抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎的治疗进展①

张爱萍 孔慧娟 综述 张英为 审校

（南京大学医学院附属鼓楼医院，南京210008）

抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies associated vasculitis，AAV）是一组病因不明确的全身性自身免疫病，以炎症细胞浸润的坏死性血管炎为特征［1］。其病理特点是中性粒细胞的浸润，血管内皮损伤后形成纤维素样坏死，多种炎症细胞如巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞浸润至血管壁、血管周围组织形成瘢痕组织及慢性肉芽肿性炎症。根据坏死性血管炎是否有肉芽肿形成、嗜酸性粒细胞浸润程度及其临床特点的不同，AAV 可分类为肉芽肿性多血管炎（也称韦格纳肉芽肿，granulomatosis with polyangiitis，GPA）、显微镜下多血管炎（microscopicpolyangiitis，MPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic GPA，EGPA）。该类疾病可累及多个器官而导致不同的临床表现，如呼吸道坏死性肉芽肿病变常见于GPA患者，累及肾脏形成新月体肾小球肾炎常见于MPA患者，外周高嗜酸性粒细胞增多症常见于EGPA患者［2］。

该疾病的发病机制复杂且复发率较高，这给疾病的治疗带来了巨大的挑战。传统的治疗包括诱导缓解和维持缓解两阶段疗法。作为一种自身免疫性疾病，免疫抑制剂的应用在AAV 的传统治疗中不可或缺，由此带来的不良反应特别是机会性感染及其所带来的高死亡风险已经引起了国内外学者的重视，因此不同免疫抑制剂之间在安全性和疗效方面的对比研究颇多［3］。同时，也有研究针对疾病的致病机制探寻了不同的给药方案和靶向治疗。本文总结了近年来AAV 治疗方面的研究进展，意在提高这类疾病的治疗水平。

1 传统治疗

1.1 诱导缓解治疗 AAV 患者的缓解定义为伯明翰血管炎活动指数评分（BAVS或者BVAS/WG）为0，并维持2个月，即没有检测到疾病活动性［4］。

以往关于AAV 的治疗，所有患者均采用糖皮质激素联合环磷酰胺（cyclophosphamide，CYC）的疗法，随机试验CYCLOPS 比较了CYC 连续口服与静脉冲击两种疗法的差异，结果提示二者在缓解时间上无差异，但静脉给药副作用更少、CYC 的累积量减少［5］。由于CYC 的膀胱毒性，可致出血性膀胱炎和癌症［6］。因此，为了尽量减少CYC的毒副作用，寻找可替代CYC 的诱导药物，许多研究对比了不同免疫抑制剂之间的安全性及疗效，具体如下：①两项随机对照试验RAVE 和RITUXVAS 对比了利妥昔单抗（rituximab，RTX）与标准CYC 两种治疗方案，其结果显示RTX 并不逊色于CYC，而且能避免CYC 的毒性［4，7］；②NORAM试验对比了甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）和CYC，结果提示治疗6 个月时MTX 组缓解率为89.8%，CYC组缓解率为93.5%，尽管两组比较P值为0.041，但作者认为MTX 并不劣势于CYC，MTX 可替代CYC 用于早期、无广泛病变或肺脏受累的AAV患者诱导缓解的初始治疗［8］。为了评估两种诱导缓解方案的长期效果，研究者对参与NORAM临床试验的患者进行中位时间为6年的长期随访，其中使用MTX 49例，使用CYC 46例，结果显示两组存活率无显著差异［9］；③对于霉酚酸酯（mycophenolate mofetil，MMF），一项前瞻性研究比较了口服MMF 或静脉注射CYC 联合糖皮质激素对于伴有肾脏损害的MPA 患者诱导治疗6 个月的疗效，41 例患者随机分为MMF 组和CYC 组，结果提示两组肾小球滤过率均显著提高且二者无显著性差异，缓解率分别为78.9% 和63.6%［10］。另外一项研究中35 例活动期MPA 患者随机接受MMF 和CYC 静脉冲击治疗6 个月，比较两组患者的缓解率、肾功能恢复率，结果显示MMF 组缓解率和肾功能恢复率分别为77.8% 和44.4%，而CYC 组为47.1% 和15.4%［11］。上述两项随机对照试验中均不包括危及生命的情况，其结果说明MMF 可替代CYC 用于无器官威胁和危及生命的AAV患者的诱导缓解治疗。

