基于风险的社会放大框架研究“互联网+”背景下家庭医生签约服务风险

吕卉，李珞畅*，冯磊

随着互联网技术的发展和国家政策的支持，“互联网+”模式已经成为医疗行业发展的必然趋势。家庭医生签约服务作为基层医疗卫生服务的主要模式虽然已逐步得到普及，但是针对“互联网+”背景下家庭医生签约服务的相关研究仍然较少。互联网技术在一定程度上可以充分提高家庭医生签约服务的效率和质量，但互联网技术本体所带来的匿名社会风险、资源分配风险、人机交互产生的隐私泄露风险、代预约风险和线上服务的风险都将成为“互联网+”背景下家庭医生签约服务发展的阻碍［1-3］。本文聚焦“互联网+”背景下家庭医生签约服务发展中风险的产生及放大过程，对风险在传递过程中的放大机制进行深入研究，清晰地展现了风险的动态过程，为有效规避风险提供了可行性建议，对家庭生签约服务的发展有重要意义。

1 “互联网+”背景下家庭医生签约服务现状

1.1 发展现状 从1997年家庭医生相关政策萌芽开始，我国家庭医生的发展经历了酝酿萌芽、试点探索、渐进推广及全面实施4个阶段，逐渐成为基层医疗卫生服务体系的重要组成部分之一［4］。近几年“互联网+”模式使一些传统行业得到了飞速发展，我国也逐步重视家庭医生签约服务的信息化建设。2018年10月，国家卫生健康委在《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》（国卫基层发〔2018〕35号）中明确要求全国家庭医生团队依法依约，为签约居民提供基础性和个性化医疗服务，并借助信息化手段，提高健康数据采集、分析、利用的真实性和准确性［5］。2019年4月国家卫生健康委在《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2019〕388号）中要求大力推进“互联网+”家庭医生签约服务，着力提高签约居民感受度［6］。

1.2 研究现状 家庭医生签约服务逐步普及，签约率大幅度提高，但“签而不约”、家庭医生签约服务利用率低等问题也逐渐浮现。赵春文等［7］利用霍恩-米特模型分析家庭医生签约服务政策执行障碍因素时发现，信息化技术作为政策资源投入不足，严重制约家庭医生签约服务的发展进程。刘锐等［8］对比研究6种家庭医生签约服务的政策逻辑时提到，家庭医生式服务工作具有长期、连续、综合的特点，必须有强大的软件系统支持，信息化可为家庭医生签约服务提供保障。郝晓宁等［9］的调查发现患者对基层医疗卫生信息化建设的满意度较高，并提出创新“互联网+”医疗服务模式和完善卫生健康信息系统的对策。徐慧等［10］认为“互联网+”家庭医生签约服务模式正面临政府支持力度加大、社会资本充裕、居民需求增加等机会，因此应加强医疗资源协同、社会资源协同，进一步建设发展路径。通过现有研究可以发现，借助互联网技术将在一定程度上提高家庭医生签约服务的效率和质量，加强医患互动，促进家庭医生签约服务的发展。但是互联网技术作为医疗行业中的新技术，与传统家庭医生签约服务融合后极有可能产生技术风险，且技术风险在传播过程中将不断放大，继而产生涟漪效应。基于此，本文对“互联网+”背景下家庭医生签约服务过程中的技术风险、传播过程进行梳理，以期为家庭医生签约服务的风险研究提供理论基础。

2 风险的社会放大框架概述

技术风险是指技术在被研发和使用过程中，对人类和社会产生利益损失的可能，其存在具有客观性［11］。从技术的自然属性层面看，工业社会的技术已日渐成为一个完全自主、外在于人的支配系统［12］。技术在实现其自身发展性能的同时还要满足人类所需，从根本上导致了技术的异化并产生相应的社会风险。20世纪80年代末，风险的社会放大框架在风险社会的基础上被提出，其主要探析风险在传递过程中的放大机制，该框架自提出后在风险分析领域被广泛应用，包括技术风险和灾害事件、生态环境风险及食品健康风险等领域［13］。风险的社会放大框架将风险传递过程中的心理、社会、文化等方面联系起来，有助于描述风险认知与反映背后的各种动态社会过程［14］。在风险的社会放大框架理论中，风险的社会放大是指“信息过程、制度结构、社会团体行为和个人反应如何塑造风险的社会经验，从而促成风险后果”［15］。同样，技术风险后果与信息处理、个人及群体的行为反应等紧密相关［16］。在技术风险的传递过程中，受风险放大站的影响，人们所感知到的风险水平与实际的风险水平有差异，影响公众决策，从而产生次级效应或涟漪效应。在传递过程中技术风险包含了技术本体的风险及人与技术交互产生的风险，而促进技术风险在传递过程中不断放大的因素包括使用者的动机差异和能力差异。风险一旦被感知，将会刺激个体做出行为决策。当具有共通感知的个体行为在现实地域或虚拟空间上汇聚在一起时，便会演化为群体行为［17］。群体行为将引发一系列影响社会甚至是污名化的涟漪效应。

