毛以林教授活用温胆汤化裁验案举隅

梁钰堇 毛以林*

1.湖南中医药大学， 湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院， 湖南 长沙 410005

温胆汤(《三因极一病证方论·卷九》)为祛痰名方，具有理气化痰、清胆和胃的功效，临床上广为使用，其基本组成为：半夏6 g，竹茹6 g，麸炒枳实6 g，陈皮9 g，炙甘草3 g，茯苓4.5 g，生姜5片，大枣1枚。《三因极一病证方论·卷九》之温胆汤较《集验方》之温胆汤君臣佐使变化而主治由“胆虚寒”扩展为“气郁生涎，涎与气搏”。故后世医家多在《三因方》之温胆汤基础上化裁加减，从而达到理想的临床治疗效果[1]。湖南省名中医湖南中医药大学第二附属医院大内科主任，章朱学派传承研究室主任，经典中医病房学术带头人毛以林教授擅长活用温胆汤化裁治疗各类内科疾患，疗效卓著，现介绍如下。

1 病因病机

失眠及慢性胃炎伴胆汁反流在中医上属于“不寐”和“胃痛”病范畴，二者虽分属心系疾病及脾胃疾病，但往往联系紧密，正所谓“胃不和则卧不安”。历代医家认为，不寐及胃痛均涉及肝脾，共同的病因为情志失调、饮食不节、脾虚气弱[2]。脾为生痰之源，百病皆由痰作祟，不寐与胃痛的主要病理产物之一为痰。痰饮致病，随气流行，外达经络，内抵脏腑，无处不到，痰浊饮邪流注经络，经络阻滞，气血运行不畅，脏腑气机失调，循经扰心，肝失疏泄，脾失健运，胃失和降，上述为不寐或胃痛的基本病机之一。毛以林教授基于经络脏腑辨证，对其基本病机进一步阐述，认为不寐及胃痛均离不开少阳。邪犯少阳，胆火内郁，阳盛阴衰，阴阳失调，故为不寐；邪犯少阳，枢机不利，胃气郁滞，失于和降，故为胃痛，二者日久均可出现虚实错杂的病理变化[2- 3]。

2 验案举隅

2.1 不寐 梁某，女，64岁，2019年3月26日初诊。主诉：入睡困难10余年。确诊失眠10余年，平素有头晕伴沉重感，每晚仅睡1小时。但诉自行服用“甲磺酸倍他司汀片5 mg， 每晚1次”及“盐酸氟桂利,10 mg， 每日1次”后则每晚能睡6小时。现见症：入睡困难，头晕伴沉重感，晨醒后不欲起，口干口苦，饮水多，喜冷饮，手稍凉，畏热，潮热微汗出，背心胀痛，时易饥，偏嗜水果，二便调，舌质淡红，苔黄腻，脉沉细。血压：127/88mmHg。既往否认高血压、冠心病、糖尿病等病史。辅助检查：焦虑自评量表19分、抑郁自评量表14分，提示重度焦虑、中度抑郁。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐(痰火扰神证)。方拟柴芩温胆汤加减：柴胡10 g，黄芩10 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，夏枯草10 g，酸枣仁20 g，川芎10 g，茯神15 g，知母6 g，炙甘草10 g。14剂，日1剂，浓煎服，分早晚温服。

2019年4月2日二诊：服药后夜寐转佳，头晕缓解，仍头昏沉，背热，纳可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。血压：120/80 mmHg。前方加百合30 g，天麻10 g。续14剂，煎服方法同前。

2019年4月18日三诊：患者诉左侧头皮麻木2天，夜寐及头晕明显转佳，头沉重感除，背热，口干口苦，偶有潮热盗汗出，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。血压：122/80 mmHg。前方加合欢皮10 g。续14剂，煎服方法同前。

2019年5月5日四诊：药中病机，诸症皆平。辅助检查：焦虑自评量表11分、抑郁自评量表9分，提示中度焦虑、轻度抑郁。以它病就诊，后随访3月无复发。

按：徐春甫《古今医统大全》谓：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者，多矣。”认为情志内伤以至痰火扰心所致不寐者甚多；清·张温亦认为“浊气痰火扰之则不眠”。可见，痰火是不寐的重要致病原因和病理产物[4]。《灵枢·经脉》云：“三焦手少阳之脉……布散落心包……是主气所生病者，汗出……”“足少阳之正……属胆，散之肝，贯心，以上夹咽……是动则病口苦，善太息，心胁痛……”[3]。可见，少阳二经在生理病理上与心相互联系，少阳枢机不利，气血津液停留瘀滞，是心系疾病发生的主要病机。

