中医药治疗结节性甲状腺肿研究*

字秋月，丁永丽，邓杨林，陈新利，吴 晖

(昆明医科大学第一附属医院药剂科，昆明 650032)

甲状腺是人体重要的内分泌器官，具有调节人体生长、智力发育、物质代谢等重要的生理功能，对人体多种系统和腺体有着重大影响[1]。甲状腺疾病是人体的常见病和多发病，其中甲状腺结节发病率最高约占19%～46%，而结节性甲状腺肿是甲状腺结节中最常见的类型[2]。结节性甲状腺肿是由于体内甲状腺激素分泌不足，导致甲状腺反复增生和不均匀的复原反应形成增生结节，多伴有甲状腺腺体弥漫性肿大[3]。随着人们生活节奏的加快和工作压力的增加，结节性甲状腺肿患者逐渐增加，占甲状腺疾病外科就诊率的首位[4]。该病发病隐匿，多无临床症状，常因合并甲状腺功能异常、颈部肿大或产生压迫症状而被发现[5]。其发病机理尚不明确，可能与饮食中的碘摄取量、家族遗传、机体自身免疫因素、物理化学方面的刺激、细胞因子的失衡、内分泌失调等诸多因素相关[6]。

目前，甲状腺结节的西医治疗主要有甲状腺激素抑制性治疗、新式内镜治疗、手术治疗、放射性131I治疗、超声引导下经皮无水酒精注射(PEI)、激光消融等[7]。其中，长期甲状腺激素抑制性治疗可导致多种不良反应；手术治疗适用于恶性病变、产生明显压迫、影响美观的良性结节，术后再发率高[8]；放射性131I治疗仅能使结节缩小34%～55%，需终生服药，且易导致甲状腺功能减退症[9]；PEI需要多次治疗且容易复发[10]等。中医药在治疗结节性甲状腺肿方面有其独特优势，其理论与经验丰富，不但可以改善患者不适症状，而且治疗后部分患者结节缩小甚至消失，疗效明确，安全可靠[11]。

1 中医学对结节性甲状腺肿病名的认识

中医尚无结节性甲状腺肿的病名，此病属于中医学“瘿病”范畴，是以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病[12]。《释名·释疾病》中说：“瘿，婴也，在颈婴喉也”，指出了“瘿”病的位置在颈前，即甲状腺的所在[13]。《说文解字》曰：“瘿，颈病也”，更是直接将其称为颈病[14]。《诸病源候论·瘿候》根据病理证候，将瘿病分为气瘿、血瘿和息肉瘿[15]。唐·孙思邈的《备急千金要方》则将瘿病划分为石、气、劳、土、忧五瘿[16]。《圣济总录·瘿瘤门》从致病因素的角度，将其分为气、石、劳、忧、泥5种[17]。南宋·陈无择在《三因极一病证方论·瘿瘤证治》提出：“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿。[18]”

2 结节性甲状腺肿的病因病机

2.1 病因

2.1.1 饮食水土 《吕氏春秋·尽数》云：“轻水所，多秃与瘿人”[19]，说明瘿病的发病与地理环境密切相关。《诸病源候论·养生方》中：“诸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作瘿病。[15]”《备急千金要方》载：“凡遇山水坞中出泉者，不可久居，常食作瘿病。[16]”以上论述均认为，瘿病的发病与其地域饮食水土有关。饮食失调损伤脾胃，使脾失健运，不能运化水湿，聚而生痰，瘀结颈前则发为瘿病[20]。居住在高山地区由于地形等因素及水中含碘量较低，久居也可致瘿病[21]。

2.1.2 情志内伤 《诸病源候论·瘿候》曰：“瘿者，由忧恚气结所生”[15]，说明情志因素是瘿病的主要病因。《三国志·魏书》云：“贾逵发愤生瘿，后所病稍大，自启愿欲令医割之”[22]。张景岳[23]《类经·论治类》中：瘿气“始因气动而内有所成”。《医学入门》载：“原因忧恚所致，故又曰瘿气，今之所谓影囊者是也。[24]”严用和[25]《济生方·瘿瘤论治》：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”，指出长期忿郁恼怒，受情志内伤致肝气郁结则痰凝气滞；且忧思伤脾，不能运化水湿而凝聚成痰，壅滞于颈前[26]。《三因极一病证方论·瘿瘤证治》中：“随忧愁消长”[18]，说明瘿病可由忧思产生，也可随情绪的变化而变化。可见，七情郁结、长期情志不畅、郁忿恼怒、忧恚气结可致瘿病。

