黄宁教授从肝论治胆碱能性荨麻疹临证经验

钟长鸣 韩舒敏 黄 宁

福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003

胆碱能性荨麻疹是物理性荨麻疹的一种类型，在人群发病率为4.16%～11. 2%，多发于15～30岁之间的青少年[1]。近年来的研究发现，情绪、精神紧张等情志因素与胆碱能性荨麻疹的发病密切相关，而中医认为情志因素与肝脏密切相关，肝主情志，调畅气机，肝喜条达，而恶抑郁，故认为胆碱能性荨麻疹的发病与肝的功能失调有着紧密的联系。其好发部位为躯干，其次是四肢，掌跖和腋下一般不受影响。本病皮损的临床表现为数量不等的针尖至绿豆大小的丘疹或小风团，周围绕有轻度红晕，并伴有显著的针刺样瘙痒或疼痛，一部分患者可以表现为剧烈瘙痒而没有出现皮疹，可因情绪波动、精神紧张焦虑、或应激事件等诱发，根据其症状体征，本病可归属于中医“瘾疹”或者“赤疹”的范畴。本文结合胆碱能性荨麻疹的发病机制，总结黄宁教授治疗胆碱能性荨麻疹的辨证思路及用药规律，具体介绍如下。

1 胆碱能性荨麻疹的现代发病机制

虽然近几年关于胆碱能性荨麻疹的发病机制研究取得重大的进展，但其发病机制仍未完全清楚。原先主流的观点认为：大脑体温调节中枢受到机体深部体温升高的刺激，如增热的血流，情绪激动、受热、兴奋、运动等因素可以使机体深部温度升高[2]，给体温调节中枢传递了一个信号，大脑体温调节中枢接收到这个信号后迅速做出反馈，通过刺激胆碱能性神经进而释放乙酰胆碱，乙酰胆碱释放后通过作用于肥大细胞，诱使肥大细胞脱颗粒进而释放组胺，组胺具有强烈的舒张血管作用，可导致毛细血管或者微静脉的血管扩张、血管通透性增加，进而增加机体散热，然而血管通透性增加会使少量的血浆漏入组织中而产生局部水肿、瘙痒等症状。随着近几年不断的研究发现，随着生物-心理-社会医学模式的提出后，越来越能认识到精神和心理因素在皮肤病的发生发展中扮演了重要的角色。目前，现代医学和生理学方面的研究[3]已经初步证实，胆碱能性荨麻疹多由精神紧张、情绪波动、应激事件等诱发，可见其与精神、心理因素的关系十分密切。

2 肝与胆碱能性荨麻疹关系的理论基础

2.1 肝主藏血，气血充足，肝木得养是皮肤润泽的基础 主要有两个方面的要素影响着肌肤的润泽：一则依赖肝的疏泄功能，若肝的疏泄功能正常，全身气机调畅，则肝血充足，肝木得养，则肌肤红润；二则来源于营血的滋养，若营血不足，血虚日久生风化燥，风燥之邪留滞于肌肤，故而肌肤得不到营血滋养，则可引起一系列的问题，如皮肤瘙痒、干燥等症状；正如《外科正宗》言，气血不充盛，皮肤就会变干燥且没有光泽，若四肢皮肤已经干燥且没有光泽，那么血败生命都难以保全；《丹溪心法》亦云，各种痒均由虚引起，因肌腠得不到血的滋养，所以表现为痒。肝者，主藏血，若气血生化乏源，肝藏血匮乏，渐而血脉空虚，血虚生风生燥，则表现为瘙痒。

现代医学认为剧烈运动能诱发胆碱能性荨麻疹的发生，主要因为大脑体温调节中枢对激烈运动促使机体深部体温升高做出的反馈调节，释放乙酰胆碱，经过一系列反应，进而诱发胆碱能性荨麻疹[2，4]。从中医理论的角度分析,在《灵枢·邪客》里讲到:营气者,分泌津液,流注于脉,便化为血。汗是由津液所化生，而津液是生成血的物质基础，故言“血之与汗,异名而同类也，故夺血者无汗,夺汗者亦无血也。”剧烈运动定然会伴随大量汗出，中医认为汗血同源，长久以往大量汗出也是对阴血的一种耗伤，加之患者素体偏虚，本身肝藏血功能不足，大量汗出，进一步加重阴血亏虚，易内燥生风，故而表现为瘙痒。

