髋关节旋转袖损伤研究进展

孙昊 王健全

北京大学第三医院运动医学科，北京大学运动医学研究所，运动医学关节伤病北京市重点实验室（北京100191）

髋关节旋转袖损伤是由于各种原因导致臀中肌、臀小肌病变损伤，进而引起顽固性髋关节大转子处疼痛、外展受限等临床表现的一种疾病，可伴有Tren⁃delenburg 步态，有时疼痛可放射到腹股沟、大腿外侧处，长期站立、攀爬等会加重症状[1]。臀中肌、臀小肌作为髋关节外展的主要肌肉，对于维持骨盆及步态的稳定有不可替代的作用，外展肌的病变可能会导致坐骨股骨撞击的发生与发展[2]。目前髋关节旋转袖损伤被认为是髋关节外侧疼痛或大转子疼痛综合征的首要原因[3，4]。随着对这一疾病的不断认识，国外对于髋关节旋转袖损伤的研究报道逐渐增多。本文对这一疾病的研究进展进行综述，为进一步认识和正确处理髋关节旋转袖损伤提供参考。由于目前绝大多数髋关节旋转袖损伤研究针对臀中肌损伤，因此本文主要介绍臀中肌损伤病变的研究进展。

1 髋关节旋转袖损伤的提出

Bunker等[5]1997年对50例股骨颈骨折患者行全髋关节置换术时于手术中发现臀中肌撕裂损伤，并且由于解剖学上类似于肩关节旋转袖中的冈上肌、冈下肌，而将髋关节外展肌（臀中肌、臀小肌）称为髋关节旋转袖。

2 髋关节旋转袖损伤的发病机制

髋关节旋转袖损伤的病因目前尚未明确。但是诸多研究表明髋关节旋转袖损伤是一种退行性病变。对于臀中肌肌腱病变，诸多研究表明其高发年龄段在40～60 岁之间，男女发病比例为1∶4[6，7]，并且与身体质量指数（body mass index，BMI）之间无明显关系[8]。除此之外，髋关节骨关节炎作为典型的髋关节退行性病变，虽然无确定原因证实髋关节骨关节炎与臀肌病变之间的相关性，但大多数髋关节骨关节炎的病例报道中可见旋转袖损伤的情况。Howell等[8]对176例平均年龄68 岁髋关节骨关节炎患者行髋关节置换术时研究发现，34例（20%）存在髋关节外展肌撕裂，且女性患者居多。Lachiewicz等[9]也认为髋关节骨关节炎是髋关节外展肌撕裂的一个重要原因。Ganderton等[10]认为妇女绝经后，随着雌激素水平的下降、胶原生成减少、肌腱变薄，进而导致肌腱病变、断裂的可能性增加。这同时也支持髋关节旋转袖损伤是一种退行性病变，并且可以解释髋关节旋转袖损伤在女性中发病较高的现象。

髋关节旋转袖损伤的原因还包括医源性损伤。Maslaris 等[11]发现12 例髋关节置换术后的患者合并外展肌撕裂，并猜测原因可能为之前手术对外展肌损伤所致。此外，外伤也是髋关节旋转袖损伤的一个重要原因。Bunker等[5]在对50例股骨颈骨折患者进行手术治疗时发现11例存在臀中肌撕裂。Stanton等[12]报道了1例因急性创伤导致臀中肌、臀小肌撕裂而无大转子处疼痛的病例。Yanke等[13]报道了1例因外伤导致持续髋关节外侧疼痛3年，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）最终证实为臀肌撕裂的病例。此外，Howell 等[8]认为臀肌撕裂的潜在原因之一是缺血。Connell 等[14]推测中老年女性具有臀肌撕裂的易感性，认为女性较宽的骨盆可能会因胶原纤维退化而承受额外的压力，持续的微创伤很可能导致单束胶原纤维断裂，进一步的微损伤导致部分撕裂和最终的肌腱撕脱。这也是髋关节旋转袖损伤中女性发病率较高的可能原因之一。

3 髋关节旋转袖损伤的临床表现

髋关节旋转袖损伤包括臀中肌及臀小肌在内的变性、部分撕裂、全层撕裂。与肩袖相似，髋关节旋转袖损伤以退行性和慢性方式出现在中老年人群中，患者的年龄多在40～60 岁之间，男女发病率之比为1∶4[6]。临床症状主要表现为髋关节大转子处疼痛、压痛，可伴有外展肌无力、Trendelenburg 征或Trendelenburg步态[15]。由于髋关节旋转袖损伤的临床症状特异性不明显，常被误诊为髋关节骨关节炎、大转子滑囊炎、腰椎疾患等而延误治疗。

