张仲景运用附子配伍白术治湿思想探讨*

李宇欣，朱惠鉴，张晓轩，李 芳，杨志敏

(1. 广东省第二中医院，广州 510095； 2. 广州中医药大学，广州 510405；3. 广州中医药大学第二附属医院，广州 510120)

湿邪是临床常见病邪，有外湿、内湿之分[1]。外湿之伤人，易于侵袭人体皮肤、肌肉关节等处，可阻痹经络，蒙蔽清窍。正如《素问·阴阳应象大论篇》所云：“地之湿气，感则害皮肉筋脉[2]。”又《素问·调经论篇》言：“寒湿之中人也，皮肤收，肌肉坚紧，荣血泣，卫气去，故曰虚。[2]”而内湿之产生与脏腑功能失调密切相关，尤以脾肾为重[3]。盖脾主运化水谷、水液等精微物质，若运化不及则水反为湿，谷反为滞，水液不能运化而驻生水湿。肾为水脏，内寄相火，若肾之气化功能失常，加之火不暖土，亦导致津液之输布与排泄功能失调，从而导致水湿内停[3]。

《汉书·艺文志》言：“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平。[4]”汉末医家张仲景所著《伤寒杂病论》乃经方之代表作，方证对应，结构严谨，配伍尤其重视气味之化合。其附子配伍白术治疗水湿之症，配伍巧妙，可作为临床常用药对[5]。基于此，本文以《伤寒论》《金匮要略》为蓝本，结合历代本草著作之论述，从附子与白术之气味药性出发，整理其在经方中配伍治湿之临床应用并探讨其规律。

1 附子配伍白术治湿之规律

1.1 附子治湿特点

附子味辛、性温，入心、脾、肾经，其所治之湿当属寒湿内盛之象。《神农本草经》记载附子功效为“主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，痿躄拘挛，脚痛不能行步”[6]。虽将附子归为下品，然其在《伤寒论》中起重要作用，是救逆的第一要药。《本草崇原》载附子“禀大热之气，而益太阳之标阳，助少阳之火热者也”，指出“太阳阳热之气，不循行于通体之皮毛，则有风寒咳逆之邪气”“少阳火热之气，不游行于肌关之骨节，则有寒湿痿躄拘挛，膝痛不能行走之证”，而附子能够温阳助火，达于肌表，走行肢节，故能够祛风寒除湿而止痹痛[7]。

《医理真传》指出：“天一生水，在人身为肾，一点真阳，含于二阴之中，居于至阴之地，乃人立命之根，真种子也，诸书称为真阳。”又附子一物，“力能补坎离中之阳，其性刚烈至极，足以消尽僭上之阴气”[8]。因此，附子能够温阳助火，实则补下焦真阳。《本草备要》言：“其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至”，能够“引发散药开腠理，以逐在表之风寒，引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿”[9]，故吴绶言其为阴证之要药。

1.2 白术治湿特点

白术味苦、性温，其所治之湿当属脾虚不能运化水湿之象。《神农本草经》将白术归为上品，其能主治“风寒湿痹、死肌，痉疸，止汗，除热，消食，作煎饵”，久服可“轻身延年、不饥”[6]。《名医别录》载其能“消痰水，逐皮间风水结肿”[10]，《本草崇原》言其“质多脂液，乃调和脾土之药也”，白术能够补益脾土，土气运行，“则肌肉之气外通皮肤，内通经脉，故风寒湿之痹证皆可治也”[7]。《本草求真》言白术“专入脾”，其性最温，服则能“健食消谷，为脾脏补气第一要药也”，凡水湿之邪，“糜不因其脾健而自除”“脾土强者，自能胜湿”[11]。因此，白术乃补脾祛湿之要药，并能够健运土气、祛湿而使津液敷布于四肢皮肤，经脉调和而除风寒湿痹。然其治湿亦有所短。《本草求真》指出：若“寒湿过甚，水满中宫者亦忌”，因寒湿过甚，用之不仅不能达到健脾祛湿之效果，亦会“甘徒滋壅”，此时“必待肾阳培补，水气渐消，肾气安位”方可使用，“犹洪水冲堤，必待水退，方可培土御水”[11]。