2.2 肝主情志、调畅气机的功能失调是胆碱能性荨麻疹发病的关键 随着现代医学进一步的研究[3]发现，胆碱能性荨麻疹的发病与精神紧张、心理因素密切相关。瘙痒为胆碱能性荨麻疹的主要症状，已有研究发现人们在焦虑和紧张状态时对瘙痒的感觉更为敏感，甚至情志因素本身就会引起身体瘙痒，而瘙痒严重影响着患者的生活，导致生活质量降低并且人际交往欲望减弱，进而反过来影响患者的精神状态，不利于疾病的恢复，造成恶性循环[4]。

中医学上认为肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝在五行上属木，对应的季节是春天，春天生机盎然，春木蓬勃舒展，肝的生理机能和特性与春、木的生发、舒展条达相对应，肝的疏泄功能对于人体而言也是起着促进生长、调畅气机之效。一旦肝的疏泄功能异常，会影响全身气机的运行，全身气机运行不畅，气机阻遏，而气本性属阳，气郁日久不得散结，郁久化热，热伤阴血，导致阴血匮乏，血虚不得茹润肌肤，故风燥之邪易生。风燥合邪则症见瘙痒，风邪具有善行数变的特点，风邪郁阻于肌肤则表现为起病急，发病迅速，游走不定、时发时止，伴灼热瘙痒[5]。

2.3 肝气柔和、五脏得安是胆碱能性荨麻疹良好预后的重要因素 元代朱丹溪言：气血充足且调和，百病则无所生，若有忧虑，心生不安，诸病而生矣。清代黄元御在《四圣心源》中提出“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于，木气之郁”的观点，将肝冠以“五脏之贼”，他们都认为疾病的发生发展都与肝郁密切相关，这表明气机的畅达在疾病的预防及预后方面都有着重要的意义，胆碱能性荨麻疹的发病与精神紧张、心理因素密切相关[3]，因此保持心情舒畅愉悦对胆碱能性荨麻疹患者的日常调护有着更为重要的指导意义， 保持肝气柔和，五脏得安，不仅能避免疾病的复发，也有助于疾病本身的恢复[6]。

3 胆碱能性荨麻疹从肝辨证施治

清代医者周学海有言：“善于调肝乃善治百病也。”胆碱能性荨麻疹从肝辨证施治常用的基本方法有:清肝、疏肝、养肝三法，若肝经风热者，法宜祛风清热，取“热者寒之”之意；肝气郁结、气机不畅者，当以疏肝理气法解之，寓“木郁达之”之意；肝阴血亏虚、血虚风燥者，法宜祛风养血润燥法解之，取“损者益之”“虚者补之”“燥者润之”之意。此外，在这三法的基础上，需要根据临床症状辨证施治，配合祛湿、或健脾或活血、或祛痰、或重镇、或滋阴、或软坚等治法。

3.1 肝经风热，法宜祛风清热 肝为风木之脏，主升主动,其在五气中属风,风性主动,在五行中属木,木性升发,两者同气相求,若素体肝脏阳气比较旺盛的人,容易感受风热之邪, 内火和外火相互引动而发病。临床上可以见到这类患者起病较急，皮肤瘙痒难耐，皮疹色红，遇热会加重,遇冷可以缓解；多伴心烦、口干渴、咽痛，舌红,苔薄黄,脉浮数。黄宁教授常用疏风解表药物如荆芥、防风、薄荷、蝉蜕、浮萍、刺蒺藜、桑叶、菊花等，予消风散加减。历代医学家言：“治疗风邪，不担心没有办法祛除，而是担心没有办法抵御它，不怕风邪之不祛除，而怕风邪重新出现。”故认为单纯靠风药来治疗，风邪虽然容易祛除，但也容易再次发生，循环往复，最终导致迁延难愈。肝为风木之脏，肝风易起，再加之外风引动，内外合邪而做祟，所以治疗上除了运用宣散表邪的风药之外，可适当配伍平肝息风类如地龙、全蝎等以纠其根本。

