吴芳汀主任医师治疗新型冠状病毒肺炎验案

郑金鹏 林钟滨 吴芳汀

广东省汕头市中心医院，广东 汕头 515000

2019年12月爆发的“新型冠状病毒肺炎”(以下均简称为新冠肺炎)疫情，现已经成为全球性大流行病。随着我国强力、有效的防治措施的施行，及中西医并治方针的确立，目前我国新冠肺炎疫情防控工作已经取得明显的效果。此次抗疫充分显示中医可以有效提高新冠肺炎的治愈率、降低重症发生率、降低病死率等优势[1]。中医治疗以辨证论治为核心，治疗方案注重个体化，因此通过分析个案的诊治过程，有利于总结此次新冠肺炎的中医诊治经验，亦有助于中医师承经验的积累。

吴芳汀主任医师是广东省名中医，从医30余年，有丰富临床经验。在此次疫情中，由于汕头市中心医院是广东省汕头市新冠肺炎定点诊疗机构负责收治本地区的新冠肺炎患者，吴芳汀主任医师参与医院所有确诊患者的中医诊治工作，对该病有较深的认识。本文通过回顾性分析吴芳汀主任医师治愈的1例新冠肺炎病例，探讨吴芳汀主任医师对于新冠肺炎的诊治经验，为新冠肺炎的中医防治提供新的思路。

1 病案

患者韩某，男，69岁，籍贯湖北省武汉市，退休后长居汕头，其配偶春节前有武汉旅居史，确诊新冠肺炎。此次因“2019-nCoV核酸初筛阳性1天”于2019年1月26日入住汕头市中心医院感染科。入院时症状以“咳嗽、咳痰”为主，自觉发热而热不甚，精神疲，无恶寒、喘息、皮疹等，胸部CT：双肺可见散在斑片状、条索状密度增高影，边界模糊，部分为磨玻璃样改变，符合病毒性肺炎可能。平素嗜烟，有2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、陈旧性肺结核基础疾病。患者诊断明确，予以抗感染、补充白蛋白、监控血糖、维持内环境稳定等对症支持治疗。但效果欠佳，无法遏制病情，逐步进展为普通型(重型倾向)，于2月27日邀请吴芳汀主任医师参与治疗。

2020年2月27日首诊：患者咳嗽、咳痰，痰黄黏难咯，偶夹暗红色血丝痰，活动后明显气促，食欲差，乏力，精神疲，舌质红绛，舌苔黄厚腻，脉弦数带涩。中医诊断：咳嗽，属瘟毒犯肺、痰瘀阻络、脾胃虚弱证。治法：清瘟解毒、化痰祛瘀、健脾和胃。自拟“化痰败毒方”加服片仔癀治疗。处方为：天竺黄10 g,全蝎5 g,僵蚕10 g,法半夏10 g,陈皮8 g,茯苓10 g,丹参10 g,淮山药10 g,麦芽15 g,山楂15 g,佛手8 g,甘草3 g，颗粒剂冲服，每日2剂，200mL开水冲服，饭后温服；片仔癀第1天，每次四分之1粒，每天2次；第2天起，按每次二分之一粒，每天2次，连服5天。

2020年3月2日二诊：患者咳嗽、咳痰、气喘明显改善，痰时白时黄，未夹血丝痰，精神状态较好，疲乏、纳呆症状均好转，舌质淡红，苔稍黄腻，脉滑。复查C反应蛋白降至10.36mg/L。说明药证相符，已见效果，患者病情渐趋于稳定，续按上法，在上方基础上加减使用，处方为：天竺黄10 g,全蝎5 g,僵蚕8 g,陈皮6 g,茯苓10 g,丹参10 g,淮山药10 g,佛手8 g,太子参15 g,白术8 g,草蔻仁6 g,钩藤10 g,黄芩10 g,颗粒剂冲服，每日2剂，200 mL开水冲服，饭后温服；片仔癀予减轻剂量，改为每次四分之一粒，每天2次。

2020年3月3日，复查胸部CT示：双肺病灶较前有所吸收消散，右侧叶间裂及左侧胸腔积液略吸收，患者咳嗽、咳痰、气促症状消失，市疾控所2次咽拭子及肛拭子查新型冠状病毒核酸均为阴性，达到国家卫健委颁布的新冠肺炎治疗方案(第七版试行)[2]治愈标准，于3月7日治愈出院。

按语：患者因“2019-nCoV核酸初筛阳性1天”于入院，病初起时仅有咳嗽、咳痰、自觉发热而热不甚等症状，属于新冠肺炎轻型患者，其当时是为瘟毒初犯肺卫。但患者年老体弱，有2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、陈旧性肺结核基础疾病，素体亏虚，而抗感染等方式多为苦寒之法，是为治标之法，未兼顾祛表与护正，故无法遏制病情，致使病情逐步发展。

