党毓起主任医师从“阴火”论治2型糖尿病临证经验

李娟娟 宋 丽 党毓起△

1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004；2.宁夏银川市中医医院，宁夏 银川 750001

2型糖尿病属于“消渴病”范畴，中医学对消渴病的认识历史悠久，我国最早的医学著作《黄帝内经》中就有多处描述，在《素问·奇病论》曰：“有病口甘者，病名为何，何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏於胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故气上溢，转为消渴。”既过食肥甘厚味，谷气溢于口，则为脾瘅，继而肥腻生内热，热气溢于上焦则口渴喜饮，转为消渴[1]。李东垣[2]继承张仲景脾胃思想，并发展了脾胃理论，创“阴火”学说，在《脾胃论》中有云:“脾为劳倦所伤，劳则气耗，而心火炽动，血脉沸腾，则血病，而阳气不治，阴火乃独炎上，而走于空窍，以至燎于周身……”。由此可见“阴火”的理论发展历史悠久，其与不合理的饮食结构、过激的情绪、心理压力等因素密不可分，下面将从“阴火”论治2型糖尿病的病因病机及辨证论治。

1 病因病机

1.1 脾阴虚

1.1.1 素体阴虚，脾胃虚弱 《灵枢·本藏》记载“脾脆则善病消瘅易伤”[3]，脾脆意为脾脏虚弱，先天禀赋不足是疾病发生的内在条件[4]。王叔和《脉经》云:“脾脉实兼浮, 消中脾胃虚, 口干欲饮水, 多食亦肌虚。”提到脾胃虚弱，则口干喜饮，且多食而消瘦，阐述了脾虚是消渴发生的内在原因[5]。另李东垣在《脾胃论·长夏湿热胃困尤甚用清暑益气汤论》中曰[6]：“脾胃既虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏，荣气伏于地中，阴火炽盛。”可见脾胃亏虚也会产生“阴火”。

1.1.2 后天饮食劳倦，损伤脾胃，火热内生 大多数医家认为饮食不节、劳倦过度、七情内伤是阴火产生的始动因素，而脾胃亏虚，元气不足是阴火产生的根源[7]。李东垣《脾胃论》曰:“又有善食而瘦者,胃伏火邪于气分,则能食,脾虚则肌肉削,即食亦也。”后天饮食不节，损伤脾胃，火邪伏于胃，则削骨善饥，此为2型糖尿病的一个重要表现。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中曰：“饮食劳役所伤，自汗小便数，阴火乘土位[6]。”即饮食劳倦内伤脾胃，出现自汗、小便频数，而致体内津液不足，同时因脾胃受损，运化失常，津血化生无源，导致津血亏虚，则“阴火”内生。《脾胃论》中提出脾胃之气为人体元气之根本，现代快节奏的生活方式，人们欠规律、欠合理的饮食，长时间不合理的作息，脾胃运化负担加重，日久损及脾胃，故而伤及元气，滋生“阴火”。

1.1.3 嗜食肥甘厚味，滋生痰湿，蕴久化热 据报道[8]：经调查糖尿病患者在发病前的饮食习惯都有食量多、嗜甜食、喜油荤、少蔬菜的共性。喜食肥甘厚味，内生痰湿，痰阻化热，热盛伤阴，故而耗损阴津；嗜食肥甘厚味，致脾失健运，中焦气机不畅，则清阳不升，浊阴不降，水谷精微不得有效布散，蕴久滋生火热，伤及阴液，阴津不足又能化生燥热，燥热又复伤阴；如此循环往复而发生消渴病。

1.1.4 思虑过度，脾胃受损 《医述卷七》云:“思则气结，结于心而伤于脾也。”脾在志为思，思虑过度，脾运化失常，中焦气机郁结，郁久生热，化燥伤阴，脾阴虚的逐步加重而导致阴阳平衡的失调致使脾气功能损伤是血糖代谢紊乱的主要病理基础[9]。临床研究[10]发现许多2型糖尿病患者患病前多有长期的精神刺激史，如抑郁、烦闷等，发病后又由于精神压力大，情绪不稳定，易烦躁忧虑，从而致病情加重，形成恶性循环，因此心理因素对糖尿病的形成、预后有着十分重要的作用。现代医学[11]认为一些心理情感的应激反应，如恼怒、悲伤等会引起某些能导致高血糖的激素大量分泌，当人体长期处于情志情感应激状态时，胰岛会长时间过量分泌胰岛素以对抗众多的拮抗激素，长时间的胰岛负担过重，容易出现胰岛功能失代偿或继发性的胰岛素抵抗，而致血糖升高，从而加重或诱发的发生。

1.2 肾阴虚

1.2.1 先天禀赋不足，肾阴亏虚 肾乃先天之本，主藏精, 总领全身之阴阳，被称为“水火之宅”。《灵枢·无变》曰：“人之善病消瘅者，何以候之……五脏皆柔弱者，善病消瘅。”早在战国时期，先天不足就已引起医家的重视，甚至认为其是发生消渴的基本原因[12]。现代医学研究[13]认为，遗传因素是肥胖型2型糖尿病患者发生、发展的主因，且相关研究解释了诸多与之相关的易感基因。有报道显示[14]，因母体因素导致营养不良、发育迟缓及低体重儿在成年后患肥胖型2型糖尿病的风险大大增加。由此可见，先天禀赋不足，是消渴病发生的一个重要因素。

1.2.2 肾之阴阳失衡，“阴火”自生 《外台秘要·消渴门》曰：“消渴者，原其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜。”脏腑之间阴阳关系失调，机体“阴平阳秘”失衡，“阴火”内生。清.陈士铎《石室秘录》中亦称:“消渴之证虽分上中下而以肾虚致渴则无不同也。故治消渴之法以治肾虚为主。”

