疗、激素替代治疗不能改善衰弱〔45,46〕。

随着社会老龄化的加剧,老年衰弱综合征日益受到重视。目前需大量的前瞻性研究，评价衰弱评估工具特点，筛选出更适合老年住院患者、居家或护理院老人及不同疾病所需的衰弱评估工具。除外年龄,较多的危险因素通过多方面的综合防治，可减轻或逆转衰弱。故重在早期预防,使衰弱患者及其家庭乃至整个社会获益。