基于升麻鳖甲汤组方原理探讨“火郁发之”的内涵与应用❋

邓嘉帅，江 泳

(成都中医药大学，成都 610075)

升麻鳖甲汤出自张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》，原文曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之”，该方为历代治疗温毒疫疠的祖方[1]。前人探讨此方多从临床疗效及实验方剂学角度入手，而针对各药的配伍意义及指导性理论探讨却稍显不足。成都中医药大学江泳教授根据升麻鳖甲汤组方原理，基于疾病本体明确指出，此方实为《黄帝内经》“火郁发之”一法的具体应用，从而拓宽了该方的临床使用范围。

1 火郁发之含义

“火郁发之”为五郁治法之一，首见于《素问·六元正纪大论篇》：“帝曰：善。郁之甚者治之奈何？岐伯曰:木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之,然调其气,过者折之,以其畏也,所谓泻之。”其中“火郁”为病机，即被郁遏之火。刘完素释“郁”为“怫郁也，结滞壅塞而气不通畅”[2]。国医大师李士懋也指出，“火郁”是一系列病证的共同病理基础，非一病之名[3]。“发之”为治法，强调在内清热毒的同时可因势利导，顺应火性炎上之势，以发散之法透邪外出。唐·王冰解释为“发谓汗之，令其疏散也”；赵绍琴则认为“汗之可也，是目的不是手段”[4]；国医大师路志正更是提出“火郁发之”七法，包括发表散火法、升阳散火法、疏郁散火法、清热散火法、通闭散火法、温化散火法、补益散火法等[5]。

总而言之，“火郁发之”为针对“郁火”提出的治法，目的是通过宣散、升散、疏达等方法因势利导，使郁结之火不仅得以清解，更兼宣散外透，获祛邪不留根之效。

2 升麻鳖甲汤组方探讨

升麻鳖甲汤为治疗阴阳毒的主方，其中升麻鳖甲汤治疗阳毒，去雄黄、蜀椒方治疗阴毒，二方差别仅为雄黄、蜀椒的取用与否。本方六药相伍，各有深意，一笔一划均切合“火郁发之”，故笔者将从阴阳毒的病机、升麻鳖甲汤的组方原理出发，探讨其中火郁发之的内涵所在。

2.1 阴阳毒的病机

“阴阳”二字并非表里、寒热之意，实为病位深浅之分。虽均为疫疠邪气内扰营血，但有侵犯阳部营血与阴部营血的不同；“毒者，邪气蕴蓄不解之谓”[6]，即火之极为毒。故“阳毒”为温热毒邪气侵扰阳部营血，蕴蓄不解，又火性炎上，蒸腾血液，故其症见“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血”；“阴毒”为疫疠邪气入侵阴部营血，由于病位偏内偏下，被蒸腾的阴血不可上达面部体表而瘀结凝滞，故现“面目青，身痛如被杖”。由此观之，是否使用雄黄、蜀椒乃基于病位之别——偏于阳者用之，偏于阴者弃之。

2.2 升麻鳖甲汤方解

一方六药各司其属。因火毒郁内，则应热者寒之，以清热解毒为首要。升麻味甘平，可解百毒[7]；甘草亦“解百毒而有效”，故升麻配甘草清热解毒、助透郁火；火为阳邪，蕴蓄于内，必耗伤阴血、迫血妄行，故选鳖甲之咸寒直入阴分，滋阴退热[8]，合当归直入血脉，滋阴散瘀；《本草经疏》谓雄黄“禀火金之性，得正阳之气以生……升也阳也”[9]。且历代本草认为雄黄有解毒之功[10]；蜀椒味辛性热，《景岳全书》[11]称其为“纯阳之物……主温中下气，开通腠理”。因阳毒病位偏上偏表，故选雄黄、蜀椒升阳透毒，取透其火而速散其邪之意；而阴毒病位偏下偏内，若取用二药发其郁火，非但火邪不散，更易火上浇油，使二阳相得火邪更盛而致坏病，故弃之不用。正如尤在泾云：“其蜀椒、雄黄二物，阳毒用之，以阳从阳，欲其速散也。阴毒去之者，恐阴邪不可劫，而阴气反受损也。”《古方选注》亦释此方为：“升麻……升清逐秽，辟百邪，解百毒……佐以当归通络中之血，甘草解络中之毒，微加鳖甲守护营神，俾椒、黄猛烈之品，攻毒透表，不乱其神明。阴毒去椒、黄者，太阴主内，不能透表，恐反助疠毒也。[12]”或问之，阳毒者本为热郁于内，蕴蓄为害，怎可更施阳热之品？盖其性阳升也，又同声相应、同气相求，故二药可将阳部之瘟疫邪毒透表而出，更兼解毒之功以求效全。

综上，“火郁发之”一法强调要在内清火毒的基础上，采用因势利导、外透火邪的方法使火邪速散。本方升麻、甘草清热解毒，鳖甲、当归滋阴散瘀，阳毒病位偏浅，“面赤斑斑”提示病势外彰，故用蜀椒、雄黄辛温走上，散其郁火；阴毒病位更深入血脉之里，故去辛窜走散之椒、黄，以免反助疠害。全方内清热毒，外透郁火，更兼顾护阴气，丝丝入扣，切合“火郁发之”之法。

