从“肝藏魂”论治失眠症❋

陈 松，王昆秀，罗志辉，徐荣鹏，闫 鹏，田玲玲，徐驰成，陈柏霖，许辛寅△

(1.湖北中医药大学，武汉 430061；2.湖北省荆州市第二人民医院，湖北 荆州 434000)

失眠是患者对睡眠时间或睡眠深度不满足从而影响日常生活和工作的一种主观体验，轻者入睡困难，眠浅易醒，醒后难以再睡，重者可彻夜不眠，中医称之为“不寐”。高质量的睡眠是大脑高级中枢与植物神经功能的正常表现，古人谓之“神”。《景岳全书·不寐》云：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。[1]”人有五脏，内寄五神，主管人的一切精神、思维和心理活动，故失眠与脏腑神用失常密切相关。本文将围绕肝藏魂相关理论，并结合全国名老中医药专家指导老师、湖北中医名师王华教授工作室跟师所观所感，探析五神之一魂与失眠的内在联系，以期为失眠临床治疗提供新的思路与方法。

1 魂的精神实质

1.1 魂的内涵

早在春秋战国时期便有关于魂的论述。《左传·昭公七年》云：“人生始化曰魄，即生魄，阳曰魂。[2]”人身之阳气别名为魂。到了东汉，许慎在《说文解字·鬼部》中作出了具体解释:“魂，阳气也；魄，阴神也”[3]，从两方面对“魂”进行了界定。一方面魂属阳主动，激发、活跃、向上、主外是其特质。《白虎通》云：“魂者沄也，犹沄沄行不休也。[4]”健运不息，乃乾之象也；另一方面魂为无形之质，是人先天之神的重要组成部分。《黄帝内经》时期，魂进一步被定义为神之别灵。《灵枢·天年》曰：“血气已和……神所舍心，魂魄毕具，乃成为人。”神、魂、魄共同组成先天神识系统，在人的精神、思维、情感方面占主导地位，而魂随神出入往来，负责接受整理外界信息并上传于神，形成更高层次的认知行为活动[5，6]，是人体高级思维活动的核心。后世在魂的认识上更加狭义化，如汪昂认为魂乃人之知觉属焉。

1.2 魂与肝的关系

藏象理论是中医学基础理论的核心，也是人体五神系统的重要构架。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂”，确立了肝、血、魂三者之间的紧密联系，肝体以精血浇筑而成，为阳魂动静出入之居所。《素问·六节藏象论篇》云：“肝者，罢极之本，魂之居也”，说明肝脏是神魂赖以存在以及功能得以正常运作的物质基础和前提。后世据此提出肝“体阴用阳”的重要理论，认为两者之间是肝主魂从的体用关系，并将疏泄气机、调畅情志等生理功能冠以“肝主”之名号[7]，却少有论及魂用的具体体现。笔者认为此处欠妥，思之凡调畅气机、运藏血液、调摄情志等皆需阳气推动，肝体本质为阴血所化，主静；魂乃先天阳气所生，运行多变，主动，气机升降出入有序既得益于肝气疏泄，更离不开魂之运动，两者相辅相成，统领人一身之气血。

1.3 魂主寤寐开阖之机

阳神曰魂，是调节睡眠与觉醒的枢纽，动则注于目而启肉轮之闭，静则藏于肝以防过用之虞，动静阴阳协调则能安枕而卧。《血证论·卧寐》云:“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝则不寐”[8]，说明肝病魂伤是导致失眠的主要原因。《中西汇通医经精义·五脏所藏》载:“昼则魂游于目而为视，夜则魂归于肝而为寐”[9]，是对阳魂昼夜运动规律的高度概括。作为人体精神、意识等思维活动的高级管理者，魂白天上达头目，感知并与外界事物沟通联系，夜晚阳气内收，魂亦卧藏于肝乃成寐。但若阳魂受惊，鸱张失摄，浮越在外则不寐，扰动于内则梦多，即“魂牵梦绕”所谓也。失眠症患者虽然竭力欲使自己入睡，却难以控制亢奋的精神状态，陷入越想睡越睡不着的恶性循环，这便是随神之魂功能失常的表现[10]。

