助听器使用对社区居家老年听力障碍患者认知功能影响的研究进展

刘佳敏，赵亚莎，王景瑞，刘培璇，席睿涵，韩琳，戴付敏

第七次全国人口普查结果显示，我国老年人口占全国总人口的18.7%［1］。随着我国老年人口规模不断扩大、老龄化程度持续加深，老年性听力障碍已成为日益严重的公共卫生问题，发病率越来越高［2］。老年性听力障碍指随着年龄的增长，由听觉器官的衰老和退行性变所导致的听觉功能下降［3］，往往不可逆［4］。第二次全国残疾人抽样调查结果显示，我国老年听力残疾率达11.04%，其中老年性听力障碍占66.87%［5］。纵观全球，65岁及以上老年人中，每3位就有1位患有老年性听力障碍，老年性听力障碍患病总人数达2.26亿［6］。世界卫生组织（WHO）发布的首份《世界听力报告》指出，到2050年，全世界近25亿人将患有不同程度的听力障碍［7］，老年性听力障碍患者人数预计将增至5.58亿［6］。老年性听力障碍在导致社区居家老年人活动受限［8］与社会隔离［9］的同时，也会增加社区居家老年人认知能力下降的风险或使其出现不同程度的认知障碍，甚至增加其患阿尔茨海默病的可能性［10］，最终对其生活质量、情感、社会行为及社会交往产生不良影响［11］。随着经济条件的不断提高，部分社区居家老年听力障碍患者选择佩戴助听器以改善听力水平。现有研究发现，助听器的使用在弥补社区居家老年听力障碍患者听力损失的同时，有效提升了其社交能力和生活质量，甚至有助于改善其认知能力［12］。目前，医务人员对于助听器使用可改善社区居家老年听力障碍患者认知水平的重视和关注程度不足，且相关领域研究仍处于起步阶段。因此，本文拟从听力障碍与助听器概述、社区居家老年听力障碍患者助听器使用现状及存在的问题、社区居家老年听力障碍患者的认知特点及助听器使用对社区居家老年听力障碍患者认知功能的影响4个方面进行系统阐述，并从设备研发、政策制度、临床研究及配套服务方面提出针对性的建议，旨在为推动助听器在社区居家老年听力障碍患者中的深入运用提供依据，促进社区居家老年听力障碍患者生活质量和幸福指数的提升，推动积极老龄化社会的构建。

1 听力障碍与助听器概述

1.1 听力障碍的定义及分类分级 听力障碍是指听觉系统中的传音、感音及对声音综合分析的各级神经中枢发生器质性或功能性异常，而导致听力出现不同程度的减退［13］。根据听力障碍发生部位的不同，可将其分为传导性听力障碍（病变在外耳或中耳，声波传入内耳受到障碍）、感音性听力障碍（病变在耳蜗、听神经或听觉中枢，引起声音感觉和认知功能障碍）和混合性听力障碍（任何导致传导性听力障碍和感音性听力障碍的因素同时存在，兼有两者的特点）3种类型。社区居家老年人群最常发生的听力障碍类型为感音性听力障碍。在依据病变部位对听力障碍进行分类的同时，WHO于1997年依据500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz和4 000 Hz的气导平均阈值对听力障碍的严重程度进行了分级，即≤25 dB HL为正常听力，26～40 dB HL为轻度听力障碍，41～60 dB HL为中度听力障碍，61～80 dB HL为重度听力障碍，≥81 dB HL为极重度听力障碍［14］。听力障碍的严重程度可影响社区居家老年听力障碍患者从助听器中获益的水平，一般情况下，中度和重度听力障碍者使用助听器后获益较大，但轻度和极重度听力障碍者使用助听器后效果尚不理想［15］。

