基于培土生金法论治慢性支气管炎

肖 露 金朝晖

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007

慢性支气管炎(简称慢支)是以气管、支气管黏膜以及周围组织的慢性非特异性炎症为特征的常见慢性呼吸系统疾病[1]，临床上表现为慢性咳嗽咳痰或伴有喘息，具有反复发作的特点。西医以一般治疗、对症治疗为主。中医无特异性病名，根据其发作特点，可归为“咳嗽”“喘证”范畴，病机多归于脏腑机能失调、肺虚卫外不固，肺、脾、肾三脏功能失调，致使肺失清肃、壅滞不宣、肺气上逆。治疗上，不同医家对其治法及用药均有独特见解。金朝晖教授认为脾虚在慢性支气管炎病机中占据重要地位，运用培土生金法，治以健脾化痰、宣肺止咳，临床疗效显著。文章介绍金朝晖教授从脾论治慢性支气管炎的临证经验。

1 病因病机

1.1 诸气运化 气推万物，调和机体运行。周身之气的生成体现为宗气的生成，宗气者，乃肺吸入之清气与脾水谷之精气相合而成，凡语言、声音、嗅味、呼吸皆与宗气有关。宗气化生匮乏，慢支患者呼吸功能受阻，发为气短气促。《素问·刺禁论》篇曰: “肝生于左，肺藏于右，……脾为之使”，脾升肺降，交感和合，上下相召，如环首尾，变化无穷尽也。患者每于冬春季节肺气受邪或感受痰湿，肺脾升降失常，喘咳多发[2]。

1.2 水液输布 气化津，津生气，津气同行。《医方集解》称“肺为水之上源”，有输布津液,通调水道之职，肺主行水，脾主运化水谷精微，两者相辅相成，肺为脾行其津液，脾为肺供水液之源。痰湿为其病理产物，慢性支气管炎咳嗽痰多，责之肺脾运化水湿不利也。

1.3 主合相连 《素问·阴阳应象大论》曰: “中央生湿，……脾生肉，肉生肺”，《内经·经脉》亦记载:“肉为墙，皮肤坚而毛发长”。肺合皮毛，覆于体表，是防御外邪侵袭的屏障；脾合肌肉，皮毛肌肉密切连接，互为一体。病理上，脾气亏虚气血生化无源，肌肉失于充养，皮毛疏松，慢支者外邪易感，呼吸费力，呼吸肌萎弱不用[3]，加剧病情进展。

1.4 五行相生 肺属金，通于秋季，草木凋零萧瑟，有收敛之意，以清肃为顺。脾为孤脏，处腹中膈下，属土而居中央。古医学认为，“中”位有控制四方的意味，中央土以灌四傍。据五行相生规律，肺金不足，脾土生之。脾土亏虚，肺金亦伤，肺气充足，亦可反佐后天脾土。临床发现，应用培土生金方治疗慢支可提高患者咳嗽咳痰喘息有效率，缩短治疗时间[4]。如《石室秘录》所言:“治肺之法，正治甚难，当转以治脾，脾气有养，则土自生金”。

1.5 脉络循行 足太阴肺与手太阴脾两者同归“太阴”，有“同气相求，同声相应”之意[5]。肺居胸中，而手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还出循胃，上隔。脾经络肺于门户咽喉，中焦脾胃乃气血生化之源，肺经源于此并受脾胃经气推动，气血先行方得始终，一身气血通过经络循行留注于机体，环绕周身绵延不绝，维系脏腑、形体、官窍、经络等机体功能活动的有序进行。

1.6 体质禀赋 湖南地处南方潮湿之地，雨水较多，易引动外湿；时人多食辛辣厚腻之物，饮食不节，或暴食，或过饥，或进食时间不规律，脾胃乃伤，脾气亏虚内湿生。加之当代作息混乱者多，未按子午流注规律濡养百脉，脏腑不荣，加剧后天脾胃耗损，脾虚体质者多见。该地气候外湿易生，脾虚内湿扰动，内外结合湿盛痰剧伤脾动肺，慢性支气管炎患者久病脾虚更盛，痰湿蕴阻发为咳嗽咳痰等症，可见体质因素对慢支的病程及演变规律意义深重。

综上，脾肺的机能相互协同，其中以气机运化和津液输布为中心环节，在五行生化、经络循行、肌肉纹理、体质形态等方面亦密切相关，多角度影响慢性支气管炎的病理生理。因此，基于肺脾两脏的相关理论基础，后世用培土生金法治疗慢支者多见。