风险的社会放大框架曾被应用于转基因技术风险的研究，作者利用风险的社会放大框架详细描述了转基因技术这一客观风险形成与公众认知的主观风险建构的过程［18］。除此之外，风险的社会放大框架还曾被应用于沿海核电风险的去污名化研究，结果显示沿海核电的社会风险在当前的社会传播机制中，已经扩大甚至偏离了原来的核电环境风险范畴，风险的社会放大框架更好地诠释了其社会风险是如何形成和放大的［19］。本研究认为，风险的社会放大框架可以动态地描述风险增加、传播、产生效应和反馈互动的过程，相较目前从影响因素层面探究家庭医生签约服务政策执行障碍及其应对方案的各项研究，该理论框架更适合深描“互联网+”背景下家庭医生签约服务过程中处于动态增加或变化的风险，从风险源头入手探析家庭医生签约服务的建设路径。

3 “互联网+”背景下家庭医生签约服务的社会风险产生及放大机制

3.1 技术本体的风险及其放大

3.1.1 匿名社会风险 在“互联网+”背景下，网络签约的方式逐渐被采用。互联网技术存在一定的虚拟性。当患者进行线上签约时，只能根据家庭医生团队或基层医疗卫生机构上传的文字信息进行选择，难以对其有全面透彻的了解，因此容易造成供需差异及“匿名陌生人”的风险。在实际操作中，互联网技术的安全审核仍然存在着一定的不足，因此线上签约同样面临着医患双方信息真实性审核困难的问题，进一步增大了医患双方就医时人身安全的风险。林锦春等［20］在调查罗湖区居民对家庭医生服务需求与期望时发现，仅有30.94%的居民选择网络签约，证明匿名风险在签约方式上可产生影响。匿名社会风险作为技术本体所携带的风险容易造成医患双方对线上签约的不信任，医患双方均可能认为该风险将会导致威胁人身安全或职业安全的危险事件发生，从而做出抵制线上签约等群体行为，恶性循环将导致匿名社会风险不断放大。

3.1.2 资源分配风险 互联网技术在一定程度上提高了优秀医疗资源在基层的利用率，但互联网技术对资源的平均分配难以做到合理干预。在签约或互联网诊疗过程中，患者更集中倾向选择更为优秀的医生，从而可能导致普通医生的接诊率大幅下降。不仅没有从根本上解决医疗资源不平衡和家庭医生人力不充足的问题，反而增加了优秀医疗资源的集中化风险，将进一步加剧资源分配不平衡的风险。普通医生的接诊率下降和优秀医生的预约困难都将使医患双方进一步感知资源分配风险，从而导致其对家庭医生签约服务的不信任，加剧“签而不约”现象的发生。

3.2 人机交互风险及其放大

3.2.1 隐私泄露的风险 数据泄露作为互联网技术自身携带的风险是不可否认的，但在家庭医生签约服务中人与技术的交互将会逐步放大隐私泄露的风险。随着互联网技术与家庭医生签约服务的融合，大量的患者隐私数据进入互联网平台。现有的互联网平台衔接了各类第三方平台或机构、各级医疗机构，当第三方平台或机构出于盈利等动机利用互联网技术泄露平台内数据将会放大隐私泄露的风险。例如京东健康所上线的“京东家医”产品，在这个平台内除了医患双方，还有超过22万种包括医疗器械、滋补保健等优质医药健康商品厂家，一旦平台将患者的隐私数据泄露，患者将会面临大量的医疗广告，甚至是虚假医疗广告，从而增加了人身安全的风险［21］。隐私泄露的风险则很好地证明了风险的社会放大框架中所提出的技术风险包含了技术本体的风险及人与技术交互产生的风险，而促进技术风险在传递过程中不断放大的因素包括使用者的动机差异和能力差异。

3.2.2 代预约的风险 老年人、儿童对互联网技术的生疏和时间、距离的因素都将成为家庭成员为其代预约家庭医生服务的原因。然而在家庭成员为老年人、儿童代预约家庭医生服务的过程中，由于家庭成员转述病情导致的信息误差等将进一步加大家庭医生提供医疗服务的难度。与此同时，契约关系主体的变更、预约授权的方式等都有可能影响责任关系的划分。