1.2.3 年事增高，肾阴亏虚，“阴火”内生 《素问·阴阳应象大论》有云:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。”糖尿病发病率逐年上升，尤以中老年居多，随着年龄的增大，阴气渐衰，肾阴也随之亏虚，不能敛阳，相火妄动，“阴火”内生。

2 辨证论治

2.1 甘温除热，健脾升清 李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》中指出[6]：“脾胃虚则火邪乘之而生大热”。脾胃气虚，湿邪困脾，清阳不升，引动“阴火”，故治宜甘温之法，补脾益气，使“阴火”得除；同时脾喜燥恶湿，应燥湿健脾。因虚而致热，宜补益为主，慎用苦寒之药，以防更伤脾胃。《脾胃论·脾胃虚实传变论》中曰[6]：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”。饮食劳倦内伤，脾不升清，胃不降浊，而生内热，治以健脾升清，脾得健运，则腐熟五谷，化生气血，上传轻清之液，荣养清窍及四肢百骸，下排糟粕，则三焦运化如常，内热自除，“阴火”化生无源。

2.2 补肾益气，滋阴清热 肾乃先天之本，寓真阴真阳，肾之阴液，为一身阴液之根本，“五脏之阴非此不能滋”，故肾阴虚为阴津亏损之本源。肾与膀胱相表里，肾气充实，膀胱才能气化有力，维持水液的正常代谢。肾阴虚，而内生“阴火”，通过补益肾阴，以滋全身之阴液。肾阴衰弱，阴虚火旺, 肾水不能制约心火，心移火于肺，燔灼肺阴，口渴喜饮，饮多却渴不止。故治以滋补肾阴、清热生津法为主，从而消除“阴火”，口干喜饮自解。

3 案例分析

患者欧某某，女，73岁，2020年10月12日来诊。主因“口干多饮时作1年余，加重2周”。患者平素嗜食辛辣、肥甘厚味，诉一年前诱因不明出现口干多饮、时感乏力，伴有尿频、夜尿4～5次，双眼干涩、视物模糊，每遇劳累及饮食不节后症状加重，休息后缓解，患者未予重视。2周前感症状加重，伴有多食易饥，时感头昏，双下肢冰凉，心烦失眠。舌质暗红，苔薄少，舌下脉络迂曲，脉沉弦。测血压：144/85 mmH g，查空腹血糖10.28 mmol/L，糖化血红蛋白9.2%，行糖耐量及胰岛素释放试验明确西医诊断“2型糖尿病”，辨病中医诊断为“消渴病”，辨证为“脾肾阴虚、阴虚火旺”。中药治以健脾益肾，滋阴降火为主，给予参芪麦味地黄汤加减治疗。药用：党参20 g，白术12 g，茯苓15 g，牡丹皮9 g，枳实12 g，厚朴12 g，柴胡12 g，白芍20 g，泽泻10 g，黄芪15 g，麦冬12 g，五味子6 g，黄连10 g,玄参12 g，丹参15 g，砂仁6 g，茯神10 g，远志10 g，甘草6 g。方中党参性平味甘，补中益气，白术补气健脾，共为为君药；泽泻利湿泄浊，牡丹皮清泻相火，茯苓，淡渗水湿以泄肾浊、健运脾气，补养脾脏,此三药合用为臣药，共降“阴火”；佐以柴胡疏肝益气，枳实燥湿行气调畅气机，麦冬养阴润肺、生津止渴、润肺清心，五味子益气生津，补肾宁心；黄连，既清心胃之火，又燥湿除烦；玄参养阴生津，丹参祛瘀生新，养血安神，加用砂仁、茯神、远志以安神；使以甘草调和诸药。纵观全方脾肾之阴同补外，又降“阴火”、益气生津、调节气机。此为嘱患者保持心情舒畅，合理饮食，适度运动。

2020年10月20日，患者指尖空腹血糖由12.5 mmol/L降至7.2 mmol/L，上述症状明显减轻，夜尿2次，双下肢冰凉缓解，效不更方。

2020年10月28日，患者指尖空腹血糖5.4 mmol/L，上述症状缓解。精神可，食纳可，睡眠一般，大小便正常。嘱患者继续随诊，监测血糖，合理饮食，适量运动。

按语：患者老年女性，饮食不节，嗜食肥甘厚味，故而损伤脾胃，口干多饮。患者久病，久病入络，久病及瘀，络脉瘀阻，四肢腠理失于濡养，故麻木冰凉；气血不能上承荣于清窍，故头晕时作；肝藏血，开窍于目，“阴火”灼伤津液，津血同源，则肝血不充，双目干涩，视物模糊。导师认为脾肾阴虚，饮食不节，是“阴火”产生的重要原因，也是消渴病发病的根本原因,治以健脾补肾，滋阴清热，标本兼顾，调节阴阳为主，同时畅情志，节饮食。

4 小结

导师党毓起主任医师从医30余年，一直从事内分泌代谢性疾病诊疗及研究工作，在临床诊疗过程中，将辨病、辨证、辨理化指标、辨药理性质等结合起来，探讨2型糖尿病的病因病机，从而辨证论治、整体施治。此外，导师党毓起主任医师强调在2型糖尿病的诊疗进程中，要将中医的经典理论与现代的医疗检测技术相结合，在糖尿病的防治过程中充分发挥中医特色优势，使得患者的血糖能够有效达标，着实提高患者生活质量，是中医诊疗糖尿病的特色优势，这也是需长期探索和研究的方向。