基于上述研究结果，欧洲抗风湿病联盟联合欧洲肾脏学会-欧洲透析和移植学会（EULAR/ERAEDTA）发布了AAV 的诱导缓解治疗建议：对于新发病的威胁器官或危及生命的AAV 缓解诱导，建议使用糖皮质激素和CYC 或RTX 联合治疗；对于非器官危害性AAV 的缓解诱导，建议使用糖皮质激素和MTX 或MMF 联合治疗；对于AAV 中威胁器官或危及生命的重大复发，建议使用糖皮质激素和CYC 或RTX 联合治疗。对于血清肌酐≥500 μmol/L 或者发生严重弥漫性肺泡出血的AAV 患者，应考虑使用血浆置换治疗［12］。对于诱导期各类药物剂量的使用，英国风湿病学会和英国风湿病专业人员（BSR/BHPR）给出了建议：CYC 建议标准剂量为15 mg/kg，可根据年龄和肾功能降低剂量，静脉给药，疗程＞3 个月且不超过6 个月，前3 次给药间隔2 周，随后间隔3 周，累计剂量不超过25 g，用药期间患者出现白细胞或中性粒细胞减少应降低剂量；RTX 建议每周375 mg/m2，连续使用4周；MTX每周最大剂量为25～30 mg；MMF每天最大剂量为3 g［13］。

激素虽然能较好的控制炎症，但会增加患者感染的风险，另有糖尿病、骨质疏松等并发症。同时，激素使用存在强烈的个体差异，每个人对激素的敏感性、抵抗性和依赖性均不尽相同，激素的个体化治疗也为临床工作提出了严峻考验。为了尽可能的减少糖皮质激素带来的副作用，短程使用和低剂量使用糖皮质激素的研究均在开展。研究验证了快速糖皮质激素减量联合RTX 用于AAV 诱导缓解的安全性和有效性，符合纳入标准的20例患者接受激素加RTX 治疗，8 周内完成激素减量，随访24 周后的完全缓解率与RAVE 试验中患者5 个月完成激素减量后的缓解率相当，此结果表明激素短程使用同样有效［4，14］。此外，FURUTA 等［15］的LoVAS 试验结果值得期待和关注，该试验尚在进行中，将评估低剂量激素与高剂量激素联合RTX对AAV患者6个月的缓解率及24 个月的复发率和安全性。该项研究的结果将有助于发现RTX 在诱导缓解中减少激素用量的潜力，可能为治疗AAV 患者提供更安全的策略。

1.2 维持缓解治疗 已经获得完全缓解的患者，复发比率仍较高，所以需要药物维持治疗。持续缓解被定义为至少6 个月无疾病活动（BVAS 为0）［4］。在过去很长一段时间里低剂量激素联合CYC 是AAV患者维持缓解治疗的有效方案，对于AAV的维持缓解治疗，EULAR/ERA-EDTA 建议使用小剂量糖皮质激素和硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）、RTX、MTX 或MMF 联合治疗，推荐维持治疗时间为至少24个月［12］。

研究者们针对CYC 以外的其他药物，包括RTX、AZA、MTX 和MMF 等对维持缓解治疗的有效性也开展了许多研究。MARITATI 等［16］比较了MTX与CYC 在维持缓解治疗上的疗效，经诱导缓解的71例AAV 患者在缓解期随机接受MTX 或CYC 治疗12 个月，维持治疗后再随访12 个月，比较两个治疗组在12 个月与24 个月时的复发率以及不良事件发生率，研究者发现两种处理方案无明显差异，该结果表明MTX可替代CYC用于维持缓解治疗。

一项前瞻性研究纳入115 例获得缓解的AAV患者，缓解期随机分为RTX组和AZA组，随访60个月后，RTX 组和AZA 组无严重复发生存率分别为71.9% 和49.4%，总体生存率为100% 和93%［17］。该研究结果表明RTX用于缓解维持优于AZA。

有学者对使用MMF 维持治疗的34 例轻中度肾脏受累的MPA 患者进行了回顾性研究，随访时间长达7年，累计复发率仅为22.6%，中位复发期长达43 个月。此外，复发都发生在停止MMF 治疗后，其研究结果表明MMF能实现MPA患者的持续缓解［18］。

