胡剑云 刘启鸿 柯 晓
福建中医药大学附属第二人民医院,福建 福州 350003
《湿热论》是清代著名医家薛雪所著,全文仅六千余字,共三十五条,条文简明扼要地论述了湿热证的病因、病机、理法方药等,并在叶天士卫气营血辨证基础上又创新性地提出了湿热之邪,治从三焦的辨证思想。薛氏谓:“湿热之邪,不自表而入……而未尝无三焦可辨,犹之河间治消渴,以三焦分是也。……热得湿而热愈炽,湿得热而湿愈横。湿热两分,其病轻而缓;湿热两合,其病重而速。湿多热少,则蒙上流下,当三焦分治;湿热俱多,则下闭上壅,而三焦俱困矣。”由此可见薛雪认为三焦辨证、辨湿热孰轻孰重是湿热病证之机要。
福建地区地处东南沿海,属亚热带湿润季风气候,天人相应,易滋生湿热邪气而中人,三焦辨证作为临床辨治湿热病重要辨证法之一,若在临床中掌握其规律,则当效如桴鼓,为此,有必要对其展开探析。湿热病全程可分为三个阶段,初起邪由口鼻而入,可有阳明、太阴表证,感邪重者可见湿伏中焦,中期邪可因体质偏胜寒化亦或热化,或因感邪湿热之偏胜出现不同的邪陷三焦证候。邪传上焦,可见心肺之证;滞留中焦,可见脾胃之证;下传下焦,可见肝肾之证。后期正气已耗,以中下焦证多见。
《湿热论》[1]第九条:“湿热症……脘中微闷,知饥不食,湿邪蒙扰上焦。宜藿香叶、薄荷叶……佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。”此条文阐述湿热已解后余邪留滞上、中二焦导致胃气不舒,脾气不运,而见“脘闷”“知饥不食”症候。从薛氏用药尽是轻清芳香之品以宣肺胃之气,可见本证应是湿重于热亦或是以湿邪蒙扰上焦为主,湿性重浊黏滞易困清阳,清阳不升,浊阴上干,《内经》云:“其高者,因而越之”,故以五叶芦根汤轻灵之品芳香化湿,醒脾开胃,大气一转,其气乃散,气行则湿化,从而恢复自身气机升降之常,透邪外出。
《湿热论》第三十一条:“湿热症,初起,壮热,口渴,脘闷,懊恼……时谵语,浊邪蒙扰上焦。宜涌泄用枳壳……淡豆豉、生山栀。无汗者加干葛。”此条文阐述湿热症初起,湿热蒙扰上焦,所致“壮热”“口渴”“懊恼”“脘闷”“眼闭谵语”等证候。不同于第九条用药轻清,结合症候热象明显又有神志之改变可知本条应是湿热证中热重于湿,薛氏用栀子豉汤涌泄祛邪,旨合《伤寒论》“虚烦不得眠”“反复颠倒,心中懊恼”之治法清宣上焦郁热,同时又加枳壳、桔梗以宣上肺气,气行则湿化,由此可见薛氏临证思辨之细、用药之专;上两条条文结合来看,同是湿热蒙扰上焦,又有病之初起或病后、湿热偏颇之区别,也告诫临证当细慎之,不可忽也。
《湿热论》第十条:“湿热症,初起发热,汗出、胸痞、口渴、舌白,湿伏中焦。宜藿香、蔻仁、杏仁……干菖蒲、六一散、佩兰等味”。第十二条:“湿热症,舌遍体白,口渴,湿滞阳明。宜用辛开,如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味”。上述例举两条条文均是典型湿热蕴伏中焦,湿重于热之证治,可见“发热汗出”“口渴”“胸痞”“舌白”等症候。