1.2 助听器的概念及其分类 助听器是为帮助听力受损者改善听力、提高语言交流能力而设计的可穿戴仪器［16］。助听器日新月异的发展，提高了社区居家老年听力障碍患者的生活质量和幸福指数。助听器按照工作原理可分为3类，即模拟助听器、可编程助听器和全数字助听器［17］；按照从声音传入人耳的传导方式可分为气传导助听器和骨传导助听器［18］。气传导助听器通过空气振动来传递声音，常见类型包括盒式、定制型、耳背式气传导助听器。由于老年人的耳道皮肤薄、较为脆弱，而耳背式助听器具备体积小、重量轻、降噪效果好、易调节、持久耐用、隐蔽性高的优点，因此，其在社区居家老年听力障碍患者中应用广泛［18］。骨传导助听器可将放大后的声音利用骨振动器通过引起乳突或头骨机械振动的方式传导到内耳，以绕过失真的听觉器官，最终依赖颅骨的振动直接刺激听神经获取声音。对于传导性和混合性听力障碍患者，骨传导助听器不仅能使其听到声音，而且能够确保声音不失真。相较于气传导助听器，骨传导助听器的最大输出功率更高［19］，且具有良好的防水性和便携性［20］，但在信噪比高的情况下，气传导助听器的传导效果更优［21］。

2 社区居家老年听力障碍患者助听器使用现状及存在的问题

据WHO统计，全球助听器的生产量仅能满足10%的全球需求和不到3%的发展中国家需求，全球助听器供需存在不平衡［22］。尽管助听器的使用对身心健康有益，但老年听力障碍患者的助听器使用率仍处于较低水平。调查指出，以美国、澳大利亚为代表的发达国家和地区老年人助听器使用率为10%～15%（美国为14.2%［23］、澳大利亚为11%［24］）。中国报告网发布的2021年我国助听器行业分析报告显示：我国平均每年助听器销售量为20万件左右；老年人助听器使用率上，大陆地区仅为6.5%，而台湾地区较高，达到了18.4%［25］。总体而言，我国社区居家老年听力障碍患者助听器使用率相较于发达国家仍然偏低［26］。

分析我国社区居家老年听力障碍患者助听器使用率低的原因，主要包括以下4点：（1）助听器研发时对用户体验关注不足，未能精准把握用户需求，使得助听器样式不够美观，个性化功能缺失［27］；（2）目前，助听器价格形成机制尚不完善且助听器未被纳入医保范畴，助听器较高的价格让普通老年消费者望而却步［26］；（3）由于农村地区基本公共卫生服务体系仍不健全，且基层医疗卫生机构和居民对于老年性听力障碍的关注度不高，导致老年居民对助听器的了解不足、自我感知听力障碍的能力较弱［26］；（4）与助听器销售相配套的包含安装、调试、指导使用及维护等在内的“一条龙服务”的缺乏，致使助听器消费者的服务需求和权益无法得到充分满足和保障［28］。

3 社区居家老年听力障碍患者的认知特点

3.1 认知能力下降 听力障碍在老年人中普遍存在，被认为是影响其认知功能障碍发生发展的独立危险因素［29-30］。LIN等［31］采用纵向研究法对社区居家老年人进行随访观察，发现30%～40%老年人的认知能力下降与听力障碍存在关联。究其原因，一方面，听力障碍引起的沟通障碍可导致社区居家老年人社交孤立和孤独［32］，而流行病学和神经解剖学领域的研究已证明孤独与老年人认知衰退和阿尔茨海默病的发生密切相关［33-34］；另一方面，听力障碍也可增加社区居家老年人罹患抑郁症的风险，进而影响其认知功能［32，35］。ALATTAR等［29］通过开展纵向人口研究对1 164例社区居家老年人进行听力筛查和认知评估，以探讨听力障碍与社区居家老年人长期认知衰退的关系。研究结果显示，听力障碍可加速社区居家老年人年龄相关的认知衰退，但较高的受教育程度可为社区居家老年人提供一定程度的认知储备，以应对轻度听力障碍对其认知功能造成的不利影响。建议定期对社区居家老年（听力障碍）患者进行听力损失程度和认知功能评定，并通过对筛查出的听力障碍患者进行早期助听器干预，以预防认知能力下降或延缓认知障碍的发生和发展。