2 临证经验

金朝晖教授认为慢性支气管炎为反复发作之久病，非肺一脏之果。人是一个有机整体，慢支虽为肺系疾患，然切忌局限于肺脏辨证。咳嗽咳痰为慢性支气管炎的主要表现，咳嗽关乎气，咳痰莫过于水湿津液，究其脏腑多归于肺脾两脏。其不仅易耗伤肺气，更易动脾母，土生金，脾生肺，脾气亏虚母脏濡养肺子无源，机体免疫系统紊乱易生他病[6]，腠理松而分肉疏则易受它邪所扰，气门失常，呼吸调达失和。肺气朝百脉而连通他脏，肺气与脾气升降相因，共同维系人体循环, 调达全身津液代谢。肺脾亏虚，痰湿蕴阻为其重要病机，该病之“痰”不仅指肺系之咳嗽咳痰，也象征脾胃之痰湿，两痰交互错杂扰动机体。此肺病常兼见脾虚之候，可见久咳不止，咳痰清稀色白，面色不华，腹胀便溏，纳差，舌淡苔白，脉细弱等症。基于多年临证经验，金朝晖教授发现许多病患仅从肺论治慢性支气管炎疗效不佳，而予以培土生金法从脾治肺，或脾肺双补临床获益明显，可有效减轻病患急性发作频率及症候分度。

培土生金非一家之言，当代学者亦认为肺脾不调在慢性支气管炎病程中占比较大[7]，有文献报道支气管哮喘伴胃食管反流患者占哮喘总比19.3%，且胃食管反流可激发哮喘发作，此基础合并糜烂性食管炎者又占该基础35%[8-10]，肺系与消化系统发病息息相关。细胞分子层面，研究显示，哮喘急性发作时机体可产生和释放PAF这一促内源性溃疡炎性介质，对胃黏膜损伤极大，而胃黏膜的破坏又加剧慢阻肺、哮7喘等肺系疾病的进程[11]。循环往复，形成恶性循环，肺胃治疗需兼顾进行。谢荣名[12]发现，促进脾胃消化系统功能可增加免疫球蛋白表达、增强淋巴细胞利用率、提高内皮系统的吞噬功能和防御机制，从而调节免疫系统[13]。亦有研究[14-15]证实，培土生金类方剂可抗慢支大鼠的气道炎症，减轻炎症因子的刺激，有抗炎、抗损伤作用，可通过调节消化系统来提升机体免疫力，减少气道粘液渗出及发作频率[16]，从而提升慢支的抗病力，减轻肺损伤。

肺系疾病进展与脾胃密切相关，故补脾益肺、培土生金法为治疗慢性支气管炎的重要方法。

3 验案举隅

患者张某，男，53岁，自由职业者，2019年9月26日就诊。吸烟10余年，1～2包/天。主诉：反复咳嗽咳痰5年，再发3天。现病史：患者诉5年前无明显诱因下出现咳嗽，间断发作，咳痰色白，痰量不多，无胸闷气促，未予以重视，于当地社区予止咳化痰等对症治疗后(具体不详)症状缓解，之后每于天气变化及受凉后出现咳嗽咳痰，每年持续4～5个月不等，反复发作。3天前患者进食冷饮受凉后上述症状再发。现症见：咳嗽，晨起时尤甚，咳白色稀痰，痰量较多，畏寒，无发热，伴有腹胀，食纳及夜寐可，大便每天3～4次，质稀难以成形，小便正常，舌淡红，苔白腻，边有齿痕，脉弦细。既往体健，否认食物及药物过敏史。查：形体稍胖，双肺呼吸音正常，未闻及干湿啰音。于湖南中医药大学第一附属医院完善胸部正侧位片：双肺纹理增粗；肺功能：肺通气功能大致正常，支气管激发试验阴性。诊断：慢性支气管炎。辨为肺脾气虚、痰湿壅肺证，处方参苓白术散加减。药用：党参 10 g，茯苓 15 g，白术10 g，扁豆10 g，陈皮6 g，莲子肉10 g，砂仁6 g，薏苡仁15 g，浙贝母10 g，防风10 g，黄芪10 g，白术10 g，枳实10 g，蝉蜕6 g，矮地茶10 g，鱼腥草10 g，甘草6 g。复诊(2019年10月9日)：诉服用7剂后咳嗽减轻，咳痰量明显减少，仍有少许白色稀痰，无腹胀，大便基本成形，小便可。上方去鱼腥草、枳实，再服7剂。三诊(2019年10月16日)：上述症状进一步得到改善，咳嗽频率及程度较前缓解，咳少量白痰，余无特殊不适，遵二诊方再行14剂。半年后随访，患者咳嗽轻微，以干咳为主，偶咳少量白痰，生活质量得到改善。