3 火郁发之的临床应用

据上文对升麻鳖甲汤的组方分析，临床应用“火郁发之”一法应符合以下要点：病性属火，且为郁遏之火；病位应偏表浅，病势有向上或外彰之象；用药时要考虑清热解毒、透散郁火、顾护营阴3个方面。以下将从江泳临床用药的心得体会中详细分析说明。

3.1 理论解析

火热之邪外来、内生均有之，名虽各异，其性亦同，正如刘完素提出“六气皆从火化，五志过极皆能生火”。因其难分，故临床常有辨证错误导致治法出现偏差而致坏病。江泳指出应用“火郁发之”之法，辨证准确为首要前提，定要切中病机，有是证用是药，否则助纣为虐，火上浇油。因此江泳首师古法，又扎根临床，总结出2个基本病证要点以助医者辨别：一是火热郁遏、有滞塞之象。如阴阳毒中“咽喉痛”“身痛如被杖”，又如疮毒久郁不出，或气郁化火反致心中烦闷不舒等；二是火郁部位偏表、偏浅或偏上。如阳毒火热郁结于上而现“面赤斑斑如锦纹”“咽喉痛”或如痤疮痘大内脓，按之较硬，郁于面部、背部、颈部等。

3.2 用药方案

江泳认为，临床诊治除严审病机外，选方用药需根据病机细致斟酌，师古法而不泥古方，方可效如桴鼓。

3.2.1 用药基本原则 正如张仲景治疗阳毒时，配升麻、甘草内清热毒，伍蜀椒、雄黄外散郁火，再加鳖甲、当归顾护营阴。其一火性炎热，故应首选清热解毒之品，如银花、连翘、栀子、蒲公英、牛蒡子、石膏、蚤休等；其二因其病位偏上，故应畅气机、透热邪，辛兼性凉之品自当更佳，如薄荷、青蒿、升麻、柴胡、蝉蜕、僵蚕等；其三质轻之品走散更易。正如升麻鳖甲汤中蜀椒、雄黄用量分别为一两及半两，均少于其他药物。故尊张仲景意，除石膏、柴胡、薄荷、青蒿等因取其“辛胜则汗”[13]之意用量可稍重外，一般情况下此类用量均不宜过重，则更有利于透散郁火；其四当火郁较重时可稍佐辛温之品。如张仲景用蜀椒、雄黄之意，临床可选择荆芥、防风、羌活、生麻黄等少量伍之；其五火邪不论轻重均会耗伤营阴。故临床上轻者可用麦冬、沙参、玄参、生地，重者可合犀角地黄汤、清营汤、银翘散等凉血透毒。

3.2.2 详辨病位，细选药物 如见高热无汗之卫表之火取青蒿、柴胡、薄荷之用；颜面部如痤疮等选栀子、银花、薄荷、积雪草之属；发于鼻如鼻窦炎、酒糟鼻等选石膏、柴胡、银花、栀子等；发于咽喉如咽喉红肿热痛可选蚤休、牛蒡子、银花之类；热郁胸膈取张仲景栀子豉汤最为相宜；火郁肺胃宜用生石膏，其性辛、甘、微寒，配以银花、连翘、栀子清其热，更发其火。以此为止，部位再下的就不宜再发。此外，尝思“透热转气”亦为“火郁发之”，其热郁营分，蒸腾营血，见斑疹隐隐，无大热，入夜尤甚，用银翘、竹叶开气分之窗，破气营壁垒，余药清营凉血养阴，岂非郁火发之之理？药性虽凉，但其意实同于张仲景用蜀椒、雄黄之发。由此观之，“火郁发之”病位覆盖范围实广，从表及里，从上及下，从肺卫及营血，凡属郁火皆可发之而散。

3.2.3 病有程度轻重，选药用量亦异 从药物峻弱之性来看，如清上焦火，轻者可选薄荷、连翘、栀子、牛蒡子等，中者用银花、蒲公英、柴胡、升麻、青蒿等，重者当选石膏、野菊花、蚤休、大青叶等。从药量来看，江泳提出“绝对剂量”与“相对剂量”[14]的概念，如柴胡以单日量计算3～9 g为升阳举陷，10～15 g为疏肝理气，20～30 g为疏散风热。其中每个功效下的剂量区间(如疏风散热的20～30 g)为其功效的“绝对剂量”；然后根据病情程度轻重选择具体用量则为“相对剂量”，如主要发挥柴胡“疏风散热”的作用时，应先控制“绝对剂量”在20～30 g区间，然后再根据病情轻中重，轻者用20 g，中者用25 g，重度30 g，此为“相对剂量”。

4 结语

“火郁发之”为中医基本治法，在临床使用频多。其火为病性，郁为病机，发之为治法，故临床应以清热解毒为基础，畅达郁火为总线，同时顾护阴气，再穿插相应对症用药。不同要点分而别之各有其意，合而思之则病因确、病位广、病性实，病势、侧重、程度等则各随临床实际。江泳基于疾病本体，根据升麻鳖甲汤的组方原理，创新性地提出其与“火郁发之”的关系，从而明确界定“火郁发之”的临床使用方法，详细阐释针对郁火的用药原则、程度、侧重，为以“火郁”为病机的各类疾病的诊治开拓了新的思路及方法，从而更好地指导教学、科研及临床。