基于“一气周流”学说探析《金匮要略》温经汤*

周艳艳，刘阳阳，任静雯，付佳琳，徐江雁

(1. 河南省中医院，郑州 450002； 2. 河南中医药大学第二临床医学院，郑州 450002；3. 河南中医药大学，郑州 450004)

黄元御名玉路，字元御，一字坤载，号研农，别号玉楸子，清代著名医学家，尊经派代表人物，对后世医家影响深远，被誉为“黄药师”“一代宗师”等。黄元御推崇黄帝、岐伯、秦越人、张仲景，并尊之为“医家四圣”，其理必《黄帝内经》，法必张仲景。而温经汤为张仲景所创，二者思想一脉相传，用“一气周流”学说分析恰如其分。

1 何为“一气周流”学说

“一气周流”学说是后世对黄元御所著《四圣心源》的总结。黄元御学术思想重继承亦重创新，《黄帝内经》对其学术思想的形成影响巨大。对于气化运动，《素问·六微旨大论篇》描述到：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。[1]567-568”黄元御在研读经典的基础上产生了新的认识及体会，其最大的理论特色是重视中气，后世医家将其理论总结为“一气周流”学说。黄元御[2]52云：“祖气者，人身之太极也”“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气”“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，即祖气是人体生命的本源，中气枢转是人体气化之源，是人体生命活动的根本。黄元御[2]3认为：“土分戊己，中气左旋，则为己土；中气右旋，则为戊土。戊土为胃，己土为脾。”中气推动着脾胃之气的升降，从而枢转着全身的气机。“己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心；戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾”。通过戊土、己土的升降运动化生了肝肾心肺四脏，四脏之气又随着阴阳的升降不断进行着周流循环。无论是戊土己土还是阴阳的升降运动，实质都是中气枢转的运动变化。而各脏腑之气乃是中气升降变化所产生的不同属性，实乃“一气”。

2 基于“一气周流”学说分析温经汤病因病机

温经汤源于张仲景《金匮要略》，为历代医家治疗妇科诸证的常用方剂。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》云：“妇人年五十所，病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。[3]252”一般认为，本方适用于冲任虚寒而兼有血瘀之象的多种妇科疾患，但是冲任虚寒为何未见有菟丝子、鹿茸等温补冲任之药，活血化瘀为何未见桃红、大黄等活血化瘀之品，冲任虚寒为何反见手掌烦热等热象？笔者认为其方证可从以下两方面来理解。

2.1 中土失旋，阴气不升之下寒

《四圣心源》云：“脾土不升，木火失生长之政，一阳沦陷，肾气澌亡，则下寒而病阳虚。[2]55”即如果己土不能左升，肝木不能上升，水就只能停留于下，水多于下则下寒，肾水寒于下则可见少腹寒，久不受胎，至期不来；己土不能左升，肝木失疏，反克脾土，故见腹满。从经脉循行来看，《脉经》有“足厥阴之脉，起于大指聚毛之际……抵少腹，侠胃，属肝……其支者，从目系，下颊里，环唇内”[4]77。 肝与胃通过经脉相联，肝经过少腹，环唇内，当中土失旋时肝木不升，肺金不降，则阴精不能呈于上，故见唇口干燥；中土失旋时肝木不升，故见少腹里急。《脉经》又云：“病先发于肝者，头目眩，胁痛支满，一日之脾，闭塞不通，身痛体重。二日之胃，而腹胀；三日之肾，少腹腰脊痛，胫酸。十日不已，死。[4]75”可见，当肝经发病时可影响至脾胃，进而至肾，临证时应注意此三者的传变关系及早干预。

2.2 中土失旋，阳气不降之上热

《四圣心源》云：“胃土不降，金水失收藏之政，君相二火泄露而升炎，心液消耗，则上热而病阴虚”[2]54。如果戊土不能右降，火就只能滞留于上，火盛于上则上热。《脉经》云：“手太阴之脉……入寸口，上鱼，循鱼际，出大指之端” “是主肺所生病者，咳，上气……掌中热”[4] 90。 手太阴之脉行手掌而出大指，肝木不升，肺金不降，则下寒而君相之火不根于水，故手掌烦热；“年五十所”“病下利数十日不止”。患者七七之年，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，且伴见下利数十日，下利日久必有阴虚，阴虚且瘀血在少腹，阴阳交济之路受阻，故入暮阳则不能入于阴，可见暮即发热；戊土不能右降，肺失收敛，相火失泻，营血不收则可见崩中去血，或月水来过多。

故本病的病因病机为中焦脾升胃降失常无序，阴气不得上升，郁于下焦，形成下寒，血得寒则凝，形成寒瘀之象，寒瘀为阴邪，盘踞小腹，阳降受阻。阳气不得下降，阻于上焦，形成上热，热性弥散，形成上焦燥热证。治疗应以恢复中气的枢转为主，温升肝木、敛降肺金。