2.1.3 体质因素 瘿病的发病对于不同体质会产生不同的症状。《圣济总录》中提出：“又此疾，妇人多有之，缘忧恚有甚于男子也。[17]”南宋·范成大[27]《吴船录》中记载：“山水皆有瘴，而水气尤毒，人喜生瘿，妇人尤多。”《杂病源流犀烛·颈项病源流》记载：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，受冷毒之气，其间妇女往往生结囊如瘿”[28]，说明瘿病多发于女性。女性以肝为先天，以血为用，经、带、胎、产会不断耗伤肝血；且女性较男性更容易受情志影响，肝气怫郁，气郁痰阻，瘀血阻络而发瘿病[29]。此外，老年人正气逐渐衰败，无法阻挡病邪的侵袭，邪气停留于体内影响气血运行，随着年龄增长瘿病发病率逐渐升高[30]，故可认为瘿病的发生与体质因素相关。

2.2 病机

中医认为，结节性甲状腺肿多因忧思郁怒、肝郁火伏或情志内伤、肝失条达致肝气郁结而引发。体内阴阳乖戾，痰湿内生，气滞痰凝，积久聚而成形，若迁延日久引起血脉瘀阻，由气痰瘀三者合而交结为患[31]。正如《外科正宗·瘿瘤论》提出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。[32]”清·沈金鳌[28]在《杂病源流犀烛》中阐述：“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症”“其证皆隶五脏，其原皆由肝火。盖人怒动肝邪，血涸筋挛，又或外邪搏击，故成此二证。惟忧患耗伤心肺，故瘤多着颈项及肩”。陈如泉认为，本病以气滞为先、痰瘀互结为病机特点，发病之本在于正气亏虚，发病之初以肝气郁滞为主，中后期以痰凝、血瘀为主，痰瘀互结贯穿于本病始终，故病程较长，缠绵难愈[33]。

综上所述，结节性甲状腺肿属于中医学“瘿病”范畴，根据疾病局部证候的不同可分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿5种。该病主要与情志内伤、饮食水土、体质因素有关，气滞、痰凝、血瘀是其关键的病理因素。

3 结节性甲状腺肿的中医证型特征

辨证论治，因病制宜，是中医的核心理论，也是中医药治疗疾病的基础。由于结节性甲状腺肿病因复杂，随着疾病发展的不同时期，主要病因病机的迁延变化，临床表现复杂多样，因此该病在中医辨证分型中呈现出百家争鸣的现象。许芝银[34]认为本病可分为气郁痰阻型、痰结血瘀型、肝火旺盛型、心肝阴虚型。胡思荣[35]则归纳为气郁痰阻型、痰结血瘀型、脾虚痰湿型、肝火旺盛型。李自尊等[36]认为，以气滞痰凝证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证、气阴两虚证、痰瘀互结证为主。吕萌等[37]将其分为肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肝郁肾虚证、痰瘀互结证、气阴两虚证，各家之言虽有差异，但仍可窥见其共同之处，即大都围绕气滞、痰凝、血瘀等病理因素结合脏腑虚实进行结节性甲状性肿的辨证分型。

4 结节性甲状腺肿的中医临床治疗经验

中医认为诊治结节性甲状腺肿应辨证与辨病相结合，在四诊合参的基础上，借助现代医疗的检查手段，根据疾病的不同类型，抓住病机因病因人用药。

4.1 从气郁痰结论治

石岩[38]认为瘿病之因当首详于情志。治瘿之法为开郁、散结、通络，针灸以调血气。气郁者，责之于肝，开郁之旨在于调气，调气之要重在调肝，调肝气之法独遵《伤寒论》之四逆散。于振宣[39]多从疏肝理气、消肿散结、活血化瘀、健脾化痰、滋阴降火的思路着手，临床治疗以柴胡疏肝散、四逆散、十全大补汤、半夏泻心汤、二陈汤、温胆汤、酸枣仁汤等经方加减化裁。李彩霞等[40]采用具有软坚散结、疏肝解郁、理气化痰作用的柴夏牡蛎汤治疗良性结节性甲状腺肿，治疗后结节大小与中医证候均有显著改善。王冰梅等[41]运用贝牡莪消丸治疗气郁痰阻型良性甲状腺结节，观察组总有效率92%，显著优于对照组总有效率74%。