2 肝藏魂与失眠的联系

2.1 气血为魂之肇基

人是血肉有情之躯，精气血津液等基础物质皆为化神之源。《难经·十四难》曰：“血气皆不足……名曰无魂。[11]”魂靠血以濡之，赖气以温之，肝魂充养则能温升以济心神[12]，而肝司疏泄和主藏血两大生理功能在气血调和中发挥着重要作用，是魂神发挥作用的基础。《辨证录·不寐门》中曰：“气郁既久，则肝气不舒；肝气不舒，则肝血必耗；肝血既耗，则木中之血上不能润于心，则不寐。[13]”肝郁气滞而化火，灼津迫血妄行，使藏血功能失职，动魂而独行，是以欲卧不得眠[14]。在具体应用上，王华认为肝阴常不足阳常有余[15]，在气血盛衰上也有所体现，并提出失眠“肝气郁结，先耗阴血，后亡阳气”，以柴胡疏肝散合酸枣仁汤加减治疗。早期气滞为主，多用香附、川芎、佛手等疏肝理气，再视血之亏耗程度选用当归、白芍、酸枣仁、龙眼肉等养血安魂；后期气郁化火而食气，多用川楝子、玫瑰花、生麦芽等护肝行气，以顺应肝魂升发之性，用生地黄、百合、麦冬等滋养肝肺之阴以涵魂安神。此外王华常配合针刺足内踝附近的穴位提高疗效，因肝藏血，脾统血，肾藏精，精生血，内踝为肝脾肾三条经脉所过必经关口，三脏同调更能滋养阴血、潜摄阳魂以安眠。

2.2 经络通魂之出入

《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”肝魂昼则藉肝经上达于目而能视，夜则乘肝经下归于肝而目闭，掌管睡眠与觉醒之开阖。《奇经八脉考》指出:“督脉别络……与足厥阴肝经同会于巅，入络于脑。[16]”肝经与督脉交会于巅顶并入脑发生联系，脑为元神之府，“元，首也，始也”，故元神为众神之源，脑为诸神汇聚之处，是魂神发挥作用的主要场所[17]。近现代医学表明，脑作为高级中枢神经系统，对睡眠活动的调控起着决定性作用，基于督脉、脑、睡眠的密切生理联系，有人提出“通督调神”治疗原则和方法[18-20]，局部选用督脉穴位治疗失眠，疗效显著；从肝论治是失眠治疗的主要方向之一，践行者不在少数[21]。根据王华心法，任督二脉同起胞中，行于腹背两侧，一升一降是前后气血循环的主干通道，也是头脑元神与五脏各级神识沟通联络的根本途径。失眠病位在脑，刺激厥阴或少阳经相关穴位可加强任督二脉的气血循环，调畅疏通任督经气，从而使神魂出入有权，有利于疾病恢复。且肝足厥阴之脉上巅会督络脑，足少阳胆主升发一身阳气，与魂神游行出入直接相关。因此在辨证治疗失眠时，王华注重药物归经，尤其是任督二脉引经药的选用，如黄芪“主督脉为病，逆气里急”[22]，补气升阳以助魂用；龟板通任脉，滋补肝肾、平肝潜阳以安魂宁，或一药同时兼顾多经，如藁本上入巅顶，归督脉和肝经；当归养血活血并入肝经和任脉，其他如柴胡、青皮、丹皮等亦是此理，兹不赘述。无论针灸中药，疏通经络、调节气血平衡都是其核心功能和主要目的，经脉是脏腑表里沟通交流的重要通道，也是魂神接受、传输信息的作用基础，故不可不通。

2.3 情志映魂之变化

《灵枢·本神》云：“肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精”，说明魂伤发生病理改变时会出现悲哀、狂妄等神志异常表现。《医碥·郁》有云 ：“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣。[23]”肝喜条达而恶抑郁，郁不得张则神魂失用矣[24]。如今人们生活和工作压力大，神经高度紧绷易使情志不调，肝郁化火而内耗肝血，魂失所养不能安守于肝而致不寐。因此，情志是魂神变化的外在征兆，也是失眠的主要原因。针对现代人情志抑郁所导致的失眠通病，中医治疗有其独特优势，如以柴胡、香附、薄荷、郁金等疏肝解郁类药物为核心的丹栀逍遥散、柴胡疏肝散等方剂，能有效改善肝郁气滞血瘀型失眠病；以五音理论为基础的音乐疗法通过减少患者焦虑、抑郁等不良情绪，从而提高睡眠质量；吕明等运用推拿循经论治肝郁化火型失眠，发现按摩能有效舒缓放松患者的情绪，促进睡眠[25，26]。不难看出，中药、推拿等有效干预手段均是以情志调节为核心指导思想。故王华在应用疏肝平肝等常规治疗大法的同时，兼顾心神、肺魄、脾意、肾志与肝魂的协调统一，如丹皮配酸枣仁清心肝之火以养魂安神；琥珀配夜交藤活血化瘀以安魂魄；石决明配龟板平补肝肾以潜魂定志，随症加减运用，效果拔群。又或情志过极，方药难收速效，可佐用十三鬼穴急治其标，如人中(鬼宫)、少商(鬼信)、隐白(鬼垒)等往往能针下立安。“病在脏者取之井”，因少商与隐白为五腧之井穴，而人中近于经脉起止处，又名“类井穴”，同处阴阳经交会之所，故能平调阴阳、醒神开窍，治疗阴阳失调所导致的五脏神志疾病。古人云：“魂飞魄散”飞者，妄动也，说明惊恐等情绪过激会导致魂动不宁，夜不能寐，而鬼穴恰能摄魂、定魄、潜阳以收安眠之功。