3.2 语言感知能力下降 流行病学研究表明，70岁及以上的听力障碍患者中，2/3存在日常沟通能力下降［36］。听力障碍导致的语言感知能力下降严重影响了社区居家老年听力障碍患者的日常言语交流［37］。目前，安静和噪声环境下的语音测试多被用于检测老年人的语言感知能力［38］。研究发现，存在听力障碍的老年人在噪声环境下对语言的识别能力较差［39］，尤其当言语速度较快时，其感知语言和沟通的能力更为不足［40-41］。NA等［42］将100例65～84岁的社区老年人按是否患听力障碍及听力障碍的严重程度分为4组（正常组、轻度听力障碍组、中度听力障碍组和中至重度听力障碍组），对其在噪声环境和快速言语下的语言感知能力进行测试，发现无论对于正常组还是听力障碍组，随着噪声水平不断升高和言语速度不断加快，其语言感知能力得分均随之出现下降，但听力障碍组相较于正常组得分下降的幅度更为明显，且听力障碍程度越严重，语言感知能力得分越低。WEIßGERBER等［43］通过采用弗莱堡单音节词表和奥尔登堡句子对40例60岁以上的老年人进行测试，以评价其在安静和噪声环境下的语言感知能力，亦发现听力障碍可导致老年人的语言感知能力降低，并且随着年龄的增长，老年听力障碍患者的语言感知能力逐步下降。

3.3 记忆衰退 渐进性听力障碍常引发大脑皮质和海马的适应性改变，进而影响海马体本身的记忆和定位导航功能［44］。因此，与听力正常的老年人相比，听力障碍的老年人记忆力更差［45］。一项于2004年在美国威斯康星州开展的纵向研究选取1957年从该州毕业的高中生3 986例（时年65岁）作为研究对象，分别于2004年和2011年（时年72岁）对3 986例老年人的记忆能力、听力水平和社会功能进行调查，鼓励所有被调查者于2次观测节点完成3种记忆力测试和社会参与度相关调查，以及自我报告出现的听力问题。研究结果发现，听力障碍是老年人发生记忆力衰退的独立危险因素，可导致老年人记忆力明显下降［46］，尤其体现在言语短期记忆（STM）上［47］。BARNIER等［48］则邀请39对长期处于稳定婚姻状态的老年夫妇完成听力障碍相关自陈问卷。问卷内容为听力障碍使其在多大程度上遭受社交和情感困境。在完成问卷的基础上，研究者要求夫妇中的一方单独并与另一方合作完成记忆任务，以判断听力障碍是否会降低老年夫妇间协作提取的能力和水平（参与者被要求在2 min内尽可能多地回忆夫妇双方共同的朋友和熟悉者的名字；第1周为个人回忆阶段，第2周为协作回忆阶段）。研究结果显示，与无听力障碍的夫妇协作回忆时记忆能力更强不同的是，若夫妇中的任一方或双方存在听力障碍，且无论听力障碍的严重程度如何，夫妇间的协作支持结构均受到了破坏，双方的协作记忆能力明显减弱，这也将使其面临更高的认知衰退和阿尔茨海默病风险。