3 基于“中气枢转不利”理论分析温经汤组方用药

黄元御[2]52对于中医气化理论认识深刻，尤重中气：“医家之药，首在中气”“平人下温而上清者，以中气之善运也”。中土之气斡旋失调则生百病。温经汤原方组成为吴茱萸、当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、牡丹、生姜、甘草、半夏、麦门冬。基于“中气枢转不利”理论，温经汤组方用药可从“麦门冬汤”“吴茱萸汤”“桂枝汤”“四物汤”4方来理解，分而论述如下。

3.1 阳气不降取 “麦门冬汤”敛肺降胃

笔者认为出现手掌烦热、唇口干燥等症状，乃是阳气不降之因，不能清只能降，故不用金银花、栀子之类，应用润降之品。《四圣心源·中气》曰：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁，精病则遗泄而不秘，血病则凝瘀而不流，气病则痞塞而不宣。[2]52”张仲景用“半夏、麦门冬”乃是取“麦门冬汤”方义滋养肺胃、降逆和中之功。麦门冬、半夏相伍，甘润中少佐辛燥可培土生金。

3.2 阴气不升取“吴茱萸汤”舒肝升阳

张仲景用“吴茱萸、生姜”取“吴茱萸汤”温肝暖胃降逆之功，二者相配中土得温、肝木得舒、肺金得降，一气则运行通畅，阴气随阳气升，寒瘀则可消。《神农本经会通》载：“本经云：吴茱萸味辛温，主温中下气止痛，咳逆寒热，除湿，血痹，逐风邪，开腠理。[5]185”《本草经解》载：“生姜，气微温，味辛，无毒。久服，去臭气，通神明。生姜气微温，禀天初春之木气，入足少阳胆经、足厥阴肝经；味辛无毒，得地西方之金味，入手太阴肺经。气味俱升，阳也。臭气，阴浊之气也；久服辛温益阳，阳能去阴，所以去臭气也。神者阳之灵也，明者阳之光也。辛温为阳，久服阳胜，所以通神明也。[6]107”可见吴茱萸、生姜为厥阴肝经通阳之药，二者均可舒肝木以降肺金，生阳气以降阴气，且人参、大枣亦可培土补中，以助中土转动，下部寒瘀得散。

3.3 中土之气斡旋失调取“桂枝汤”调和阴阳

黄元御云：“中气者，和济水火之机，升降金木之轴”，认为中气枢转人体生命活动的根本，枢机不动则百病皆生。故张仲景用桂枝、芍药取“桂枝汤”调和阴阳之意，历来温经汤有白芍、赤芍之争。笔者认为张仲景应用芍药是为与桂枝相配，意在调和阴阳，故应为白芍。

3.4 妇人有余于气不足于血取“四物汤”养血生血

原文：“妇人年五十所，病下利数十日不止”，患者七七之年，太冲脉衰少，太冲脉即为肾脉与冲脉的合称，冲为血海，肾藏精，必精血亏虚。“曾经半产”“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱于血也”，出血多日且有多次妊娠、分娩、流产的经历，必有阴血虚。方中需要给予补血之剂，而四物汤为千古补血第一方，方中当归补血养肝、和血调经为君；熟地黄滋阴补血为臣(温经汤原方中阿胶取此意)；白芍药养血柔肝和营为佐；川芎活血行气, 畅通气血为使。4味合用补而不滞, 滋而不腻, 养血活血, 可使营血调和。女性半产，胞宫瘀血，日久多有伏阳，故用牡丹皮祛血中之热，且丹皮归厥阴经，亦有疏肝木进而清降肺金之功。

4 温经汤临床应用

温经汤为妇科常用方剂，多用于冲任虚寒而兼有血瘀之象的多种妇科疾患, 但后世早已突破妇科杂病的范畴, 广泛用于诸多疾病。笔者认为，若见因中气枢转不利而阴气不得上升、阳气不得下降之症时，均可用本方治疗。但是注意“麦冬、半夏”“吴茱萸、生姜”“桂枝、白芍”这几味药不可随意删减，此乃本方精华所在，余可根据病情适当加减，如瘀血重者可适当增加当归、川芎用量，更甚者可加水蛭、土鳖虫、大黄等；寒邪盛者重用吴茱萸、桂枝，或加干姜、肉桂；气虚重者重用人参或加黄芪；偏脾虚者可去阿胶，加茯苓、白术等；肝虚而不升可加何首乌、熟地；肺气郁闭而失于肃降可加杏仁、陈皮，总之用药时重在促进脾升胃降、肝升肺降。