曹炜从“痰瘀同治”辨治类风湿关节炎伴脂代谢异常*

曹晔文，曹 炜，王欣妍，许 涛，李 露

(1.北京中医药大学，北京 100029； 2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一类以全身对称性、侵袭性、多关节炎为主要表现,并呈进行性加重的常见自身系统免疫性疾病，其发病率逐年上升[1]。脂代谢异常是RA最常见的合并症之一，与RA的病情活动以及预后关系密切，早期临床症状隐匿。一个针对223名RA患者的队列研究发现，病例中出现脂代谢异常比例高达41.3%[2]，也证明RA患者有较高的发生心血管疾病的风险。究其发生原因，可能与RA炎症活动、抗风湿药物的长期使用以及患者本身缺乏锻炼有关[3]。二者互相影响，病情迁延难控，降低病人的生活质量。类风湿关节炎的西医治疗方案一般分为非甾体类抗炎药物、糖皮质激素、常用抗风湿药物以及生物制剂，当临床上出现合并脂代谢异常时，则在抗炎症的基础上使用他汀类药物等。但西医治疗效果有一定局限性，不能做到兼顾关节症状减轻和脂蛋白浓度的稳定[4]，有可能出现其他系统的毒副作用。中医药在临床治疗类风湿关节炎伴脂代谢异常安全有效，越来越受到患者信赖。痰、瘀关系密切，二者互根互结，是本病的重要病机所在。对于本病，吾师曹炜教授重视“痰瘀同治”理论，在祛风通络的同时，祛痰并重化瘀，顺气机平调人身效果颇佳。笔者有幸跟师门诊，受益匪浅。

1 类风湿关节炎伴脂代谢异常的中医认识

类风湿关节炎合并脂代谢异常没有明确的中医病名，但其属于中医“痹证、历节病”以及“痰证”“瘀证”范畴，古代医家对于其有较多的论述。

1.1 类风湿关节炎的中医认识

类风湿关节炎属于中医学“痹证”范畴。痹证最早的记载见于长沙马王堆汉墓出土的医书[5]。在病因病机方面，《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”,《儒门事亲》云：“夫痹之为状，麻木不仁，以风湿寒三气合而成之”[6]，表明了外邪是痹证产生的重要诱因。《景岳全书》云：“然则诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之，而为此诸证”[7]，阐释了素体亏损是痹证产生的本因。因此，痹证多为经年外感侵袭，附以内伤为基础而得病。

1.2 脂代谢异常的中医认识

古代医籍虽然没有脂代谢异常的病名，但有与现代医学血脂概念相似的 “膏”“脂”及 “血浊”“湿浊”等表述，以及对其引发的相关病症，如“眩晕”“中风”的论述。《黄帝内经》中尚无“痰”字，《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流阴股。”水谷津液经脾胃运化进而转换为膏，这里的膏指代滋润荣养全身的精微物质。膏脂随着津液流转全身，与血液、津液密不可分。《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”可见脾的运化功能正常是水谷精微生成、转化和输布的前提。如果脾胃虚弱或湿邪困脾，导致其运化无能就会导致痰饮的形成，进而造成瘀浊停滞。“膏”本是血脉中正常的物质，但在脾胃运化功能失调、三焦气运不畅、全身气机失调等病理情况下，就会凝滞停留形成痰饮，增加血液中滞留的有毒物质，并且干涉血液运行，产生“湿浊黏腻”的病理状态并影响脏腑，发生现代医学疾病中的脂代谢异常等疾病。

2 “痰瘀同治”理论与类风湿关节炎伴脂代谢异常的联系

“痰瘀同治”与“痰瘀同源”理论密不可分。“痰瘀同源”理论起源于《黄帝内经》。《灵枢·决气》提到：“中焦受谷之气……输脾达脏，由黄白而渐变为赤，以奉生身者，是谓之血”；《灵枢·营卫生会》：“营卫者，精气也，血者，神气也。故血之与气，异名同类焉。”中焦运化水谷精微转化营气，即化为血，随经脉周行于全身来濡养四肢末节。《成方便读》[8]有提到：“痰者，其源不同，其来各异，有燥、湿之分，寒、热之别，皆津液所化。”津液运转不畅，停留于全身各处，均可化为痰。张景岳[9]加以解释为：“盖精气津液血脉，无非气之所化也。”津液停而化痰，血不动即为瘀，二者都是由水谷精微转化而来，由气机调控，这就从来源和转化形式上解释了痰瘀同源的问题。