1.3 附子-白术治湿特点

其一，附子辛温，入心、脾、肾经，通行十二经，功擅温阳散寒而除湿；白术苦温专入脾经，功擅健脾运土而胜湿，二者配伍既能温脾暖肾又能逐水除湿。

其二，附子有个性之长，亦有合群之妙[12]，故其配伍尤其重要，且白术专入脾土而祛湿。张元素言：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药”。《本草思辨录》亦指出：“麻黄桂枝附子，为走散风寒之剂，加以白术除湿，则为治风湿，治寒湿。[13]”

其三，《素问·痹论篇》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。[2]”附子与白术配伍温脾暖肾、散寒除湿且能行走肢节，故能治疗痹痛之证。

因此，附子配伍白术尤擅治疗脾肾阳虚之风寒湿痹。附子温补下焦，助元阳以消阴霾，又能温暖脾土，配伍白术以培土御水，可增强其祛寒除湿之功；而白术配伍附子又无“甘徒滋壅”之弊，亦可增强白术健脾胜湿之力，可见二者配伍甚妙。现代伤寒大家胡希恕亦指出，附子配伍白术治疗寒湿证，其祛湿解痹之力度甚强[14]。外感风湿郁于肌表或流注关节，则见身体疼、关节痛等；脾肾阳虚，寒湿内停，或流注下焦，则见腹痛、下利、脚肿、骨痛等。因此，术附配伍从本气入手，颇合寒湿之重脾肾二脏之理，尤中痹证风寒湿三气杂至之病机。

尤在泾言：“中湿者，亦必先有内湿而后感外湿”，可见若里虚寒不能温煦，则表位寒湿易于凝滞，两者密切相关。如《灵枢经·百病始生第六十六》所言：“其中于虚邪也，因于天时，与其身形，参以虚实，大病乃成。[15]”术附合用温里散寒，祛湿达表，故能除风寒湿痹。

2 经方应用

纵观《伤寒论》《金匮要略》，张仲景使用附子配伍白术除湿止痹主要有两个方面，一者为风湿相搏，郁于肌表，代表方剂为白术附子汤、甘草附子汤和桂枝芍药知母汤；一者为寒湿内盛，流注肢节，代表方剂为真武汤和附子汤。

2.1 风湿相搏，郁于肌表

湿家身烦疼，张仲景以麻黄加术汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤发其汗，身重者以防己黄芪汤利水湿。若脾肾阳虚则术附配伍而用[16]，其轻者以身体疼痛为主，用白术附子汤除寒湿而复津液；病渐深、胃中留饮、见汗出短气，张仲景以甘草附子汤逐风湿而止痹痛；其重者外寒而内有留饮、气上冲，症见诸肢节疼痛、头眩、短气、温温欲吐，张仲景以桂枝芍药知母汤散寒除湿而止痹痛。

2.1.1 白术附子汤证 本方出自于《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》：“风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者……大便硬，小便自利者”[17]，主治风湿在表，寒湿内停，伴津液不足之证[18]，以身体疼痛为主要表现。近代经方大家曹颖甫[19]指出，此证“小便色白，故用附子以温肾，湿痹肌肉，故加白术以扶脾”。白术与附子配伍后，“从皮中运行肌表，然后寒湿得从汗解，津液从汗后还入胃中，肠中乃渐见润泽”。因本证津液不足，故虽有表证亦不使用桂枝以解表。另外，服此方后亦可见明显的排病反应，即“其人如冒状”。张仲景指出：“即是术附并走皮中，逐水气，未得除故耳”。曹颖甫[19]亦指出：“药弗瞑眩，厥疾弗瘳”。