4 助听器使用对社区居家老年听力障碍患者认知功能影响的研究进展

4.1 国外研究进展 研究表明，助听器使用有助于提升社区居家听力障碍老年患者的生活质量、沟通和认知能力、情感和社交水平［35］。BARBOSA等［12］对巴西米纳斯吉拉斯州北部地区125例65岁以上的听力障碍者在使用助听器前后采用听力残疾自我评估问卷（HHIE）进行评估，以分析助听器使用对居家老年听力障碍患者产生的影响。研究发现，使用助听器后，重度听力障碍患者在本次调查中的占比由45.6%降至8.8%，且老年听力障碍者的情感和社交障碍水平明显降低，但仍有部分调查对象认为其在使用助听器后社交受限和情感缺陷程度并未发生明显改变。考虑到HHIE作为主观评估工具，在使用时极易发生评估偏倚，未来可在对HHIE进行完善的基础上，结合其他客观问卷、量表或检测工具，以更加精准地评估社区居家老年听力障碍患者使用助听器后的听力、情感和社交障碍改善情况。针对HHIE存在的不足，ZARENOE等［49］通过开展前瞻性研究，在运用HHIE的基础上，联合采用阅读跨度、噪声听觉测试（HINT）、耳鸣障碍量表（THI）和匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）对92例40～82岁的耳鸣和听力障碍患者使用助听器前后的听力水平、语言感知与理解能力和睡眠质量进行评价，发现耳鸣和听力障碍患者佩戴助听器后听力水平和认知功能得到了明显改善，但在此研究中，研究对象的年龄跨度较大，且年龄并未作为混杂因素进行控制。因此，听力水平和认知功能的明显改善是否与部分研究对象年龄偏小有关尚不清楚。未来，仍须在控制年龄这一混杂变量的前提下开展更多的研究对助听器在社区居家老年听力障碍者中的运用效果进行深入探讨。SARANT等［50］则通过对98例62～82岁老年人佩戴助听器前和使用助听器18个月后的听力水平、认知功能、语言感知能力、生活质量、身体活动状况和孤独感等进行评估和比较，发现在使用助听器18个月后，不但老年人的听力障碍程度、语言感知能力和生活质量得到改善，且97.3%老年人的工作记忆力和视觉注意力亦有明显提升。值得注意的是，该研究样本量较小、证据级别不高，下一步仍须增加样本量，并通过完善基因筛查和增设健康衰老组以明确研究基线的代表性，方能更为科学地验证是否助听器的使用能为社区居家老年人带来上述积极改变。为了弥补上述研究样本量过小的不足，FERGUSON等［51］通过开展5项随机对照试验（RCT）对825例69～83周岁的患轻至中度听力障碍的老年人进行了为期6周到6个月的研究，亦发现助听器的使用能够有效改善老年听力障碍患者的认知能力、听力水平及生活质量，但该研究中的调查对象大部分为男性退役军人，在研究对象选择上可能缺乏代表性和典型性，且退役军人听力障碍的发生是否与年龄相关也较难界定。接下来，在开展研究时应注意样本的代表性和典型性，可通过扩大样本的来源范围，并以性别等为分层依据，深入探究助听器在不同特征社区居家老年听力障碍患者中的使用价值。

目前，国外研究仍存在样本量偏小且多中心研究缺乏、听力障碍相关评估工具单一、RCT研究较少、证据可靠性不高等不足之处。下一步，研究者可在完善和开发可靠的听力障碍主、客观评估工具的基础上，开展大样本、多中心的RCT研究，以增加研究结论的普适性和可靠性。

4.2 国内研究进展 我国助听器使用对社区居家老年听力障碍患者认知功能影响方面的研究较少，在老年助听领域开展的研究大多集中于：助听器佩戴在提高老年听力障碍患者语言识别能力上的作用探究，老年听力障碍患者助听器的选择、验配方法和使用效果评估，老年听力障碍患者助听器使用的影响因素探讨3方面。孙晋等［52］通过测量26例中、重度老年听力障碍患者佩戴助听器前后的皮层听觉诱发电位（CAEP）发现，佩戴助听器后其CAEP潜伏期缩短、幅值增大，即助听器的使用有助于提高中、重度老年听力障碍患者对语言识别的准确性，可间接降低其认知障碍的发生风险。同时，该研究结果也提示，可将CAEP作为参数应用于老年听力障碍患者助听器验配过程中，以为助听器的选择、参数调节和验配效果评判提供依据。也有研究者在探讨语言、空间与听觉质量量表在老年听力障碍患者助听器验配中的应用效果时指出，助听器佩戴不仅可以提高老年听力障碍患者的语言理解能力和空间定位能力，还可间接对其认知能力产生积极影响［53］。今后，我国研究者可借鉴国外研究经验，通过扩大研究样本量、完善和创新研究方法（如纵向研究、前瞻性队列研究等），探讨助听器使用对社区居家老年听力障碍患者认知功能产生的动态影响，以期为后期助听器在老年听力障碍伴认知功能障碍患者中的适配性研究的开展奠定基础。

5 国内外相关研究的启示

5.1 助听器研发的思考 目前，我国助听器的研发聚焦于汉语言语测试和信号处理算法领域，取得了一定的成效［54］。发达国家在智能助听器的研发上进展迅速，其对智能助听器创新研发的重视程度正在超越传统的数字助听器［55］。未来，我国助听器的研发可借鉴国外的先进经验，强调人工智能技术与助听器相结合，以实现助听器对环境的精确识别、对声音的选择性识别；注重实时传递给用户有用、可靠的数据信息；通过打造配套的移动应用程序，实现利用移动设备（手机）处理声音信号。以价格低廉为特点的移动设备在助听领域的深度应用，一定程度上可改善助听器价格昂贵的现状，并增强助听器的可及性，助力助听器的推广。同时，研发时也需注重助听器的美观性和功能性，以用户需求为导向，重视用户的感受和体验（声音提取、增强适配性、生理和心理缺陷补偿等），最终促进助听器的日益完善和发展。