4.2 从肝脾论治

李惠林[42]主张以调理肝脾为先，斡旋气机为本，善用其验方“加味小柴胡汤”。小柴胡汤可和解表里直捣病所，取其疏肝解郁、调和肝脾之功，使肝脏疏泄有度，脾胃运化有常，故无气滞、痰浊、瘀血壅结之忧。唐汉钧[53]秉持“内伤脾胃百病由生”的学术观点，在疏肝基础上强调从脾论治甲状腺疾病。治疗以健脾理气、化痰散结为主，方用党参、白术、茯苓等健脾；柴胡、郁金以疏肝解郁；佐以陈皮、半夏以理气化痰；浙贝母、海藻以破解痰结，诸药合用攻补兼施。程益春[44]认为肝失条达导致全身气机郁滞，脾失运化导致津凝痰聚，日久引起血脉瘀阻，气痰瘀三者合而为患，故采用疏肝健脾、化瘀活血法，温清并用，标本兼顾，共奏疏肝理气、化痰活血之效。杜丽坤[45]自创由浙贝母、莪术、牡蛎、夏枯草、玄参组成的贝牡莪消丸，可活血行气、软坚散结。其临床疗效观察结果显示，治疗后甲状腺结节最大内径和血清胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平较治疗前明显降低，而血清转化生长因子-β1(TGF-β1)水平有所上升，提示贝牡莪消丸可能通过调节IGF-1及TGF-β1因子而达到缩小结节的效果[46]。

4.3 从阳虚论治

阙华发[47]认为本病诸症皆因阳气不足所致。盖肾阳为一身阳气之根本,欲温阳益气当以补肾阳为先，治法以温阳益气、活血化痰为主。用生天南星、半夏配伍石斛、麦冬等清热养阴之品制其温燥,佐以生姜制其毒；久病常用莪术、郁金、延胡索、川芎等配伍香附、柴胡以理气活血散结。左新河[48]多年专科经验方温通散结方具有温通经络、散结消肿功效，可治疗增生性结节性甲状腺肿，不仅能有效改善甲状腺体积，控制结节大小，还能改善结节动脉血流。高福兰等[49]认为本病实以阳虚为本，血瘀、阴毒、痰凝互结为标，以自拟温阳解毒消瘿方联合小剂量左甲状腺素片治疗结节性甲状腺肿，观察组总有效率96%，显著高于对照组总有效率85%，不良反应发生率明显低于对照组。

4.4 从阴虚论治

姜兆俊[50]认为结节性甲状腺肿发病与年龄及发病时间密切相关，久病耗气伤阴，治宜补气养阴、疏肝解郁、化痰散瘀、软坚散结。王小平[51]主张采用养阴解郁、破血化痰、消瘿散结法治疗，善用经典名方消瘿方。林燕[52]认为治疗当以养阴清热、驱痰逐瘀为主，辅以疏肝益气、软坚散结之品，提倡“以通为顺，以调为平”的治疗思想，通过恢复肝、脾、肾脏的正常功能，祛除体内气、火、痰、瘀等致病因素，从根本上治疗甲状腺结节。以自拟消瘿散结方治疗3个月后，患者中医症状体征、甲状腺结节大小、结节最大直径都有显著改善，在安全性方面观察组与对照组比较差异无统计学意义。

4.5 从痰论治

胡思荣[35]认为“百病皆因痰做祟”，痰结气郁是甲状腺肿的重要病机环节。采用海藻消瘤胶囊治疗气郁痰阻结节性甲状腺肿，主要取其行气化痰、兼活血安神之效，该方以治瘿瘤经方海藻玉壶汤加减[4]。石岩[38]认为痰郁者责之于脾，脾为生痰之源，化痰散结亦求辨证，阳证之痰结，以《医学心悟》之消瘰丸加减；阴证之痰结，多取《温病条辨》之香附旋覆花汤加减。

4.6 从络论治

高天舒[53]认为，痰瘀互结型结节性甲状腺肿可从“痰瘀阻络”入手，提出“以络论治”的观点，故以“通络”为主要治疗原则，提倡运用辛味通络药和虫类通络药治疗痰瘀互结型结节性甲状腺肿。若脾虚痰湿盛者辅以益气健脾之品，同时强调心理和饮食调护。石岩[38]认为血瘀者责之于络，通络之要在于化在脏之血瘀和经之血瘀。脏之血瘀惯用疏肝养血、活血通瘀之法，方取《血证论》之佛手散加味，以当归、川芎、香附、郁金等药物辛以行气，温以行血，兼顾肝血，遣方用药时时顺应肝脏体阴而用阳之性，经之血瘀尤重疏经通络、活血化瘀之法，认为“治肝须治络，肝郁久则血瘀，瘀者必通络”。