患者口干口苦，头晕头重，苔黄腻可知病位在少阳，病性为痰热。痰热郁阻少阳，胆火夹痰热循经上扰心包，心神失养，则入睡困难；或循经上达头面，则头晕头重，左侧头皮麻木；痰热郁遏少阳，三焦枢机失常，气机不利，津液失布，阴阳失和，故表现为饮水多、手凉畏热、潮热微汗出、背心胀痛；少阳属木，疏土而助脾之运化，痰湿郁阻少阳，木郁土虚，脾虚胃强，故表现为时易饥。治宜和解少阳，调达枢机，清胆化痰，养心安神。

方选柴芩温胆汤加减，方中柴胡为治少阳之要药，与黄芩同用，共收和解少阳之功；法夏、竹茹共用清热化痰；枳实行气化痰，使痰随气下，助陈皮理气化痰之力；茯苓、茯神同用健脾安神，酸枣仁益肝养阴，收敛止汗，与茯苓茯神二味共奏安神之功；川芎归肝胆心包经，性善行窜，能“上行头目，中开郁结”，有活血调气之功；知母质甘润燥，防止全方过燥伤阴，取泻火存阴之意；夏枯草清泻肝火，伍法夏可交通阴阳以助眠；炙甘草调和诸药。诸药合用共奏和解少阳，调达气机，清胆化痰，养心安神之效。二诊时患者诸症皆减，原方基础上加百合养阴清心，天麻平肝通络。三诊时患者出现左侧头皮麻木，余症皆大减，原方基础上加合欢皮，取其活血通络，解郁安神之功。四诊时药毕，诸症皆除。

2.2 胃痛 刘某，女，66岁，2019年10月8日初诊。主诉：胸骨疼痛半年，加重3天。确诊“慢性胃炎”20余年，平素服用“泮托拉唑肠溶40 mg， 每日1次”护胃。现见症：胸骨疼痛，饮水缓解，口苦口干，偶有嗳气吞酸，纳一般，寐浅，二便调，舌质红，苔黄腻，脉沉细。血压：122/79 mmHg。既往否认冠心病、高血压病史。辅助检查：胃镜提示非糜烂性胃炎(胆汁反流)。西医诊断：慢性胃炎伴胆汁反流；中医诊断：胃痛(胆火犯胃证)。方拟芩连温胆汤加减：竹茹10 g，枳实10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，黄芩10 g，黄连6 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，川石斛10 g，鬼见羽15 g，炙甘草10 g。7剂。日1剂，浓煎服，分早晚温服。

2019年10月15日二诊：服药后胸骨疼痛感除，口干口苦显减，二便调，纳一般，寐浅足心热，舌质干红，苔薄黄，脉沉。前方去黄连，加白芍30 g，玄参10 g，酸枣仁20 g，龙骨30 g(先煎)。7剂，煎服方法同前。后患者未至门诊就诊，随访3月无复发。

按：中医论疼痛不外乎不荣则痛与不通则痛，张景岳认为“胃脘痛证……所以治痛之要，但查果属实邪，皆当以理气为主”；李东垣认为“痛随利减，当通其经络，则疼痛去矣”[2]；《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉，起于鼻之交中頞……过客主人”“足阳明之胃，上通于心……”“少阳之胜，热客与胃，烦心心痛……”[3]。可见，少阳经气不利，可涉及脾胃、心之病变。

患者口干口苦，舌质红，苔黄腻，可知病位在少阳，病性为痰热。痰热郁阻少阳，少阳经气不利，胆火夹痰热循经犯胃，热郁胸膈，则胸骨疼痛，饮水缓解；或循经犯胃，胃失和降，则嗳气吞酸；或循经扰心，则寐浅。治宜和胃利胆，理气化痰。

方拟芩连温胆汤加减，方中黄芩与黄连同用，共清中上焦之热；法夏、竹茹、枳实、陈皮四药共用理气豁痰，使痰有出路；茯苓健脾宁心，取“木生于水，长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降”之意[5]；川石斛益胃滋阴；鬼见羽活血化瘀，凉血而不留瘀；炙甘草调和诸药。诸药合用共奏和胃利胆、理气化痰之效。二诊患者症状显减，故去苦寒之黄连，但寐浅，足心热，舌质由红转为干红，乃为痰热日久，火盛伤阴，上扰心神，再用养心安神之要药―酸枣仁，与白芍、玄参同用酸甘养阴，与龙骨共用重镇安神。此外，龙骨尚能制酸止痛。

3 小结

温胆汤化裁临床应用广泛，诸如高血压、冠心病、扩心病、失眠、神经官能症、急慢性胃炎、高尿酸血症、高脂血症、高血糖、精神分裂症、脑梗死后遗症恢复期、嗜睡症、甲减等可从少阳辨证的疑难杂症者，往往颇有奇效。毛以林教授常常根据患者的临床症状随症加减：若痰盛者，加瓜蒌、薤白、郁金以化痰；若痰火扰神者，加石决明、龙骨、蛇含石清火重镇以安神；若兼血瘀者合入肝着汤，佐以如丹参、三七、水蛭、蜈蚣、全蝎等活血之品。体现了中医辨证论治下“异病同治”的特点，值得学习和借鉴。