痹病与痰瘀之间联系密切，痰瘀是痹病及重要的病理产物及致病因素，均与营卫气血关系紧密。《圣济总录》有云：“阳为气，阴为血；气为卫，血为营……阳多者，行流散徙而靡常；阴多者，凝泣滞碍而有着。[10]”叶天士[11]有云：“经以风寒湿三气，合而为痹，然经年累月，外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络。”《血证论》：“瘀血在经络脏腑之间。则周身作痛。以其堵塞气之往来。故滞碍而痛。所谓痛则不通也。[12]”若平时起居无常，素体脾胃虚弱，肝肺气机升降失利，营卫运转失常易形成痰瘀，日渐布于全身脏腑经络肌表。如遇外邪循经侵袭，气血会更难濡养全身则发为痹证。《医碥》有云：“寒能滞气涩血，湿能停痰聚液，观之瘀血痰饮之为痹，而初无外感者，可见矣，不特此也。[13]”内生寒湿也会造成瘀血痰饮产生，一定程度时没有明显的外感也会造成痹证的发生。

《景岳全书》曰：“痰，即人之津液，无非水谷之所化……但化得其正，则形体强，荣卫充；而痰涎本皆血气，若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。[7]”痹病发生之后，瘀血与痰饮滞留在关节及人体的各个部位互相影响，会加重造成人体各种不适，痰瘀互结会反向影响脾胃的运化功能，以及妨碍其他脏腑的正常运转，形成恶性循环，造成现代医学中类风湿关节炎伴脂代谢异常的发生。

3 从“痰瘀同治”治疗类风湿关节炎伴脂代谢

3.1 治疗原则

中医临床对于类风湿关节炎伴脂代谢异常并没有统一的辨证分型，各位医家对其有着独特的见解。本病与痰瘀互结息息相关，因此曹炜在治疗时常注重“痰瘀同治”的原则，双向齐下，祛痰而不加重瘀血，活血而重气运行，不留痰涎，常见以下治疗原则。

3.1.1 清热活血，祛风通络 现代人由于生活方式和生活水平的变化，多食肥甘厚味，体质多有变化，湿热体质人群占比较前增多，也是心血管疾病近年来日益高发的原因之一[14]。类风湿关节炎的主要病机之一即为湿热瘀阻[15]。外邪侵袭人体之后，存于筋骨经络之间，日久化热则出现肢节红肿疼痛、肢体沉重、舌红苔黄腻、脉弦滑等症状，治疗可使用自拟清热活血方加减[16]，清利湿热为主，辅以祛风通络药物，

3.1.2 疏肝行气，祛痰化瘀 患病之人善思善想，五志过极，肝失条达，从而血行不畅，血不行则为瘀。肝肺失调会导致气机不能正常升降，津停液滞进而加重痰瘀形成，出现情绪易躁易怒、两肋胀痛、关节拘挛、筋脉不舒、口苦食欲差、舌淡红苔白腻、脉弦滑等症状。临床上应重视疏肝行气，恢复正常气机运转，防止痰瘀的过度形成。

3.1.3 滋肾益脾，养阴固本 《素问·痹论篇》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。”《景岳全书》云：“血者水谷之精也,源源而来，而实生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾。[7]”脾主生化营血，痰之源在脾；肾主全身之精，痰之根在肾。外邪久侵人体发病，人体痰瘀互结日久，或者用药激进，痰饮与瘀血会作为病理产物影响人体，导致脾胃失陷，脾气不利，痰壅加重；肾阴受损，津液煎迫，痰瘀聚于肾而不能散，出现四肢腰背酸软无力，关节疼痛，舌暗红苔白少，脉弦细的情况。因此在治疗时要注意滋肾益脾，固护根本。

3.2 常用药对

3.2.1 半夏配伍厚朴 半夏味辛平，主入脾、肺经，是治痰良药且味薄。《汤液本草》]：“有痰者以半夏为佐。[17]”现代医学研究证明，半夏具有止咳平喘、化痰、抗炎、镇静、减脂等药理作用[18-19]。厚朴味苦辛，主入脾、肺、胃、大肠经，性浊而微降。《证类本草》：“厚朴，温中益气，消痰下气”[20]，二者相伍，合用时辛能散结，苦能燥湿，顺脾胃之喜好降逆化痰，调畅气机运行，加强散结化痰的作用。

3.2.2 青风藤配伍络石藤 青风藤味辛苦，气温，主入肝、脾经。《本草便读》中描述其为：“温达肝脾，用使搜风兼胜湿，功能蠲痹并舒筋”[21]。根据研究显示，青风藤中的主要成分有抗炎作用[22]。络石藤味苦、性温、微寒，善走筋脉、通达肢节，有通经活血之功。《神农本草经疏》有云：“络石，苦温通气血，血属阴，阴寒入血而除热之效也。又能除邪气，养肾。[23]”藤类植物枝条形似人体四肢末节，曹炜在临床善用藤类药物祛风通络，治疗痹病引起的手足屈伸不利和关节问题。青风藤偏温性，络石藤微寒，有凉血消瘀之功兼入肾经，二者性味配伍得当，兼顾多种病因引起的痹病。