4 髋关节旋转袖损伤的影像学表现

4.1 X线表现

X线摄片是临床骨科常用的检查方法。但由于肌肉软组织在X 线上显影效果不佳，对旋转袖损伤病变的诊断价值较为局限。但在筛查排除其他疾病方面，仍然存在一定的诊断价值。Walsh 等[7]对72 例髋关节外侧疼痛的患者进行研究发现，在X线正位片上，大转子处存在小骨刺并且大转子外侧缘失去了正常的平滑外观，X线侧位片上大转子上方也可见一新生骨隆起，认为X线检查结果可作为臀肌腱病变的重要辅助诊断方法。除此之外，髋关节正侧位和Dunn位X线检查对于排除髋关节骨关节炎、股骨髋臼综合征、髋关节部位骨折方面有着独特的价值，可初步判断髋关节部位的疾病。

4.2 电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查

CT能够多层次扫描髋关节部位，可在不同层面观察髋关节具体部位的解剖形态。此外相对于X 线射线，3D重建技术使得临床上能够多方位立体观察髋关节整体的解剖形态情况，弥补了X 线只能观察单一平面的缺陷。但其整体对于旋转袖软组织损伤的诊断仍具有一定的局限性。

4.3 MRI检查

MRI 在显示肌肉、肌腱等软组织方面有着显著效果。MRI不仅能够弥补其他影像学在髋关节旋转袖损伤诊断方面的缺陷，同时对早期诊断有着更为重要的价值。目前对于臀中肌病变的MRI 诊断标准如下：肌腱在T2 相上信号稍增强或T1 相上肌腱增厚，而无间断，诊断为肌腱变性；肌腱在T2相上表现为高信号，并伴有不规则、变薄和局灶性间断，诊断为部分撕裂；肌腱在T2相中显示不连续或回缩并呈高信号，诊断为全层撕裂[16，17]，并且大多数可见臀中肌、臀小肌在大转子附着点处的水肿信号影。

Kingzett 等[18]在对250 名存在髋关节外侧、臀部及腹股沟疼痛的患者髋部MRI 的研究中发现，MRI 显示35 例（14%）臀中肌或臀小肌存在肌腱病或撕裂。Cvi⁃tanic 等[17]在对74 例髋部MRI 的一项回顾性研究中发现，其中15 例于术中证实存在臀中肌撕裂，59 例术前髋部无症状，结果显示MRI 诊断外展肌腱撕裂的总灵敏度为93%，准确率为91%。

Meghpara 等[19]对2851 例股骨髋臼撞击综合征（femoroacetabular impingement syndrome，FAI）患者髋部MRI 的研究发现，影像学上存在臀中肌病变的共有871例（30.6%）。存在臀中肌损伤临床表现的FAI患者中，臀中肌病变414 例（14.5%），其中变性305 例（10.7%）、部分撕裂99 例（3.5%）、全层撕裂10 例（0.4%）。无臀中肌损伤临床表现的FAI 患者中，臀中肌病变的阳性率为16%，其中变性408 例（14.3%）、部分撕裂49 例（1.7%）。除此之外，MRI 上未发现臀中肌病变的1980例髋中，有498例（25.2%）髋存在臀中肌损伤的阳性体征。因此，对于臀中肌损伤的诊断不能仅凭MRI影像学上的表现，更应根据患者的临床症状、体格检查、影像学等多方面来判断是否存在髋关节旋转袖损伤。

Kheterpal等[2]的一项回顾性对照研究结果表明，髋关节外展肌撕裂在坐骨股骨撞击（ischiofemoral im⁃pingement，IFI）患者组的发病率明显高于对照组（48 vs.28 P=0.006），并认为髋关节外展肌撕裂对IFI疾病的发生发展存在一定的影响。

Oehler 等[20]通过对500 例患者双侧1000 例髋的MRI进行了研究，认为3.0T MRI相对于1.5T MRI在诊断臀肌撕裂方面有着更大的价值，并认为1.5T MRI对于臀肌病变并不敏感，很可能会被误诊为大转子滑囊炎而延误治疗。

4.4 超声检查

对于浅表组织等组织的检查，超声不仅具有简便、经济、优越的空间分辨率等优点，还能够引导关节内注射药物等治疗操作，因此在诊断髋关节旋转袖病变方面的价值同样不可忽略。Connell等[14]对75例连续患者行超声检查发现，53例显示有臀中肌肌腱病变，其中部分撕裂16 例，全层撕裂9 例，10 例发现臀小肌肌腱病变。Westacott 等[21]的一项关于超声及MRI 对于外展肌肌腱撕裂诊断准确性的系统综述表明，MRI 的灵敏度为33%～100%，特异度为92%～100%，阳性预测价值为71%～100%；超声检查的灵敏度79%～100%，阳性预测价值为95%～100%。但其研究仅集中在撕裂的外展肌，没有包括变性的外展肌，也没有区分部分或全层撕裂。可见，对于可疑存在旋转袖损伤的患者，超声是一项值得考虑的影像学检查。但是超声检查仍存在一定的局限性，它是一种依赖于医师技术和患者体质的检查方式，对于不同年资的超声医师以及不同体质（肥胖、消瘦）的患者时，其准确性值得考虑，不排除存在主观影响的可能性。