3.3 线上服务风险及其放大

3.3.1 家庭医生服务能力不足形成的风险 线上服务使得家庭医生将面临更多不同的健康情况，因此家庭医生团队结构变得尤为重要，当结构出现问题时将可能面临由于服务能力不足而导致的误诊。除此之外，由于线上服务使得家庭医生面对的病例情况更加多样化，如果在患者正式进入诊疗前未能进行合理的病例筛选也将导致误诊、错诊的风险增大。

3.3.2 服务监管缺失放大的风险 互联网技术改变了家庭医生签约服务的地点，将原本的签约环节转移至线上，同时也将线下的诊疗转移至线上或是患者家中。随着服务地点的改变，现有互联网技术和相应的管理部门难以实现全面监管，例如通过“刷单”的形式虚假提高签约率，家庭医生在患者家中提供的医疗服务是否完全按照服务规范进行等问题都将难以及时进行监管。

3.3.3 服务评价变更放大的风险 互联网技术所提供的评价机制可以让患者随时随地对家庭医生的服务做出评价。但由于患者医疗知识储备的欠缺导致其难以全面做出评估，往往将主观感受作为服务质量的评价标准，从而产生误差评价，且患者的评价往往与家庭医生的考核、绩效等直接挂钩。虽然不是所有的患者都会做出评价，但这一评价系统可能引发负面结果的高度可置信威胁［22］。评价误差将会进一步增大虚假评价出现的概率，例如家庭医生通过打电话等多种途径要求患者取消差评，而这样的风险事件一旦发生，则会加强患者对风险的认知，刺激患者做出强烈的抵制行为，从而影响市场秩序，更会增加医患双方产生冲突的风险。

3.4 风险的涟漪效应

3.4.1 家庭医生签约服务不完全性引发的道德风险 道德风险是指在履行契约的过程中，为了谋求自身利益最大化做出对自己有利而对他人不利的行为［23］。家庭医生签约服务中的服务关系是一种长期的契约关系，在服务过程中可能出现的情况是无法完全预知的，因此必然会存在部分服务或问题无法在契约中详细描述的情况，而契约关系的双方存在着明显的信息不对称。现有的家庭医生签约服务包含基础医疗服务和个性化服务，随着线上家庭医生签约服务的推进，基层医疗卫生机构将收费较高的个性化服务包与基础服务在线上进行捆绑销售或者仅针对购买了个性服务包的患者开展线上及上门服务等行为将进一步加剧道德风险。除此之外，由于互联网技术使家庭医生及医疗服务变得更加触手可及，患者可以更便捷地使用医疗资源，从而产生家庭医生就是随时为个人服务的认知误区，极易使患者在遇到任何情况时都试图通过家庭医生解决，从而导致患者对家庭医生的私有化。家庭医生并不等同于私人医生，患者的私有化将会导致家庭医生面临巨大的工作量。

3.4.2 污名化效应 随着风险的社会放大，监管缺失将增大医疗责任判定，会引起患者对家庭医生能力、家庭医生签约服务的服务内容及质量等产生怀疑，逐渐加剧“签而不约”的现象发生，甚至导致患者对政府及家庭医生信任度的降低，从而对家庭医生签约服务的开展及家庭医生团队产生污名化效应。

4 对策与建议

4.1 打通技术壁垒，推进信息共享 根据前文风险的社会放大框架分析可以得知，技术风险是客观存在的，在人类社会需求的影响下出现异化并产生相应社会风险。因此应该首先从技术本身入手，打通技术壁垒，减少技术本身携带的风险，再结合社会安全需求控制技术的开放程度。例如针对技术本身导致的“匿名陌生人”风险，可以加强家庭医生的准入制度，赋予基层医疗卫生机构和当地医疗主管部门一定的审核权，由基层医疗卫生机构和当地医疗主管部门对平台内家庭医生团队的信息进行核实。目前我国医院信息系统、慢性病管理系统、居民健康档案及基本公共卫生服务管理系统相互独立，造成了健康卫生信息“碎片化”及各服务机构的信息系统不兼容、不共享等问题［24］。基于此，可以建立更专业统一的信息平台，将患者的电子病历、身份信息等进行充分共享，帮助家庭医生团队在签约前、服务前核实患者信息。

