老年吞咽障碍患者风险管理研究进展

李丹 胡艳宁

(广西中医药大学附属瑞康医院 1神经内科，广西 南宁 530000；2护理部)

2016年《欧洲吞咽障碍学会-欧盟老年医学会白皮书》中指出，吞咽障碍作为一种老年综合征，已明确被世界卫生组织列入国际疾病分类(ICD)-9、ICD-10及国际功能、健康和残疾分类〔1〕。相关研究〔2〕指出70～79岁的老年吞咽障碍患病率达16%，80岁及以上达33%，因急性疾病住院的虚弱老年患者患病率高达47%。然而目前国内医疗机构关于老年吞咽问题尚未引起足够重视，未把吞咽筛查纳入老年综合评估中，本研究通过风险识别、风险评估、风险控制3个方面对老年吞咽障碍患者现存或潜在的吞咽风险内容进行归纳总结，以提高护理人员的风险识别和应对能力，预防不良结局、护理不良事件的发生。

1 老年吞咽障碍的风险识别

1.1年龄和衰弱因素 随着年龄增长，老年人吞咽功能会普遍出现不同程度的衰减，并且随年龄、衰弱程度的增加而逐渐加重，严重影响老年患者的生存质量〔2〕。相关研究〔3〕指出随着年龄增长，老年人吞咽相关肌肉质量和功能逐渐丧失，味蕾萎缩、唾液分泌减少，牙齿受损或缺失，口腔及咽部敏感性降低等都会不同程度地影响老年患者吞咽功能及进食欲望；Sura等〔4〕研究发现65岁及以上老年患者中，住院患者吞咽障碍发生率为13%～51%，养老、医养机构老年吞咽障碍发生率为68%，独居老人吞咽障碍发生率为13%～38%；另有研究〔5〕发现，住院老年患者吞咽障碍与衰弱程度密切相关，尤其是衰弱期及衰弱前期患者吞咽障碍发生率显著增高，建议把衰弱作为老年吞咽障碍的影响因素。

1.2疾病因素 虽然年龄、衰弱在一定程度上会影响老年人吞咽功能，但正常老化过程中出现的神经功能衰退、脑萎缩、肌肉变性等疾病是导致老年吞咽障碍的主要因素，尤其是脑卒中、阿尔茨海默病(AD)、帕金森病(PD)、头颈部肿瘤患者等〔4〕。脑卒中后吞咽障碍非常普遍，尤其是脑卒中急性期，Schindler等〔6〕研究指出60%的脑卒中患者存在吞咽障碍，而且吞咽障碍已明确被世界卫生组织认证为急性脑卒中患者死亡、预后不良的独立危险因素；吞咽障碍同样高发于AD患者中，Baena-González等〔7〕研究发现84%的AD患者会出现吞咽困难，导致反复肺部感染、脱水、营养不良等多种并发症；Suttrup等〔8〕研究指出11%～81%的PD患者存在吞咽障碍，而且PD患者发生吞咽障碍的风险是健康人群的3倍；Kazi等〔9〕研究指出50%头颈肿瘤患者常因咽喉肌肉麻痹、神经受损导致吞咽异常，影响其吞咽功能；Takizawa等〔10〕研究发现重度颅脑外伤患者合并吞咽障碍的发生率为27%～30%，特别是老年脑外伤患者，不仅增加了误吸、肺部感染的概率，更会危及患者生命；此外，老年人患有严重精神分裂症、抑郁症、神经性厌食症等疾病时同样会导致吞咽障碍。

1.3治疗性因素 Oliveira等〔11〕指出长期机械通气、气管插管、气管切开、气囊压迫及头颈部手术或放疗都会不同程度地损伤老年患者口腔、咽和喉部，导致吞咽困难发生；此外，多数老年患者因基础疾病常同时服用多种药物，其中包括影响其吞咽功能的药物，如镇静安眠药会抑制患者中枢神经系统，引起肌张力障碍，影响其口腔吞咽功能；阿片类药物特异性地抑制保护性咳嗽反射，增加老年人误吸的风险；抗精神失常药物会导致继发性PD及吞咽功能异常；抗组胺药、抗胆碱能药均会抑制老年人口腔唾液分泌进而影响吞咽功能。

1.4照护因素 护理人员在老年吞咽障碍康复过程中发挥重要作用，但诸多研究发现，很多医院护士及养老院照护人员在老年吞咽照护过程中缺乏专业性，影响患者康复进程及质量。周玉兰等〔12〕研究发现护士对吞咽障碍相关知识的掌握情况堪忧，只有21.87%的护士对正常吞咽过程十分清楚，不足10%的护士了解吞咽神经肌肉反射、吞咽障碍床旁筛查等，只有29.4%护士接受过吞咽筛查相关培训；Rhoda等〔13〕研究发现众多护士对吞咽障碍症状、体征及并发症的识别能力仅处于中等水平，不熟悉吞咽障碍评估标准，漏诊部分无症状隐性误吸的患者，缺乏明确的筛查流程与操作规范等，对吞咽障碍患者吞咽问题的检出和处理明显不足；Logrippo等〔14〕研究发现护理人员为老年吞咽障碍患者给药时，通常压碎药片或打开胶囊给患者服用，尚未考虑到药物对胃黏膜刺激作用、胃液对药物灭活、药物吸收受影响等原因，导致药物管理出错率是无吞咽障碍患者的3.5倍，严重影响老年患者吞咽康复进程。