2 新的靶向治疗方法

2.1 靶向B 细胞 众所周知，B 细胞是自身抗体的来源，靶向耗竭B细胞可达到抑制抗体产生、治疗疾病的目的。目前已广泛应用的RTX是一种能与前B淋巴细胞和成熟B 淋巴细胞的跨膜蛋白CD20 特异性结合的鼠/人嵌合单克隆抗体。RTX 与CD20 结合可通过抗体依赖和补体依赖导致这些细胞凋亡［19］。RTX 既能诱导缓解也能维持缓解，如前所述，RTX 在传统治疗中发挥的卓越作用不可小觑。此外，奥伐木单抗是针对CD20 独特细胞外表位的单克隆抗体，8 例AAV 患者于诱导期和缓解期接受该单抗治疗，均在1 个月达到B 细胞耗竭并维持至少6 个月，在最初24 个月未见主要的临床复发表现［20］。因此，对于RTX 不耐受或无反应的患者，该单抗可作为耗竭B 细胞的替代药物。贝利单抗，作用于B 细胞活化因子（B cell-activating factor，BAFF）可使B 细胞凋亡。研究发现belimumab 联合AZA 和激素维持AAV 缓解并不能降低复发风险，但经RTX诱导缓解的AAV患者使用belimumab作为维持缓解的辅助治疗未见复发［21］。

此外，治疗AAV 的同时如何改善因耗竭B 细胞带来的副作用，也成为近年研究的热点。研究者发现B 细胞存在1 个亚群，其向浆细胞分化的潜能更大且高表达Kv1.3 钾通道。LAND 等［22］研究并评估了Kv1.3 钾通道对于B 细胞产生抗体的作用，从健康人及GPA 患者血中提取B 细胞在体外培养并诱导其产生IgG，加入强效的Kv1.3 钾通道阻断剂ShK-186，观察B 细胞产生IgG 的总量和GPA 患者来源B 细胞产生的特异性PR3-ANCA IgG，结果提示，在加入钾通道阻断剂后无论健康人还是GPA 患者，其B 细胞总IgG 产生量显著减少，同时来自GPA 患者的B细胞产生的PR3-ANCA也减少。因此，Kv1.3通道阻断可能成为B细胞介导的自身免疫性疾病的一种新的治疗策略。

此外，已有研究证明，在寻常型天疱疮的动物模型中嵌合自身抗原受体（chimeric autoantigen receptor，CAAR）T 细胞以自身抗原为诱饵可靶向诱导自身反应性B 细胞的溶解［23］。该研究提示CAAR T 细胞可特异清除参与自身免疫性疾病的B 细胞。未来，嵌合MPO 或PR3 的CAAR T 细胞将更多用于AAV的治疗探索。

2.2 靶向细胞因子 众多的细胞因子参与到中性粒细胞和B 细胞的激活，靶向细胞因子治疗有助于常规治疗无效AAV 患者的疾病控制。研究数据显示AAV 患者的炎症部位IL-6活跃表达，同时患者血清中IL-6 水平显著升高，IL-6 阻断剂托珠单抗（tocilizumab）成功治疗了1 例对常规治疗无效的MPA 患者，其病情得到完全缓解［24］。美泊利单抗（mepolizumab）是一种抗IL-5 单克隆抗体，可减少血嗜酸性粒细胞数，可能在治疗EGPA 患者中有价值。136例EGPA 患者随机接受mepolizumab 治疗或安慰剂治疗，与安慰剂组相比，mepolizumab 治疗组缓解期明显延长，且缓解期的患者比例更高［25］。

2.3 靶向补体系统 研究证实AAV 发病过程中补体替代途径（complement alternative pathway，cAP）激活，而补体激活产物C5a 的受体是最近研究的重要治疗靶点。C5a受体抑制剂avacopan治疗AAV 患者表现出良好的耐受性和安全性。JAYNE 等［26］将新诊断或者复发的患者分为3 个治疗组，23 例患者接受安慰剂和强的松治疗为对照组，22 例患者接受avacopan 和减量的强的松治疗，22 例患者仅接受avacopan 治疗，研究结果显示12 周时3 个治疗组BVAS 评分降低50% 的患者比例分别为70.0%、86.4% 和81.0%，发生不良事件的患者比例分别为91%、86% 和96%。与对照组相比，avacopan 治疗组出现新发糖尿病、体重增加、骨折、白内障等不良反应的发生率较低。研究结果提示avacopan可有效替代大剂量糖皮质激素治疗AAV 患者。依库珠单抗（eculizumab）是一种C5 阻断剂，可用于AAV 的治疗。MANENTI 等［27］报告了1 例接受传统治疗的AAV 患者，因cAP 严重激活引起急性肾衰竭，加入eculizumab 治疗后病情得以逆转并几乎完全恢复了肾功能。但关于eculizumab 的安全性和有效性还需要更多的临床研究。