3 小结

综上所述，肝魂作为五神之一，主管高级精神活动的同时与睡眠关系密切，是保证正常睡眠的基本条件。历代以来，不乏有从肝论治失眠的名医大家，但切入角度则显层次不同，或从气血，或分阴阳，其辨证分型不断补充完善正是集百家所长的结果。《素问·宝命全形论篇》曰：“一曰治神，二曰知养身……凡刺之真，必先治神。”引申而言，所有治疗有效的前提和最终目的都是治神，符合中医形神合一的基本思想，肝体阴用阳，也是体用关系相互契合的高度概括。下层基础决定上层建筑，阳魂生理功用的正常实现，依赖肝之气机条达、肝血的滋养和经络畅通等基础物质的保障。随着时代的发展，快节奏的生活模式和持续性的社会压力，是焦虑、抑郁等负面情绪的催化剂，容易诱发肝失疏泄的病理状态，最终形成失眠，即魂不安宁的异常表现。因此治病必求于本，对于失眠患者当从肝藏魂之神用角度结合辨证进行论治，气血经络理论是其框架和外延，而肝藏魂理论是其内涵和本质，通过阐发并揭示二者之间的相互联系，才能对失眠病机有更深层次的了解和认识，才能更好地指导临床实践。

4 典型病案

罗某，男，43岁，2019年12月5日就诊：主诉入睡及睡眠维持困难6年余，加重3 d。患者因家庭和工作诸事烦扰，心生郁闷，于2016年初出现间断性睡眠障碍且持续性加重，后发展为彻夜不眠，伴有神疲、烦躁，心悸不安等症状，服用黛力新等抗抑郁药物仍无明显改善。刻下症见面白无华，体倦乏力，精神萎靡，声低息弱，腹胀，纳差，便秘。舌尖边红，苔白腻，中根部有纵裂纹，脉弦细数。西医诊断抑郁症，中医诊断不寐，辨证属肝火扰心、肝血亏虚、魂失所养，治宜清肝泻火、补益肝血、镇肝安魂。中药处方：酸枣仁45 g，太子参15 g，赤白芍各15 g，陈皮15 g，生白术30 g，生甘草5 g，生黄芪15 g，当归15 g，炙远志15 g，藿香15 g，车前子15 g，夜交藤30 g，合欢皮30 g，琥珀10 g，柏子仁45 g，大腹皮15 g，龟板15 g，通草15 g，丹皮15 g，炒麦芽15 g，石决明30 g，玄参15 g，益智仁15 g，木香10 g。针刺处方：神庭、百会、前顶、人中、攒竹、外关、列缺、申脉、四关、血海。操作：患者仰卧位，术者双手及局部常规消毒后，选用0.30 mm×40 mm毫针快速进针，直刺25 mm～35 mm后血海每10 min行捻转补法，申脉、太冲每10 min行捻转泻法，余穴平补平泻以增强针感，留针30 min，隔日1次，1周后诸症消失。

按语：患者因工作不顺，生活琐事影响情绪，心情郁闷而致失眠。肝郁化火上扰于心，则烦躁易怒、心悸不安；思虑过极，郁不得解则肝血内耗，气随血脱无以濡养肝魂，故面白无华，体倦乏力，精神不振；肝木克伐脾土，运化无权，脾不升清，胃不降浊则腹胀、纳差及便秘，舌脉亦为之佐证，治当舒达肝气、补养肝血、疏通经络以缓急同治。龟板、石决明平肝潜阳、滋补肝肾以养肝体；炒麦芽疏肝理气以遂其性；丹皮、玄参清泄肝经郁热又不致过于凉遏；赤芍、生黄芪等清补并进、气血同治以调和肝脾；藿香、车前子等芳化淡渗，分消水湿；酸枣仁、夜交藤等安魂定智，润肠通便，全方共奏疏肝解郁、理气活血、安眠益智之功。针刺取穴以督脉、肝经为主，佐以十三鬼穴，旨在疏通经络，调畅气血运行，安魂助眠，针药并施，故能速获良效。