2020年2月27日首诊时，患者出现咳嗽、咳痰，痰黄黏难咯，舌质红绛，舌苔黄厚腻，脉弦数为痰热蕴肺之象，是为瘟毒犯肺而致；痰中偶夹暗红色血丝痰，是为瘟毒热盛伤及肺络；活动后明显气促，食欲差，乏力，精神疲，脉略涩，是为一派脾胃虚弱之证，此一是因瘟毒久滞不去，困伤中焦所致，另由于过用、早用抗生素之类苦寒之物，致使脾阳受损，升清无力。四诊合参，为瘟毒犯肺、痰瘀阻络、脾胃虚弱之证，故立清瘟解毒、化痰祛瘀、健脾和胃之治法。自拟“化痰败毒方”中天竺黄性甘寒，清热化痰、凉心定惊，《日华子本草》曰其有“治中风痰壅,卒失音不语,小儿客忤及痫痰”之效[3]。全蝎性辛，攻毒散结，息风止痉，《本草纲目》曰：“故治厥阴诸病，诸风掉眩搐掣,疟疾寒热,耳聋无闻,皆属厥阴风木”[4]；僵蚕性辛咸，化痰散结、息风止痉，《本草求真》曰：“治中风失音，头风齿痛、喉痹咽肿，是皆风寒内入，结而为痰”[5]；二者皆为虫药，吴鞠通曰：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，无微不入，无坚不破”[6]，可知该类药搜风破结性之强，可化瘟毒久瘀凝结之痰。法半夏性辛温，燥湿化痰、消痞散结，其法半夏炮制，是取重化痰之效，《温热经纬》曰：“半夏之辛开，以通络拒秽结之气”[7]；陈皮性辛温，燥湿化痰、理气健脾，《普济方》曰：“凡人患嗽而有痰者，当以辛甘药理肺，唯陈皮最佳”[8]；二者合用，重在辛温化痰，暗合二陈汤之义，《医宗金鉴》曰：“二陈为治痰之妙剂,其于上下、左右无所不宜”[9]。丹参性苦寒，活血通经，凉血祛瘀，《本经逢原》曰：“《本经》治心腹邪气,肠鸣幽幽如走水等疾，皆瘀血内滞而化为水之候”[10]，指出痰瘀日久不化可瘀滞血脉循行，故丹参一可化瘀滞之瘀血，使气血通达；二可活血以化瘀滞之邪实，更有助化痰；三可籍丹参之凉性，和其蝎、蚕辛燥之性，一物取三效，是可谓用药之点睛之处。茯苓性甘淡，利水渗湿，健脾补中，《世补斋医书》曰:“茯苓一味，为治痰主药”[11]；山药性甘平，补肺脾肾三脏，《本草分经》曰：“清虚热，化痰涎，固肠胃，涩精气”[12]；二者以健脾以止痰，化湿以消痰，寓消于补，助祛痰而不伤正。麦芽性甘平，健脾开胃、行气消食，《本草求真》曰：“其生发之气，能助胃气上行以资健运”[13]；山楂性甘温酸，行气散瘀、消食健脾，《景岳全书》曰：“善消宿食痰饮吞酸，去瘀血疼痛，行结滞”[14]；佛手性辛苦温，疏肝理气、和胃止痛，《随息居饮食谱》曰：“醒胃豁痰，辟恶，解醒，消食止痛”[15]；三者一可消食以助脾胃健运，二可消积以化瘟毒日久之痰瘀。甘草作为使药，调和诸药。全方十二味药共奏燥湿化痰、消积化瘀之效，使痰瘀去而瘟毒可自消。但患者受瘟毒侵袭日久，郁久化热，片仔癀有加强清热解毒之效。片仔癀是源于福建漳州，由牛黄、麝香、三七、蛇胆等药味经加工制成的锭剂，《中华人民共和国药典》认为其具有清热解毒、凉血化瘀、消肿止痛功效，现代被广泛用于治疗热毒血瘀所致急慢性病毒性肝炎、痈疽疔疮、跌打损伤及各种炎症[16]。方中牛黄性甘凉，清热解毒、化痰开窍，《神农本草经疏》认为其“故能解百毒而消痰热,散心火而疗惊痫,为世神物,诸药莫及也”[17]；蛇胆性苦寒，清热化痰、清热解毒，《四川中药志》“治痰迷心窍,风热发狂，眼雾不明，痔疮红肿,及皮肤热毒等症”[18]；二者共奏清热解毒化痰之效，以助清瘟解毒。麝香性辛温，活血通经、开窍醒神，《食疗本草》曰：“辟诸毒热，煞蛇毒，除惊怪恍惚”[19]；三七性甘苦温，散瘀止血、消肿止痛，《本草纲目》曰：“大抵此药气温，味甘微苦，乃阳明、厥阴血分之药，故能治一切血病”[20]；二者为活血之品，一引牛黄、蛇胆入血分，专清血分郁热，二以活血清热毒而致瘀血，使热从瘀去。此可知片仔癀是血分之热证良药，凡症见血热者皆可用之。吴芳汀主任自拟的“化痰败毒方”重在化痰瘀，以化痰清瘟毒之病理产物；片仔癀重在清血热，以清热抑瘟毒之病毒复制；二方合用共奏清瘟解毒、化痰祛瘀、健脾和胃之功。