2.4 靶向T 细胞 研究证实T 细胞分泌细胞因子刺激巨噬细胞分泌促炎因子、刺激B 细胞活化产生自身抗体参与AAV 的发病机制。细胞毒性淋巴细胞抗原-4（CTLA-4）与B7（CD80 或CD86）结合可阻断T 细胞活化。阿巴西普（abatacept）是一种可溶性的融合蛋白，由人IgG1 的Fc 区与CTLA4 的胞外区连接而成。对纳入的20 例非严重复发性GPA 患者使用abatacept 治疗，研究发现中位时间1.9 个月时90% 的患者病情得到改善，80% 的患者病情得到缓解［28］。该研究提示abatacept 治疗GPA 患者的耐受性较好，疾病的缓解率也较高。

2.5 其他靶向治疗 奥马珠单抗（omalizumab）为一种抗IgE 的靶向生物制剂，可用于治疗重度哮喘，因EGPA 患者常合并哮喘，就omalizumab 对EGPA患者治疗的有效性，CELEBI 等［29］对18 例患者进行回顾性分析发现，omalizumab 通过减轻哮喘的恶化和减少口服类固醇的剂量，改善了一些EGPA 患者的症状。一项回顾性研究分析了静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）治疗的92例AAV 患者，6 个月的缓解率为56%，不良事件发生率为33%，认为IVIG 有辅助治疗的临床益处，支持IVIG 用于难治性或复发性疾病的AAV 患者［30］。有研究还开发了1个具有血管炎特异性治疗潜力的单链抗体区（single chain Fv region，ScFv）克隆，并在小鼠模型中确定了该克隆的靶分子为载脂蛋白A-Ⅱ（apolipoprotein A-Ⅱ，VAP2），ScFv 是通过抑制载脂蛋白异二聚体形成的治疗血管炎的新型抗体药物［31］。此外，一种适用于免疫复合物（immune complex，IC）介导性疾病治疗的FcγRⅡA 抗体VIB9600在体外研究中可阻断来自AAV 患者血清的MPOANCA 或PR3-ANCA 导致中性粒细胞活化产生的活性氧，从而抑制了自身抗体所致的炎症过程的激活［32］。

3 其他治疗

血液净化治疗是AAV 治疗的另一措施，其中包括血浆置换（plasma exchange，PE）和免疫吸附（immunoadsorption，IA）等。PE 是指分离去除患者含致病性抗体的血浆再将正常血浆回输体内。PE治疗AAV 的疗效也有不同的研究结果，PE 联合低剂量激素成功诱导缓解1例伴弥漫性肺泡出血的老年AAV 患者，ANCA、肌酐水平下降，呼吸症状改善［33］。而另外一项随机对照研究中严重的AAV 患者随机分为PE 组和对照组，随访7年后PE 组和对照组死亡率分别为28.4%、31.0%（P=0.27），提示PE治疗并不能降低死亡率和终末期肾病发生率［34］。IA 是指抗体与抗原特异性结合以清除致病性抗体，相比于PE，IA 较好地保留了血浆中的正常成分，早期有研究提示IA 作为韦格纳肉芽肿的辅助治疗对于改善症状是有效的。PE 和IA 用于治疗ANCA 相关血管炎的疗效还需要更多的临床研究。

综上，对于AAV 患者来说，两个阶段疗法在很大程度上改善了预后。AAV 患者诱导缓解成功后仍需较长时间的药物维持治疗，激素和免疫抑制剂的长期使用导致不良事件的发生率较高，尤其是感染风险增加。积极寻求减少激素和免疫制剂的治疗方案显得尤为重要。现有的靶向治疗药物需要更多的临床研究评估，促使有效的药物运用于临床以改善患者预后。更多针对AAV 发病机制的靶向药物值得探索，以减少传统药物带来的不良事件。