总体而言，就影像学表现来说，髋关节外展肌病变中，外展肌变性最常见，部分撕裂较完全撕裂更为常见。对于存在髋关节部位疼痛的患者，进行普通X线、CT 检查无法明确诊断情况下，进一步行B 超或者MRI检查对于发现排除旋转袖损伤是一种切实可行的方法。

5 髋关节旋转袖损伤的诊断及鉴别诊断

髋关节旋转袖损伤的诊断应根据患者的症状、体格检查、影像学表现等全面评估后进行诊断。如前所述，体格检查阳性的患者，其影像学表现可能为阴性。无臀中肌损伤症状患者的影像学表现也可能为阳性。因此，对于髋关节旋转袖损伤的诊断，不能单凭症状、体格检查、影像学表现而下定论。此外，对于髋关节旋转袖损伤的鉴别诊断，应注意是否存在髋关节骨关节炎、大转子滑囊炎、腰椎疾病、髋部撞击等疾病，避免延误诊疗。

6 髋关节旋转袖损伤的治疗进展

髋关节旋转袖损伤的治疗包括非手术治疗和手术治疗。

6.1 非手术治疗

非手术治疗初期可采用改变运动方式避免过度运动、物理疗法、服用非甾体抗炎药、关节内激素注射等保守治疗方法来延缓疾病的进展。虽然保守治疗被临床作为旋转袖病变的一线治疗，但其只能起到暂时缓解疼痛症状的作用，不能从根本上解决臀肌病变的情况，其有效性目前尚未得到证实[22]。

除此之外，近些年来Fitzpatrick 等[23]的一项随机双盲试验表明，关节内注射激素和富含血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）治疗髋关节旋转袖病变均能取得显著的临床效果，注射PRP 组临床效果高于激素注射组。其后续2年随访研究表明，PRP注射组症状改善持续时间更长，而激素注射组最大改善情况为6周左右[24]，表明PRP 在保守治疗旋转袖病变方面的长期效果优于激素注射。

对于经过保守治疗效果不佳，仍存在髋关节部位疼痛的患者，或严重的外展肌病变已影响生活的患者，均应考虑手术治疗。据统计，髋关节功能的障碍以及受之影响的职业工作及低生活质量可被等同于髋关节严重骨关节炎残疾[25]，平均间接经济损失为4400欧元/年[26]，因此采取手术治疗是一种比较好的方法。

6.2 手术治疗

6.2.1 开放性手术

传统的开放手术对撕裂的臀肌进行缝合修补，虽然具有良好的手术野、便于手术操作等优点，术后可明显缓解疼痛[27]，但同时也具有创伤大、术中出血较多、术后恢复慢等缺点。Kagan 等[28]在1999年发表了关于开放手术修复臀中肌肌腱撕裂的病例，报告了平均随访期为45 个月的预后结果，患者的疼痛症状均消失。Davies等[29]报道了22名（23例髋）接受开放式外展肌撕裂修补术的患者，Harris 髋关节评分从术前的53 分提高到术后1年的87分以及术后5年的88分。下肢活动量表评分（lower-extremity activity scale score）从术前的6.7 分提高到术后1年的8.9 分以及术后5年的8.8分。可见，开放性手术修复外展肌撕裂不仅能取得短期良好的预后结果，同时能取得与术后1年几乎相同的5年中期预后结果。

Fox等[27]对185例髋关节外展肌撕裂的患者行开放性修复手术，最终152 人达到平均随访时间6.5年（范围5～10年）。该研究结果显示，患者术前平均牛津髋关节评分（Oxford hip scores，OHS）为22分（范围7～34分），术后平均OHS评分为40分（范围14～48分）（术后与术前比较P<0.001）。在5年的随访中，有9名患者的OHS 评分表现更差。由此可见，对于存在外展肌撕裂的患者行开放性手术治疗，绝大多数患者能取得5年及更长时间的良好预后。

6.2.2 微创手术治疗

6.2.2.1 关节镜下手术

近些年来，外科关节镜技术因具有微创、出血少、术后恢复较快等优点，已能广泛用于髋关节部位各种损伤的治疗，如髋臼盂唇撕裂、髋关节囊松弛及不稳定、股骨髋臼撞击综合征、软骨损伤、剥脱性骨软骨炎，圆韧带损伤和游离体（如滑膜软骨瘤病）的治疗[30]。Kandemir 等[31]于2003年报道了1 例关节镜下治疗髋关节外展肌钙化性肌腱炎的病例，为微创治疗外展肌撕裂提供了一种有效且创伤小的治疗方案。