3.2 肝郁气滞，法宜疏肝理气 《内经》谓“木郁达之”。肝气郁结症见瘙痒难忍,针刺样疼痛，伴性情急躁，胸闷不舒,两胁胀痛,善太息，瘙痒程度随着情志好转而减轻,舌质红,苔薄白,脉弦。治宜疏肝理气，舒畅人体气机，开郁散结，缓解紧张、焦虑的情绪，促进各脏腑正常生理机能的恢复，保持气血运行通畅。施治要点：肝为刚脏，体阴而用阳，气郁容易化火，煎灼津阴，所以疏肝理气的同时，应不忘防阴液之耗伤，不宜久用辛燥香窜之品，可配伍白芍缓之，寓放中有收，开中兼有合之意。黄宁教授常以逍遥散、柴胡疏肝散为主方，若气滞轻者宜选用柴胡、苏梗、香橼、木香等轻清疏透之品；气滞重则加用青皮、香附、乌药等破气开郁散结之品；气滞日久成瘀，兼有瘀血者酌用牡丹皮、川芎、郁金、延胡索等[7]。

3.3 血虚风燥，法宜祛风养血润燥 肝藏血，血液濡养着脏腑组织，维持相应功能。若肝藏血匮乏，渐而血脉空虚，血虚生风生燥，症见：病程较久，瘙痒日轻夜重，皮肤干燥、脱屑。伴肌肤麻木，甚则头晕眼花。舌质淡，苔薄白，脉沉细。此症应采用祛风养血润燥法，养肝的同时多配伍培补脾土、滋养肾阴之品，寓意脾胃乃后天之本，取肝肾同源之。黄宁教授首选当归饮子加减治疗，常用当归、首乌、白蒺藜、防风、黄芩、荆芥穗、川芎、生地黄、白芍、甘草等，滋养肝肾，多用女贞子、熟地黄、旱莲草、桑椹、山萸肉；培土荣木，常用党参、白术、山药等。

4 典型医案

杨某，男，25 岁，2020 年 6月 5日初诊。患者以全身散在针尖大风团伴瘙痒1年余为主诉，平素性急、抑郁多虑，自诉每因情绪激动、紧张时诱发，随后全身出现散在1～3mm风团，搔抓后皮损增加，呈片状分布，伴瘙痒甚，待情绪平稳或纳凉后可自行消退，期间服用氯雷他定片等抗组胺药，症状未见明显改善。辰下：口干稍口苦，善太息，余无不适，纳一般，寐安，小便稍黄，大便正常，舌红，苔薄黄微腻，脉弦。西医诊断: 胆碱能性荨麻疹；中医诊断: 瘾疹病。辨证为肝郁气滞，风邪留恋。初治当理气解郁，祛风止痒，予以逍遥散加减，处方如下: 北柴胡12 g,白芍15 g, 栀子9 g,黄芩 9 g,龙胆草12 g,赤芍12 g, 牡丹皮12 g,郁金9 g,白鲜皮30 g,薄荷6 g，蝉蜕6 g，蒺藜9 g,当归6 g,甘草3 g。共14剂，日1剂，早晚饭后温服。嘱其放松心情，减少情绪紧张激动，适当运动出汗，饮食避免辛辣炙煿之品。

二诊：药后，口干尚可，口苦缓解，发作次数明显减少，瘙痒减轻，但情绪激动、紧张时仍偶有诱发，纳欠佳，时有腹胀，二便尚调。舌红，苔薄黄，脉弦，效不更方，继予理气解郁，祛风止痒，前方去苦寒之胆草，加木香 6 g、枳壳 6 g 行气解郁，宽中除胀。再服14剂后，患者诸症基本消退，瘙痒缓解，腹胀减轻，纳食增加。半年后复诊未再发。

按语：肝主疏泄，调畅全身气机，患者平素性急、抑郁多虑，使肝失调达，肝郁不舒，气郁日久化火，灼伤阴血，致使肌肤失养，生风化燥，郁结肌肤，故见风团伴瘙痒甚。患者每因情志激动、紧张时症状复发加剧，故予以逍遥散加减理气解郁，祛风止痒；之后患者时有腹胀，前方去苦寒之胆草，加木香6 g、枳壳6 g行气解郁，宽中除胀。再服14剂后，患者诸症基本消退。

5 结语

胆碱能性荨麻疹是一种好发于青年人的自身敏感性皮肤病，近年来的研究表明其发病与精神、心理因素关系十分密切。黄宁教授从肝论治胆碱能性荨麻疹，概括其基本病机为肝经风热、肝郁气滞、血虚风燥所致，常用清肝、疏肝、养肝三法，同时随证加减，在临床上取得了良好的疗效，为胆碱能性荨麻疹的诊疗提供一种新的思路，值得进一步研究探讨。