湿为阴邪,其性重浊粘滞最易阻碍气机,本病病在中焦之气分,薛氏以杏仁、桔梗、枳壳辛微苦,辛以开宣肺气,藿香、蔻仁、佩兰、菖蒲、郁金芳香醒脾、行气化湿,苍术、厚朴、草果、半夏燥湿健脾,再用六一散淡渗利湿使湿热之邪从小便而去,体现了上述提及的薛氏治疗中焦湿热“湿多热少,则蒙上流下,当三焦分治”的思想,也与《内经》“其高者,因而越之,其下者,引而竭之,中满者,写之于内”之旨相契合,展示了“宣湿、化湿、燥湿、利湿”等治湿四法[2]。脾胃乃仓廪之官,胃主受纳,脾主运化,若湿热内伏中焦,脾胃失健可导致食积证,薛氏认为可加用瓜蒌、山楂肉、莱菔子等健脾行气消食之品助脾运化。
若中焦热重于湿,如《湿热论》第十七条:“湿热症,呕恶不止,昼夜不瘥,欲死者,肺胃不和……宜用川连三四分、苏叶三五分,两味煎汤,呷下即止。”本条病机在于胃热上逆于肺,肺胃之气升降悖逆,治宜通降肺胃之气,以黄连降湿热,苏叶通肺胃,药剂虽轻,却能去实。又如第六条提及“湿热症……若大便数日不通者,热邪闭结胃肠,宜仿承气微溏之例”,此乃热结胃肠之实证,非下不能去其结,非清不能除其热,又因湿热胶着缠绵恐峻下余邪留滞,法当缓下微溏,以承气类缓缓图之。
若中焦湿热并盛,薛氏喜重用祛湿药温开而少佐清热药,如《湿热论》第十四条提及:“湿热证,初起即胸闷,不知人,瞀乱,大叫痛,湿热阻闭中上二焦。”薛氏用草果、槟榔、鲜菖蒲、六一散、芫荽、皂角末、地浆水等燥湿、利湿,而清热药鲜少,只因本病乃湿热初起,邪虽盛但正气未伤,散邪为急,治以辛通,湿去则热无以依附,且薛氏认为湿热初起大量清热药尚有寒凉凝滞气机之弊,故少用之。如需少佐清热之品,可参《湿热论》第十三条所提及“湿热证,舌根白,舌尖红,湿渐化热,余湿犹滞。宜用辛泄,佐以清热”。薛氏在蔻仁、半夏、干菖蒲、豆卷、六一散三焦分利湿邪基础上增连翘、绿豆壳清热之功,使得湿热两解,而未用黄芩、黄连等苦寒燥湿之品。
《湿热论》第十一条:“湿热症……自利溺赤,口渴,湿留下焦。宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。”此条文阐述湿热症迁延数日后,湿热下流,滞留膀胱气化失常而见小便黄,大肠传导失司而见泄泻,湿滞太阴水液输布失常而见口渴等症候,薛氏谓“阴道虚故自利,化源滞则溺赤,脾不转津则口渴”。治疗法当分利湿邪,以猪苓汤去阿胶加萆薢、通草以清热利水,使湿从小便而去,所谓“治湿不利小便,非其治也”,然薛氏不止于此,自注中他提及湿留下焦不可独用分利之品,因症状上常常兼有口渴、胸痞,须佐入桔梗、豆卷以开泻中上,正所谓“源清则流自洁矣”,其与《伤寒论》“上焦得通,津液得下”相契,亦为后世医家所指“提壶揭盖”之意。
邪传下焦,湿邪偏胜,伤及阳气,甚者出现“身冷脉细,汗泄胸痞,口渴、舌白”等湿中少阴之证,治以人参、白术、附子益气温中,茯苓、益智仁健脾益肾除湿,中下二焦同治以扶阳逐湿;若邪传下焦,热邪偏胜,诚如第二十三条所言:“湿热症……腹时痛,时圊血,肛门热痛,血液内燥,热邪传入厥阴之阴。宜仿白头翁法。”此条病机在于肝经湿热下迫大肠而见腹痛便血,肛门灼痛,薛氏认为阳明下利法当仲景小承气之法,然厥阴下利与阳明下利主要鉴别在于圊血与否。本条文治疗上循仲景治热利法用白头翁汤清热燥湿,凉肝止利,由此可见薛雪临证思辨之慎。