2.1.2 甘草附子汤证 《金匮要略·痉湿暍病脉证第二》载甘草附子汤主治“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者”[17]，为内有虚寒水饮、又感风湿之证[18]，以骨节疼烦、不得屈伸、汗出短气等为主要见症。胡希恕[14]指出：“胃中有留饮，微者短气，甚者则悸”，以术附相配以逐水湿，桂枝甘草汤主治上冲短气，整方合用以逐水湿、平上冲之逆气。另外指出阴寒较重，“无论是内外湿多，术、附必要用的”。曹颖甫[19]亦言，此证兼有恶风不欲去衣、或身微肿之见症，乃“湿犹在表”，故用白术补脾祛湿，桂枝发表祛风，附子性走而不守，其能引发表药逐在表之风邪，引温暖药除中外之寒湿，故而表里之风寒湿邪可得一并除去。

2.1.3 桂枝芍药知母汤证 此方载于《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，主治“诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”[17]之症。此证乃内外皆有寒湿之证，且寒湿证较前二方明显，以全身上下关节疼痛甚至畸形、身体消瘦、关节肿大等为主症[20]，兼有眩晕、短气、恶心欲呕等。《金匮发微》指出：“历节一证，大率起于皮毛肌腠理，阳气不能外达，寒湿遂留于关节，此即肢节疼痛所由来，所谓不通则痛也。[19]”风湿相合，留于筋骨，流注关节，气血痹阻，故见肢节疼痛肿大[21]、头眩短气、温温欲吐为内有留饮之象。胡希恕[14]认为，此方不仅可以解风邪，同时也偏于祛水气。故本方内外双解，用术附配伍以温脾暖肾、散寒祛湿，用麻黄、桂枝、防风等解表药以祛风解表，宣通力度增强，并在方中使用芍药、知母等养阴之品，合用而具有宣通气血、调和营卫之功效[22]。

2.2 寒湿内盛，流注肢节

病在少阴，寒湿内盛而流注肢节，可见四肢沉重、骨节疼痛、脉沉等症状，张仲景以真武汤、附子汤中应用附子配伍白术而除寒湿痹证。

2.2.1 真武汤证 本方见于《伤寒论》第311条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。[23]”此方乃内有寒湿之证，具有精神萎靡、畏寒肢冷、脉沉细无力、浮肿等特征[20]，以腹痛、四肢沉重疼痛为主要见症，根据或然症而行加减治疗。曹颖甫[24]言：“阴寒在下，沟渠为之不通”，因此少阴阴寒之证，二三日至四五日，“寒水泛滥，并入太阴而成寒湿”“寒湿入腹则腹痛”“寒湿停蓄腹部，中阳不达于四肢，故四肢沉重”。清代医家姚球[25]所著《伤寒经解》称真武汤为“北方司水之神”，指出“阴寒甚而水泛滥，由阳困弱而土不能制伏”。故此方以术附配伍茯苓、生姜温阳散寒、培土而制水，除寒湿而止痹痛。胡希恕[26]亦指出，少阴病只要有“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”等见症，就可以用真武汤。

2.2.2 附子汤证 本方出自《伤寒论》[23]第304条曰：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”第305条言：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”此方主治寒湿内盛之证，以背恶寒、身体痛、手足寒、关节疼痛、脉沉等为主症。《伤寒经解》言：“背者，胸中之府，其背恶寒者，胸中有湿，则阳无以受气以卫其背……脾主肌肉四肢，脾为湿土，少阴寒湿，则火不生土，故肌肉痛而手足寒。肾主骨，寒湿流于关节，故痛。脉沉，沉主水也。附子汤，温中燥湿，以通水道也。[25]”曹颖甫[24]亦指出：“少阴证而见表寒，则在里之寒湿必甚”，故先用灸法祛表寒而通阳气，继而乃用附子、白术以祛水湿，水得温而卫阳复而渗入骨节之寒湿，足以化气外出而内痛止。此方与真武汤的区别在于，真武汤逐水湿之力度较强，而附子汤易生姜为人参，且附子加量温补元阳之力度更强[27]。

3 结语

综上，术附合用而除风寒湿痹乃张仲景心法，颇合寒湿之重脾肾二脏之病机。经方之结构严谨，配伍巧妙，从其组方及或然症加减法中即可窥其一二，而药对是方剂组成的关键，二者密不可分。探讨经方中的药对使用机理及适应症及其在不同方证中的应用情况，亦可为临床选方用药及提高疗效起到一定的促进作用[28]。