二诊患者症状明显好转，C反应蛋白降至10.36 mg/L，说明药证相符，但是清瘟解毒药性苦寒，不宜多用久用，故在见效后应重固护脾胃，培补正气，故二诊中减轻片仔癀用量，并增太子参益脾气、养胃阴，加白术健脾燥湿、草寇仁燥湿行气，佐用钩藤清肝肺热、黄芩清热燥湿，既加强健脾养胃之力，又不失清瘟解毒、化痰止咳之功。

三诊患者复查胸部CT示双肺病灶较前有所吸收消散，后咽拭子及肛拭子查新型冠状病毒核酸均为阴性，达到治愈标准治愈出院。

2 治疗经验特色分析

2.1 辨证论治，治疗不唯病毒是论 中医诊治精髓在于辨证论治，不唯病而施治。此次新冠肺炎虽然是由于2019-nCoV而起，但是由于新冠肺进展迅速，转危、病重率高，故应该注重个体化的治疗。西医是标准化的诊疗方案，抗病毒、抗感染是其治疗的核心，未能更好地兼顾患者整体的情况。吴芳汀主任运用自拟的“化痰败毒方”重在化痰，以化痰清新冠肺炎的病理产物，断病毒增殖之土壤，予片仔癀以清热抑瘟毒之病毒复制，随着病情的好转逐步减轻片仔癀的用量，可知吴芳汀主任治疗不唯病毒是论。另外吴芳汀主任根据患者的症状变化，灵活处方，在首诊治疗方案上予以加减，使治疗能兼顾患者的各个阶段，又能延续治疗的效果，达到个性化的精准治疗，是辨证论治的直接表现形式。

2.2 整体论治，治病求诸天地人 新冠肺炎具有中医疠气的致病特点，是2019-nCoV从口鼻而入，由表入里，邪郁肺气，中焦受困，累及脾胃、大肠，甚则全身，传变迅速，严重者可危及生命，故治疗新冠肺炎需结合气候、环境、病患等多方面整体探讨其致病机制。气候方面，部分学者基于中医证候地域性因素分析，新冠肺炎在不同地域的症、证特点共性特征都是以“湿”为病机核心[21]。针对新冠肺炎爆发时期武汉气候研究发现，2020年1月武汉地区的气温与湿度均高于历史同期，每日平均气温与COVID-19发病呈正相关[22]。综上，此次疫情外有“湿”盛的气候表现。潮汕地域，地处岭南沿海地带，气候炎热潮湿，容易形成湿热之邪，导致湿热病[23]。从生活饮食习性看，潮汕人民恣食瓜果、生淹、凉拌及鱼虾蟹蚝等生冷、寒湿之品，易伤脾胃阳气，使津液运化不利而成湿。故此次疫情，瘟毒侵袭当地人民，即与湿热互结，毒为湿遏，热为湿困，不得发越，毒、热煎熬，炼液为痰，久则痰热互结。故因此决定了当地新冠肺炎在中医辨治立方调剂除共同的清瘟解毒外，尚需根据辨证结合去湿、化痰、祛瘀、健脾养胃等治法，方能取得良效。

2.3 旧药新用，扩充中药制剂新适应症 片仔癀是源于明朝时期福建漳州的民间中药制剂，在现代的临床治疗中，被广泛运用于各种证属血热类的疾病治疗中，其具有的抗病毒、抗炎的作用已被得到进一步的验证[24]。在此次疾病的诊治中，配合自拟的“化痰败毒方”，可显著缓解病情，对C反应蛋白等炎症指标改善具有积极作用。因此在辨证准确基础上，片仔癀亦可以广泛用于新冠肺炎的各个治疗阶段，此亦是片仔癀新用的一个体现。在此次疫情中，诸如藿香正气胶囊、金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、疏风解毒胶囊等中成药广泛用于新冠肺炎的诊治中，说明此次疫情中医得到广泛地运用，对于疫病的治疗是有效的[25]。中药制剂由于运用历史悠久，疗效显著，只要辨证正确，就可以用于新发疾病治疗中，在符合功效的基础上扩展中药制剂新的治疗适应症。

3 小结

新冠肺炎传染性强，全国乃至全球感染人数日益增多，如何在严格防控的同时，更有效地治疗，使疫情尽快得到控制，具有重大的意义。目前尚无特效药物，而中医的加入发挥了重要的作用。从案例中可以看出，辨证用“化痰败毒方”合片仔癀，能提高临床疗效，缩短病程。基于目前的疫情形势，笔者暂无机会接触其他地区的患者，但由本案可以引申出，岭南地区，甚至国外同处于热带、亚热带相似气候地区的湿热体质感染者，受瘟邪侵袭入里，辨证使用“化痰败毒方”合片仔癀加减，是有效的治疗方案，希望能给疫情的防治起到一定的作用。