Voos等[32]于2007年提出了一种新奇的内镜手术方法作为修复臀中肌和臀小肌撕裂的可行选择。通过使用前侧、外侧和远端侧入路的方法，Voos等[33]随后回顾性分析了10 名（8 女，2 男）平均年龄50.4 岁、术前及术中证实存在臀中肌撕裂并于髋关节镜下行撕裂修补术的患者，进行了平均随访期为25月（范围19～38月）的研究，结果显示：10 例患者术后疼痛症状均消失，术后外展肌力恢复至5级；在随访时间1年时改良Harris 髋关节评分达到94 分（84～100 分），髋关节结局评分平均达到93分（85～100分），均无严重并发症发生，并且患者主观表述其术后髋关节如正常人一般。

Perets 等[34]对16 例（15 例女，1 例男）平均年龄57.4岁、存在臀中肌部分撕裂或全层撕裂且合并盂唇撕裂的患者行内镜下修补术，并统计分析了平均随访时间达5年的14 名患者的中期预后结果：改良Harris 髋关节评分从术前52.4 分提升至术后81.2 分（P=0.004）；非关节炎髋关节评分（non-arthritic hip score）从术前48.0 分提升至术后82.5 分（P=0.002）；髋关节结果评分——运动特异性亚量表评分（hip outcome scoresports specific subscale）从术前30.1 分提升至66.4 分（P<0.001），疼痛视觉模拟评分（visual analog scale score，VAS）从 术 前6.2分改善至术后2.6 分（P=0.001）。各种评分在术前及术后5年随访点在统计学上具有明显差异，且术后5年与术后2年结果相比较无统计学上差异。国际髋关节结果工具评分（iHOT-12）在5年随访时平均得分为73.8 分，患者满意度评分平均达8.4分，存活率为92.9%，1例患者后续接受了全髋关节置换术。可见关节镜下治疗臀中肌撕裂合并盂唇撕裂能取得与开放性手术较一致的短期及中期随访结果。但该研究中患者合并盂唇损伤，不能判断其术前较差的髋关节功能评分是由臀中肌病变还是由盂唇病变所导致。

Yanke等[13]报道了1例因创伤性因素导致的臀中肌肌肉肌腱结合处撕裂的患者，并于内镜下行修补手术治疗，术后疼痛症状消失且髋部功能也得到了改善。

此外，其他关于髋关节镜下治疗旋转袖病变的研究也均取得良好的预后结果[35-38]。

研究发现，与开放性手术相比，髋关节镜下手术术后髋关节功能、疼痛、外展肌肌力情况并无显著性差异[11，39]。但与开放性手术相比，髋关节镜下术后的并发症较少[39]。除此之外仍有许多因素可能影响髋关节镜下旋转袖病变修复后的效果。Thaunat 等[40]的研究表明，臀中肌、臀小肌的脂肪变性对髋关节镜下修复的临床结果存在负面影响，并且脂肪变性的程度与术后临床结果存在负相关关系。此外，Maslaris 等[11]认为对合并脂肪变性指数较高的复杂性臀肌撕裂的患者倾向于行开放手术，但所需铆钉较多，临床效果较差，术后并发症较多。

6.2.2.2 其它微创手术方式

Baker 等[41]对29 例平均年龄为62 岁的非手术治疗无效的旋转袖病变患者行经皮超声肌腱切断术（percu⁃taneous ultrasonic tenotomy），取得了良好的预后结果。其术后近2年的随访结果表明：VAS 评分从术前的平均5.86±1.73分改善到术后2.82±2.22分（P<0.01）；Harris髋关节评分从术前平均60.03±10.86分提高到术后77.47 ± 14.34 分（P<0.01）；SF-12 总 分从术前29.93 ± 5.39 分提高到术后34.41 ± 4.88 分（P<0.01），且无并发症发生。该方法为临床治疗方案提供了一种新思路，但研究结果仅限于2年左右的短期随访，因此通过该方式治疗旋转袖损伤的中期预后结果仍需探讨。

总之，对于旋转袖撕裂的患者，行髋关节镜下旋转袖修补术是一个最佳选择。但是对于存在严重髋关节骨关节炎合并旋转袖撕裂的患者。开放性手术进行髋关节置换的同时行外展肌修复是更好的选择。

7 总结与展望

对于髋关节大转子处持续性疼痛的患者，普通X线、CT 证实无明显骨折及其它髋关节部位疾病的患者，MRI、B 超检查是必要的选择。早期诊断及治疗髋关节旋转袖损伤对于改善患者生活质量有着巨大作用。随着近些年来医学影像技术如核磁以及关节镜技术的发展，临床医生可以做到早期诊断，进行必要的治疗，一定程度上可以延缓疾病的进展。