4.2 介入关键节点，控制风险放大的过程 根据风险的社会放大框架理论可知，技术风险在传播过程中将会受到信息处理、个人及群体的行为等多个风险放大站的影响。而在“互联网+”背景下家庭医生签约服务所面临的风险放大站主要包含了隐私信息处理、家庭医生的医疗服务行为、患者的评价行为等。因此，要控制风险的放大，就必须控制风险放大站的作用。

4.2.1 建立数据安全体系 全面提升信息化水平，以专业的医学信息技术为主导，培养专业化人才以保证“互联网+”背景下信息平台的可持续发展。针对隐私泄露的风险，除了要加强第三方平台的准入制度，还应该建立规制数据安全的政策，建立并使用统一的信息支撑平台，将数据标准化，统一安全规范框架、数据的保存与传输方式，提升身份验证及数据的访问使用权限，严格查究故意或过失导致数据泄露的行为。同时结合家庭医生签约服务过程中的服务数据，及时对家庭医生的工作量进行合理分配、引流，以保证服务质量。

4.2.2 完善家庭医生人才长效培养机制 家庭医生的医疗服务行为与家庭医生的培养过程是密不可分的，全科医生是家庭医生队伍的主力军，不同于发达国家，我国的全科医生培养速度较快，家庭医生队伍层次参差不齐。美国、英国等发达国家的全科医生均须在大学毕业后完成一定年限的继续教育并通过考核才被允许执医［25］。有必要借鉴国外经验，严格制定培养制度，优化课程设置，改善教学方式，将专业知识与人文教育充分融合，全面提高家庭医生在学校内的基础教育。同时合理利用互联网平台，加强继续教育学习，通过专家讲座、案例分析、仿真训练等方式进一步实现理论与技能的提升，完善家庭医生的长效培养机制，确保家庭医生团队的不断充实。

4.2.3 建立统一的服务清单 为预防家庭医生签约服务中不道德风险的产生，可以将家庭医生签约服务中所有的服务内容进行合理地分类筛选，将能够依托互联网技术开展的服务列出统一的服务清单，并及时进行公布。服务清单外的服务内容（例如个性化服务包等）须在上线前进行报备，并随时接受相关管理部门的联合审查。

4.2.4 强化监管机制和评价体系的建设 医患双方的个人行为也有可能成为风险放大站，要减少个人行为导致的风险放大，根本上还是应该通过完善管理机制等方式来规范医患双方的个人行为。“互联网+”背景下，家庭医生的监管机制和评价体系应该从医患双方充分考虑。针对患方来说，鼓励居民参与家庭医生签约服务的各个环节并进行监督，规范监督制度和评价方式方法，居民的意见才能够得到及时反馈［26］。构建统一的评价指标，规范患者主观性过强的不科学评价，为实际的服务项目制定统一、公开透明的评价指标，将服务流程、服务态度及服务内容等转化成客观指标等。同时持续监测签约居民的满意度，激励家庭医生签约服务的不断提升。针对医方，建立合理的绩效评价指标，确保质与量的合理结合，严格执行绩效与个人薪酬、待遇补贴等挂钩，充分体现优质优酬的思路。同时在评价过程中确保考核机制的公平公正，可借助互联网平台培育、规范第三方评价机构，充分引入竞争机制。在服务过程中，统一病历及服务流程的记录，定期对问题人员进行清退，对问题团队进行整改。在出诊服务开展过程中为家庭医生配备定位系统、工作记录仪等，同时将所记录信息接入信息平台进行实时动态监管。同时科学规划急救网络布局，整合公安、消防、医疗、通信、应急管理等资源投入，制定专项急救方案，依托急救中心实现急救调度信息共享与联动，在服务过程中充分体现“一键报警”机制的作用。

4.3 全面整合社会资源，减低风险次级效应 根据风险的社会放大框架理论，风险次级效应将加剧技术污名化的产生，因此在出现次级效应后应该重视针对风险的整合治理。应该从制度、个人心理等多方面采取措施，恢复和保持公众对管理机构的意见和政策的信任，消解公众与管理机构的对立立场［27］。同时加强对公众的风险教育，正确认知风险规避，风险规避不等于排斥风险，也不存在绝对安全，加大政策扶持力度，满足多元化要求，重塑公众与管理机构的信任，从而消除公众污名理解。加大宣传推广力度，借助互联网平台加强居民对家庭医生的信任及对服务优势、相关政策的了解。

作者贡献：吕卉、李珞畅、冯磊负责文章的构思与设计、文章的可行性分析、论文的修订、文章的质量控制及审校；李珞畅对文章整体负责，监督管理；吕卉进行文献/资料收集与整理、论文撰写。

本文无利益冲突。