3.2.3 牛膝配伍黄柏 牛膝味苦酸、气平，主入肾经。《神农本草经疏》云其：“禀阳气所生，性入肝肾，益补肝则筋舒，下行则理膝，行血则痛止。[23]”《本经逢原》言其：“丹溪言：牛膝能引诸药下行，筋骨痛风在下者，宜加用之。[24]”牛膝可填精益髓，活血通经，引药下行，益阴壮阳，护卫根本。根据研究发现，牛膝可以通过调节抑制MAPK/AKT信号通路来减轻软骨细胞的破坏[25]，并具有降血脂的功效[26]。黄柏味苦、性寒，主入肾、膀胱经。寒能清热，苦可燥湿，因此黄柏可清肾经湿热、燥湿化痰，二者并用一活血一化痰，在行津利血的同时固护肾经，事半功倍。

4 典型病案

患者李某，女，47岁，2019年9月3日初诊：主诉全身多关节疼痛1年余，加重1个月。自述1年前外出受凉后出现双腕关节疼痛症状，后双手关节、双膝关节逐渐出现疼痛，颈背僵硬，无规律服用药物。1个月前关节疼痛加重，特来就诊。刻下症见双膝关节肿大屈伸不利，活动时加重，关节附近皮色偏暗红。颈背僵硬，双手及双腕关节活动不利，晨僵明显。平素情绪急躁，自觉肢体沉重，周身乏力，活动后汗出明显，口干口苦，偶有呃逆、纳差、眠少，大便每日2行不成型，小便可。舌暗红苔白腻，根黄，边有齿痕，舌底络脉青紫，脉沉弦滑。西医诊断类风湿关节炎、高脂血症，中医诊断痹病。处方：苍术15 g，当归20 g，黄柏15 g，生薏苡仁30 g，防己15 g，生黄芪20 g，茯苓30 g，法半夏9 g，大枣20 g，络石藤15 g，野菊花10 g，青风藤15 g，牛膝15 g，川芎30 g，金银花15 g，厚朴12 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

9月17日二诊：服药14剂后，双手关节、双膝关节疼痛明显较前缓解，汗出减少，乏力、四肢沉重感较前减轻，纳可、眠差、口干口苦症状减轻但仍在。于上方基础去金银花、野菊花、防己，茯苓减为15 g，薏苡仁减为25 g，加煅磁石30 g安神定志，香附10 g、玫瑰花10 g疏达肝脾、理气解郁。舌暗红苔白根稍黄边有齿痕，脉沉弦滑，7剂煎服法同前。

9月25日三诊：关节疼痛减轻，情绪较前稳定，乏力减轻，体质量较前减轻，纳眠均可，继服上方。

按语：患者为中年女性，平素饮食不节，嗜肥甘甜腻食物，作息不规律，导致脾胃运化失常，津液不行而成痰，血行失健而成瘀，痰涎充斥肌表，故肌肉松软腠理不坚，体型较为肥胖，痛处固定；平时工作家庭生活压力过大，情绪急躁，肝气郁结；患者本就脾胃虚衰，肝失调达气机失常，气血两虚，痰瘀内藏，再加外邪侵袭入内化火引动而成痹病。方中苍术、黄柏、防己、金银花、野菊花清利湿热；生黄芪、当归补益气血；茯苓、川芎、法半夏、厚朴、生薏苡仁祛湿利水，行气化痰，健脾和胃；络石藤、青风藤祛风除湿通络；牛膝活血祛瘀，补益肝肾；大枣调和诸药，平和药性，诸药并行共治疾病。

5 小结

异常的脂代谢现象与类风湿关节炎的炎症反应通过多种通路互相影响，加重关节症状，并可引发心脑血管疾病、血糖异常等合并症[27]。痰瘀是类风湿关节炎合并脂代谢异常发病的重要病因病机和病理产物。多种中药具有抗炎和降脂的效果，越来越成为一种治疗类风湿关节炎伴脂代谢异常患者独特且不可缺少的疗法。曹炜重视“痰瘀同治”理论，在多年临床实践中结合药物的性味功效加以配伍，在治疗上遵守化痰祛瘀、调畅气机、祛风通络的原则，注重用药时机，获得较好的临床效果。