总的来说，中医治疗结节性甲状腺肿有其优势和特点，治疗过程中临床诸多医家对结节性甲状腺肿的辨证论治各具特色，无论是从脏腑、虚实论治，还是从气、痰、络论治都谨守病机、病证结合，以达到调理机体阴阳平衡、标本兼治的效果，符合中医学强调的整体观念和辨证论治，注重“因人制宜”，具有明显的个体化特点。

5 结节性甲状腺肿用药规律分析

李雅慧等[54]采用频数统计法分析了近10年中医治疗甲状腺结节文献的处方用药，使用频数最高的20味药依次为夏枯草、浙贝母、柴胡、莪术、半夏、香附、牡蛎、茯苓、玄参、郁金、陈皮、厚朴、当归、皂角刺、白芍、白术、川芎、甘草、黄芪、枳壳，用药以行气散结化痰为主，体现出软坚散结、行气解郁、化痰行瘀的治法特点。曲超等[55]分析了辽宁中医药大学附属医院专家门诊国医堂经石岩诊治143例门诊患者的医案，最常用的20味药依次为猫爪草、柴胡、甘草、香附、海藻、黄连、白芍、陈皮、干姜、牡蛎、附子、龙骨、益母草、夏枯草、郁金、川芎、枳壳、茯苓、昆布、白术，辛、苦、寒为高频性味，肝、脾和心经为高频归经。王兰芬等[56]筛选天津中医药大学第一附属医院国医堂门诊吴深涛4年间治疗单纯性甲状腺肿的中药组方175首，其使用最多的20味药为川芎、夏枯草、甘草、香附、当归、炒白术、茯苓、白芍、玄参、柴胡、鳖甲、黄芩、干姜、焦栀子、牡丹皮、桔梗、白芥子(炒)、厚朴、地锦草、连翘，主要以活血软坚、疏肝健脾化痰类药物为主。李晋宏[57]分析18篇中医药治疗甲状腺结节的临床研究文献发现，使用次数较多的药物为浙贝、夏枯草、莪术、当归、三棱、牡蛎，使用次数较多的药物种类为活血祛瘀药、清热药、化痰止咳药和理气药，治则在理气化痰、消瘿散结的基础上注重活血祛瘀之法。

综上所述，结节性甲状腺肿治疗常用药物为软坚散结药、活血化瘀药、理气疏肝药、益气养血药、镇肝潜阳药、利水渗湿药、滋阴药、温阳补肾药、化湿药等，主要归肝经、脾经，以疏肝解郁、运脾化痰，四气以寒性为主，五味以苦辛味为主。

6 问题与展望

本文从中医理论、病因病机、证候分型、治疗方法以及用药规律等方面述评中医药治疗结节性甲状腺肿的研究进展。重视结节性甲状腺疾病的及时诊断与有效治疗，可有助于改善患者的临床症状及体征，更重要的是降低恶性病变的发生率，具有非常重要的意义。在该病防治中，中医学以其独特的理论体系和遣药组方原则，以开放的、整体的和辨证论治的观念看待疾病的发生发展，在治疗时利用中药复方多功效、多靶点、整体调节的优势，针对结节性甲状腺肿不同发病阶段进行干预和治疗，通过调节患者整体机能，改变患者容易复发甲状腺结节的体质问题，临床疗效确切。

中医治疗结节性甲状腺肿有一定优势，其作用温和而持久且具有综合防治作用。但是中医药对结节性甲状腺肿的治疗依然存在一定的局限性。一是医家多凭借经验，辨证方法各异，证型和治法不一，缺乏统一的中医辨证论治分型标准；二是目前科学研究主要重视临床疗效，中药的药理机制不甚明确，缺乏具体药理作用的实验研究与系统论证；三是治疗用药多为各专家的经验方剂，而且多视患者情况随症加减，组方稳定、疗效确切、副作用小的方剂相对欠缺。因此，应加强中医药治疗结节性甲状腺肿相关经验挖掘，充分发挥中医药治疗结节性甲状腺肿的优势，一是规范结节性甲状腺肿的中医辨证分型及治疗标准；二是筛选出疗效确切、副作用小、组方稳定的核心方剂，深入探讨中医药发挥疗效的作用机制；三是研制高效、稳定、副作用小的成方制剂。