按语：患者有长期吸烟并慢性咳嗽咳痰史，肺气久耗自虚。自由职业患者，就诊过程中曾反复提及望快速处方，中药尽量便捷，平素需外出业务洽谈，可见平素饮食作息不规律，且其语声偏浑浊，咳痰量多色白，形体偏胖，痰湿困阻之征，见肺为咳吐痰液。慢性咳痰为慢支的主要症状构成，痰液贯彻首尾，亦是脾虚的一大指征。《素问·咳嗽》言:“咳嗽为有痰有声,盖因伤于肺气,动于脾湿,咳而为嗽也”，脾属阴中之至阴，脾脏受累，脾气运化不利水湿生，上干于肺乱其津液输布，聚津成痰，肺失治节，痰液排泄失司以咳痰为表现。临床上，痰液作为重要的病菌培养皿易诱发或加重感染，堵塞气道加重气管痉挛，长时间反复发作，易引起气道结构破坏，黏膜平滑肌束萎缩或断裂, 导致组织气管纤维增生, 管腔出现僵硬、塌陷等改变[17]，患者血氧饱和度下降，进一步加重器官负荷导致肺动脉高压、慢性肺心病、呼吸衰竭等多种并发症，老年人尤为多见。其脏器功能减弱，免疫力下降，呛咳反射等保护性生理功能严重衰退，且慢性支气管炎病程长而发作频繁，呼吸肌反复做工，肌肉劳损，气体交换有效率低，呼吸深度和广度不够，久则呼吸肌萎缩，排痰受阻。痰液潴留久而不化，粘附于气管支气管黏膜下，加重呼吸肌疲劳，故以痰观肺意义重大。

该患者痰多质稀亏于脾，久咳者肺自伤，肺病日久必盗母气，肺虚津停痰聚，饮食厚腻更易助湿生痰，伤脾耗胃，痰湿困阻中焦不化，见脾为腹胀、便溏。结合舌脉，肺脾气虚痰盛为患者致病之因，补脾益肺化痰为治疗之法。参苓白术散具有健脾胃，益肺气的作用，是培土生金的代表性方剂。《医方考》曰：“是方也，人参、扁豆、甘草，味之甘者也；白术、茯苓、山药、莲肉、薏苡仁，甘而微燥者也；砂仁辛香而燥，可以开胃醒脾；桔梗甘而微苦，甘则性缓，故为诸药之舟楫，苦则喜降，则能通天气于地道矣。”配伍些许扶正健肺之品，内外相因，肺金运化无穷也。因此本方又为呼吸系统疾病常用之方。

4 小结

慢支为久病易耗气伤脾，脾虚环绕慢支发病过程。《内经》曾载有：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点，《医学心悟》也提出“久咳不已, 必须补脾土以生肺金”这一培土生金的理念，或从脾论治，或从肺脾论治。脾居于中焦，为万物之母，气血生化之源，脏腑得其精微物质濡养发挥正常秩序运转。“脾气一虚，肺气先绝”，若脾胃后天之气来源匮乏，诸多形体、脏腑皆受累发病，肺脏尤甚，肺之呼吸缺之力度，失于节律。脾气主升，与肺气之宣肃殊途同归，气机运行不畅，肺气上逆发为咳嗽气喘，健脾益肺莫不难以缺如。且脾虚又与痰液的生成运化联系紧密，补益脾气使痰液生成无缘，肺之水道运化如常，“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”，脾土得健而肺气自生，脾肺双补也。

慢性支气管炎临床发病率高，易受气温改变、空气污染、烟雾等呼吸道刺激诱而发病。金朝晖教授根据多年诊疗经验认为脾气亏虚或轻或重，贯穿慢支发病始终，肺脾可从多维度相互影响，痰湿为重要表现，从脾治肺意义深远。治疗上结合古今，病症合参，以健脾化痰宣肺为治疗大法。处方以参苓白术散为基础酌情加减，培土生金法临床治疗慢性支气管炎疗效尚佳，进一步丰富了慢性支气管炎的诊疗思维，为慢支治疗提供有益的指导。