2 老年吞咽障碍的风险评估

2.1误吸和吸入性肺炎 误吸和吸入性肺炎是老年吞咽障碍患者最常见的并发症之一，老年患者因长期卧床导致免疫力下降，咳嗽反射减弱，不能及时咳出误吸的分泌物或食物，导致反复误吸、吸入性肺炎的发生。Abubakar等〔15〕指出吞咽障碍造成72%的住院患者发生吸入性肺炎，而吸入性肺炎又是患者30 d内死亡率增加的主要决定因素，不仅影响患者住院时间、费用，更延迟患者康复进程，增加死亡风险。

2.2脱水和营养不良 吞咽障碍与营养不良密切相关，可互为因果形成恶性循环。吞咽障碍会引起老年患者脱水，出现眩晕、身体虚弱、疲劳等症状及因营养摄入不足导致肌肉质量、功能的丧失，电解质紊乱、负氮平衡等，严重增加老年患者感染、压力性溃疡的风险，影响患者预后〔16〕。Ojo 等〔17〕指出急性脑卒中后营养不良的发生率为8%～34%，且20%的急性期脑卒中患者需要通过鼻饲保证营养，长期鼻饲会导致严重的胃肠道、代谢性及机械性并发症，影响患者健康及生存质量。

2.3吞咽生存质量 Ekberg等〔18〕对德国、法国、西班牙和英国的360例老年吞咽障碍患者进行了调查，约55%的患者饮食习惯发生改变，41%的患者出现进食焦虑、恐惧情绪，36%的患者因为吞咽困难避免与他人一起吃饭，严重影响其生存质量。伴随进食时间延长、进食时流涎、口腔食物残留、食物从嘴角流出、过量的唾液和痰液严重影响老年人的社会生活及社交、休闲娱乐活动，影响老年患者及照护者的生存质量；而且长期鼻饲进食的老年患者会出现反胃、误吸、运动受限、感觉丧失及饮食的抵触情绪等，给患者带来巨大身心痛苦，影响其生活及健康。

2.4心理障碍 进食作为老年患者日常生活的一部分，痛苦的吞咽过程和日益缩小的食物选择范围，导致患者极易出现进食恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪，严重影响其生理、心理健康。Patel等〔19〕发现老年吞咽障碍患者常因害怕饮水、进食引起反复呛咳、误吸而出现进食恐慌、悲观等情绪；覃慧敏等〔20〕研究发现95.95%的老年患者吞咽障碍病耻感处于中等水平，其中是否留置胃管、吞咽障碍等级、医保类型等是影响其病耻感的主要因素，所以在保证进食安全性和有效性的同时，要给予个体化、针对性强的心理照护，缓解患者不良情绪。

2.5不良事件的发生 老年患者依从性差，性格偏执，往往忽视进食、饮水及吞药困难问题，因误吸、误食导致窒息等严重不良事件，引起护患纠纷、医疗事故；越来越多的护理人员参与老年吞咽康复护理中，但是未经系统性、专业化培训的护理人员，在吞咽筛查和摄食管理中存在安全隐患，针对窒息等危急状况不能及时抢救或处理，造成严重的不良事件；此外，很多老年患者由陪护负责照看，陪护人员因知识、态度、文化水平各异，整体素质有待提高，照护能力欠佳，尚不能保证老年吞咽障碍患者进食的安全性和有效性，导致不良事件的发生。

3 老年吞咽障碍的风险控制

3.1吞咽筛查管理 脑卒中康复指南建议患者在入院24 h内，在经口进食、液体及口服给药前，应尽快完成吞咽筛查工作。脑卒中康复指南尚未推荐公认的、统一的吞咽障碍筛查工具，目前适合护理人员进行床旁筛查的工具中，包括洼田饮水试验、急性脑卒中吞咽障碍筛查、标准吞咽功能评估量表、Gugging吞咽功能筛查(GUSS)量表、多伦多床旁筛查、容积黏度测试、耶鲁吞咽方案、ANY TWO试验等，虽然筛查方法诸多，但不同筛查工具又存在一定局限性，尤其是重视对水的吞咽测试，忽视对不同性状食物的吞咽状况，而且尚不能筛查存在无症状隐性误吸的患者。乐革芬等〔21〕通过对脑卒中患者吞咽障碍管理证据进行总结，发现GUSS和标准吞咽功能筛查(SSA)两种吞咽筛查工具更加适合老年人群，临床筛查准确率高，而且对患者的饮食管理工作提供指导。床旁吞咽筛查建议护理人员基于临床实际状况，有针对性地选择吞咽筛查工具，或采用多种吞咽筛查工具相结合的方式，取长补短，提高吞咽筛查准确率。