祝某,女,47岁,2019年3月25日初诊于福建省第二人民医院脾胃科门诊。主诉:反复便溏半年余。辰下见:大便2~3日一行,便前腹痛,大便不成形,质黏,肛门灼热,排便不尽感;胃脘闷胀痛,晨起口干口苦,喜温饮,知饥,纳可,寐安,晨起小便黄。时有头晕、乏力,肠鸣。月经尚可(LMP:2019年3月10日)、白带正常。查体:身高160 cm,体重63 kg,舌淡红,齿痕,苔黄腻,根部有裂纹,脉细少弦。辅助检查:2018年12月7日胃镜示:①萎缩性胃炎Ⅰ(轻度C1)伴糜烂;②降部粘膜下隆起:囊肿?肠镜:结肠炎性改变(降乙交界)。西医诊断:结肠炎;中医诊断:泄泻(肝郁脾虚,湿热瘀阻证)。治则:理脾疏肝、清化祛瘀。方予清化肠饮加味。药用:茵陈12 g,白扁豆12 g,黄连3 g,仙鹤草10 g,地榆炭6 g,炒白芍10 g,扁蓄草10 g,炙甘草3 g,砂仁4.5 g,枳壳10 g,防风4.5 g,莪术10 g。7剂,日1剂,水煎服,早晚分服。嘱其慎起居,调情志。2019年4月2日复诊:大便成形,口涩,纳可,易乏,小便黄,夜尿1~2次/日,双膝酸,舌淡红齿印苔根黄腻。治以理脾清化、调气。上方去仙鹤草、地榆炭、炒白芍、扁蓄草、防风,加黄精15 g,赤芍10 g,郁金10 g以固健脾益肾、调气舒络之功。随访服药后上述症状明显改善。
按:患者中年女性,以反复便溏半年余为主诉,归属中医学“泄泻”范畴。《素问·脏气法时论篇》曰:“脾病者……虚则腹满肠鸣,飱泄食不化。”泄泻病变脏腑与脾胃密切相关,本病脾主运化水湿,脾病脾虚,健运失职,清气不生,清浊不分,自可成泻,结合病程可见有脾虚之本,素喜温饮恐有伤阳之虑,知饥纳可示脾胃虽伤,但腐熟、运化水谷功能尚存;患者胃脘闷胀痛、口干苦、便前腹痛,结合脉象有肝木克土之虞;大便质黏,肛门灼热、便不尽感考虑湿热下注。久病入络,初痛在气,久痛在血,结合患者辅助检查,可见病及血分。综上,本案患者证属肝郁脾虚、湿热瘀阻之证,法当理脾疏肝、清热化湿、活血化瘀。
方拟清化肠饮加减,方中茵陈、黄连清热祛湿为君,臣以仙鹤草、地榆炭助君药加强清热敛湿之功,萹蓄草利尿通淋使邪从小便而走,炒白芍去性存用,去其寒而存其养阴和络之功,合甘草酸甘化阴固护阴液;白扁豆、砂仁和中祛湿,枳壳理气宽中,行气消胀,防风辛能散肝,香能舒脾燥湿以止泻,莪术行气解郁,破瘀止痛,甘草调和诸药为佐使。二诊大便成形,去仙鹤草、地榆炭、炒白芍、扁蓄草、防风,加黄精15 g,赤芍10 g,郁金10 g以健脾益肾、调气舒络,巩固疗效。临床辨治湿热病常常三焦同治,注重三焦气机升降调和,本案湿热上扰以茵陈芳香化湿,中阻以黄连苦寒燥湿,枳壳行气化湿,扁豆健脾化湿,下注以萹蓄利尿通淋使邪从小便而走,使邪由下泄,精从上升,用药之巧,犹如战场上排兵点将,丝丝相扣。
湿热之邪可留滞于三焦,三焦发病可独立同时也可相兼起病,薛雪在《湿热论》中始终贯穿着“分利湿热”这一治法思想,在上宜宣开,即芳香化湿,在中宜清化,即清热化湿,在下宜通利,即淡渗利湿兼以通下,可上中二焦同治,可中下二焦同治,还可上中下三焦并治。通过《湿热论》学习,结合跟师临床实践,告诫后学者临证中法当谨守病机,各司其属,随证化裁,在临证中辨治湿热病掌握多元辨证思想,对提高临床疗效大有裨益。