5.2 发挥政府的主导作用 政府需发挥宏观调控职能，完善社会和医疗保障制度，可通过将助听器纳入医保报销范围、增大对助听行业的补贴力度及尝试允许医保基金用于购买助听器相关的配套服务，以提高社区居家老年听力障碍患者使用助听器的积极性，并扶持助听相关产业的发展。同时，也须加大对听力学、助听器学专业人才的培养和引进力度，提升社会对老年性听力障碍的关注程度，深度普及老年性听力障碍和助听器相关科学知识。此外，完善助听器安全评价标准和助听器相关指导原则，落实助听行业及从业人员准入与退出制度，并针对我国助听器监管上存在的问题优化监管体系，对于促进助听器在社区居家老年听力障碍患者中的应用亦具有重要作用。

5.3 加大助听器临床研究力度 我国研究者须进一步完善和开发听力障碍相关的评估工具，以保证听力障碍评估结果准确、可靠的同时，为助听器使用与否、选择及使用效果评价提供依据和准绳。针对临床研究，可通过设计大样本、多中心的RCT研究，更加严谨地验证助听器使用在改善社区居家老年听力障碍患者认知水平和预防其出现认知障碍上发挥的作用，以降低研究的偏倚风险。也可通过开展前瞻性队列研究，一方面，探讨未使用助听器的社区居家老年听力障碍患者出现认知障碍的风险程度与使用者相较，是否存在差异；另一方面，寻找听力障碍患者发生认知功能减退（障碍）的危险因素，以充分论证助听器使用对社区居家老年听力障碍患者认知功能产生的影响的同时，早期采取针对危险因素的干预措施以延缓认知障碍的发生。此外，也可通过开展定性（质性）研究深入了解社区居家老年听力障碍患者使用助听器的真实体验和感受，以反向促进助听器的研发和临床研究的开展。在诸多可靠的临床研究结果的支撑下，使医务人员愿意推荐助听器，社区居家老年听力障碍患者信任、乐于接受并使用助听器。

5.4 加强助听器配套服务的提供 在注重助听器的研发和相关领域研究开展的同时，完善与销售相匹配的售后服务一体化流程，对于提高社区居家老年听力障碍患者使用助听器的积极性亦十分重要。企业可为购买助听器者提供验配师（具备验配资质）上门验配服务，并指导患者及其照顾者安装、佩戴、使用和维护助听器；对使用者进行定期随访，了解其使用助听器的效果，注重用户的体验和反馈；也可开展助听器以旧换新活动，促进资源的回收再利用，以降低生产成本的同时，鼓励老年听力障碍患者长期佩戴助听器。在基层医疗服务方面，社区可鼓励与老年听力障碍患者签约的家庭医生或社区护士，定期上门对患者进行听力障碍严重程度和认知功能评估，以为后期助听器的使用、选择/更换、参数调节提供参考依据。同时，社区也可与企业或专科医院紧密合作，定期邀请助听器验配师现场帮助居家老年听力障碍患者调节和校准助听器参数，以提升社区居家老年听力障碍患者的助听器使用效果和满意度。

综上，随着我国老年居民平均寿命的延长，包括听力障碍在内的各类慢性病患病人数将不断增多。听力障碍可影响社区居家老年人群的认知水平，而助听器的使用能够有效改善其生活质量和认知功能，提高其人际交往和沟通能力，提升其幸福指数。在发达国家探索的基础上，我国未来应结合自身国情和传统文化，通过聚焦社区居家老年听力障碍患者，对助听器使用在改善其认知功能上发挥的作用进行深入研究，以推动积极老龄化社会的构建。

作者贡献：刘佳敏负责文章的构思与设计、论文撰写；赵亚莎负责文章的可行性分析；王景瑞负责文献/资料收集；刘培璇负责文献/资料整理；席睿涵、韩琳负责论文的修订；戴付敏负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。