3.2营养筛查管理 老年吞咽障碍患者家庭营养管理中国专家共识(2018)指出，目前没有针对老年患者的营养筛查量表，而且老年人的营养评价不应由单一指标或量表决定，需结合多方情况进行综合评价，并推荐组建营养管理多学科团队，针对老年患者吞咽障碍程度及医疗资源状况因地制宜、因时制宜，提供个体化、阶段性的吞咽障碍营养管理方案，以保证老年患者进食的安全性和有效性〔22〕。目前针对老年营养状况常用的筛查工具包括简易营养评价精法 (MNA-SF)、微型营养评估 (MNA)、营养风险筛查 (NRS)2002等，欧洲肠外肠内营养学会推荐使用NRS2002作为筛查工具，建议患者在入院24 h或48 h内完成营养筛查；戴克银等〔23〕采用NRS2002营养评估量表，从营养受损、疾病营养需求、年龄3个维度对老年吞咽障碍患者进行营养评估，根据结果分别采用匀浆膳和整蛋白对患者进行营养干预，发现匀浆膳对改善患者营养效果较好，且费用相对低廉，更适合缺乏经济支持的老年患者服用；Ojo等〔17〕采用营养不良通用筛查工具(MUST)对存在营养风险的老年吞咽障碍患者进行筛查，给予个体化的营养管理路径，结合针对性强的康复训练，有效改善患者的健康结局。

3.3吞咽康复管理 吞咽障碍治疗的主要目标是降低与肺部感染和营养不良相关的发病率和致死率，促进患者吞咽功能恢复。吞咽康复管理包括吞咽基础训练(吞咽器官运动训练、吞咽肌群训练、吞咽感觉训练、吞咽辅助手法训练、呼吸训练等)和摄食管理(进食体位、吞咽姿势、吞咽感觉刺激、穴位刺激、一口量、食物选择、营养支持、口腔护理、进餐工具的选择、用药安全管理、进食监测单、家属培训、心理护理等方面)等内容〔24〕，此外从正念认知干预、中药冰刺激、穴位按摩、冷热交替口腔护理、吞咽进食监测表、移动多媒体视频健康教育、家属培训、出院计划等不同角度进行干预，对老年患者的健康结局也起到一定的积极促进作用。

3.4系统化吞咽管理模式 随着吞咽障碍随机对照试验的增多和脑卒中吞咽障碍管理指南的出现，国内外诸多研究者对老年吞咽障碍患者的管理倾向于构建系统化的管理模式。Gandolfi等〔25〕采用多学科管理方案对老年脑卒中患者进行系统化管理，有效改善脑卒中后吞咽困难患者临床结局，降低了患者死亡率、肺炎发生率、出院置胃管率；Park等〔26〕以循证为基础建立标准化吞咽管理方案，将吞咽管理的最佳证据应用于临床实践，对疗养院居民吞咽功能恢复、不良结局的预防、口腔健康及吞咽生存质量等发挥关键作用；高尚谦等〔27〕基于指南构建脑卒中吞咽障碍识别与管理方案，对患者生存质量、住院时间和护士护理满意度、知识技能掌握水平及各审查标准指标均产生了积极影响，提高临床护理水平。实践证明，系统化的吞咽管理模式对老年吞咽障碍患者的健康结局具有重要意义。

3.5照护人员管理 脑卒中治疗指南建议护士应接受吞咽障碍相关知识和技能培训，目前国内关于吞咽障碍护士的培训主要通过参加继续教育培训班、工作坊、进修、院内培训、网课、微信公众号等途径展开，并取得了一定的成效。黄师菊等〔28〕研究发现通过专业培训可将护士吞咽筛查的准确性和意识水平提高到100%，而且训练有素的护士对照顾吞咽困难患者体现出更强的专业性，并更加关注患者的营养需求，所以专业培训对提升护理能力、保证吞咽管理质量至关重要；唐起岚等〔29〕通过构建神经内科吞咽障碍专科护理质量指标，细化吞咽功能评估、康复护理训练、护理记录、健康宣教、交接班5个方面的护理质量标准，提高了护士吞咽筛查的准确率、操作正确率、患者及照顾者相关知识知晓率、护理记录书写合格率、交接班合格率等，保证吞咽管理质量；陈兴连等〔30〕通过强化患者家属的培训工作，积极调动照护人员在康复过程中的作用，不仅提高患者康复训练的积极性和依从性，更提高了训练的有效性及调动患者社会支持作用。

综上，老年吞咽障碍患者的康复过程是漫长且复杂的，多学科合作模式已成为保证其康复质量的重中之重。针对老年吞咽问题，应增强老年吞咽障碍风险管理意识，提高吞咽障碍识别和管理能力，进行有效的吞咽风险控制，基于循证不断改进护理质量，规范临床老年吞咽障碍护理实践。